Una luxación es la separación completa de los 2 huesos que conforman una articulación. La subluxación es la separación parcial. A menudo, una articulación luxaada permanece de este modo hasta que es reducida (realineada) por un médico, pero a veces se reduce espontáneamente.
Además de luxaciones, las lesiones musculoesqueléticas incluyen las siguientes:
Estas lesiones musculoesqueléticas son comunes y varían en gran medida en el mecanismo, la gravedad y el tratamiento. Los miembros, la columna y la pelvis pueden estar afectados.
Las lesiones musculoesqueléticas pueden ocurrir en forma aislada o como parte de un traumatismo multisistémico (véase Abordaje del paciente traumatizado). La mayoría de las lesiones musculoesqueléticas son consecuencia de un traumatismo romo; pero los traumatismos penetrantes pueden también dañar estructuras musculoesqueléticas.
El traumatismo espinal puede causar luxaciones o subluxación; también puede ocurrir subluxación espinal no traumática. La luxación mandibular puede ocurrir en forma espontánea.
Las luxaciones pueden ser abiertas (en comunicación con la vía ambiental a una herida en la piel) o cerradas.
El pronóstico y el tratamiento varían mucho dependiendo de la ubicación y gravedad de la luxación.
Complicaciones
Las complicaciones graves de las luxaciones son inusuales pero pueden amenazar la vida o la viabilidad de un miembro o producir una disfunción permanente de éste. El riesgo de complicaciones es elevado con luxaciones abiertas (que predisponen a la infección) y con luxaciones que interrumpen los vasos sanguíneos, la perfusión tisular, y/o nervios. Las luxaciones, particularmente si no se reducen rápidamente, tienden a tener un mayor riesgo de lesiones vasculares y nerviosas respecto de las fracturas. Las luxaciones cerradas que no involucran los vasos sanguíneos o los nervios, en particular aquellas que se reducen rápidamente, tienen menos probabilidades de causar complicaciones graves.
Las complicaciones agudas (asociadas a lesiones) para las luxaciones incluyen las siguientes:
Fracturas: pueden acompañar a una luxación (p. ej., luxación del hombro y fractura de la tuberosidad mayor).
Sangrado: el sangrado acompaña todas las lesiones de tejidos blandos significativas.
Lesiones vasculares: algunas luxaciones cerradas, particularmente luxaciones de rodilla o de cadera, interrumpen el suministro vascular suficiente como para causar isquemia de la porción distal de la extremidad; esta alteración vascular puede permanecer clínicamente oculta durante horas después de la lesión.
Lesiones nerviosas: los nervios pueden lesionarse cuando se estiran por la luxación de una articulación. Dependiendo de la causa de la luxación, los nervios pueden estar dañados con hematomas, aplastados o desgarrados. Cuando los nervios están dañados (llamado neurapraxia), la conducción nerviosa se bloquea, pero el nervio no se desgarra. La neurapraxia causa déficits motores temporales y/o sensoriales; la función neurológica retorna completamente en aproximadamente 6 a 8 semanas. Cuando se aplastan los nervios (llamado axonotmesis), se lesiona el axón, pero no la vaina de mielina. Esta lesión es más grave que la neurapraxia. Dependiendo de la magnitud de los daños, el nervio puede regenerarse durante semanas o años. Por lo general, los nervios se desgarran (llamado neurotmesis) solo en las luxaciones abiertas. Los nervios desgarrados no se regeneran reespontáneamente y pueden tener que ser reparados quirúrgicamente.
Infección: cualquier lesión puede infectarse, pero el riesgo es más alto con las que están abiertas o las tratadas quirúrgicamente. La infección aguda puede causar osteomielitis, que es una infección ósea que puede ser difícil de curar.
Las complicaciones a largo plazo de las luxaciones incluyen las siguientes:
Inestabilidad: diversas luxaciones pueden producir inestabilidad articular. La inestabilidad puede ser incapacitante y aumenta el riesgo de artrosis.
Rigidez y alteración de la amplitud de movimiento: la rigidez es más probable si una articulación necesita inmovilización prolongada. La rodilla, el codo y el hombro son particularmente propensos a la rigidez postraumática, especialmente en los ancianos.
Osteonecrosis: la osteonecrosis ocurre principalmente cuando el suministro vascular está dañado. Las luxaciones de una cadera nativa (no protésica) son propensas a la osteonecrosis. La incidencia de osteonecrosis después de una luxación de cadera se relaciona con la gravedad de la lesión inicial y es mayor si la luxación no se reduce rápidamente.
Artrosis: las luxaciones que alteran las superficies que soportan el peso de las articulaciones o que resultan en la mala alineación articular y la inestabilidad predisponen a la degeneración del cartílago articular y la artrosis.
Evaluación de las luxaciones
Evaluación de las lesiones graves
Anamnesis y examen físico
Radiografías
A veces, RM o TC
En ocasiones, una luxación es clínicamente obvia, pero en otros casos (p. ej., una deformidad del hombro en un adolescente), las luxaciones deben distinguirse de las fracturas y otras lesiones.
En el departamento de urgencias, si el mecanismo de la lesión sugiere una lesión potencialmente grave o lesiones múltiples (como en un accidente automovilístico a alta velocidad o caídas de altura), los pacientes son evaluados primero de la cabeza a los pies en busca de lesiones graves en todos los aparatos y sistemas de órganos y de ser necesario son reanimados (véase Abordaje del paciente traumatizado). Los pacientes, en especial si se sospecha una luxación de cadera, deben ser evaluados en busca de shock hemorrágico por una pérdida oculta de sangre. Si un miembro se lesiona, se evalúa de inmediato en busca de heridas abiertas y síntomas o signos de lesión neurovascular (entumecimiento, parálisis, mala perfusión) y síndrome compartimental (p. ej., dolor desproporcionado en relación con las lesiones, palidez, parestesias, frialdad, ausencia de pulso).
Los pacientes deben ser revisados en busca de fracturas y otras lesiones musculoesqueléticas, así como luxaciones; partes de esta evaluación a veces se difieren hasta que se descarte la fractura.
La articulación por encima y por debajo de la articulación luxada también debe ser examinada.
Algunas luxaciones se pueden diagnosticar clínicamente, pero igual suelen seguir obteniéndose radiografías.
Anamnesis
El mecanismo (p. ej., dirección y magnitud de la fuerza) puede sugerir el tipo de lesión. Sin embargo, muchos pacientes no recuerdan, o no pueden describir, el mecanismo exacto.
Si un paciente informa una deformidad que resuelve antes de que sea examinado por un médico, el cuadro debe asumirse como una verdadera deformidad que se redujo espontáneamente.
Examen físico
El examen incluye
Evaluación vascular y neurológica
Inspección en busca de heridas abiertas, deformidad, inflamación, equimosisy alteración o disminución de la movilidad
Palpación en busca de hipersensibilidad, crepitación y defectos macroscópicos en el hueso o el tendón
Examen de las articulaciones por encima y por debajo de la zona lesionada
A veces, para las subluxaciones, prueba de estrés de las articulaciones afectadas por inestabilidad
Si el espasmo muscular y el dolor limitan el examen físico (en particular para la prueba de estrés), el examen a veces resulta más fácil de realizar después de que el paciente recibe analgésico o anestesia general o local. O la lesión puede inmovilizarse por unos días hasta que los espasmos musculares cedan, y luego el paciente puede ser examinado de nuevo.
Ciertos hallazgos pueden indicar una luxación u otra lesión musculoesquelética.
Si una herida está cerca de una luxación, se asume que esta es abierta o expuesta.
La deformidad puede indicar luxación o subluxación (separación parcial de los huesos en una articulación), pero también puede indicar fractura.
Por lo general, la inflamación indica una lesión musculoesquelética, pero puede necesitar varias horas para desarrollarse.
La hipersensibilidad acompaña a casi todas las lesiones musculoesqueléticas y en muchos pacientes la palpación de cualquier lugar alrededor de la lesión puede causarles molestias.
La inestabilidad articular franca sugiere una luxación o una rotura ligamentosa grave.
La prueba de estrés se puede realizar para evaluar la estabilidad de una articulación lesionada; sin embargo, si se sospecha de una fractura, la prueba de tensión se posterga hasta que la radiografía la excluya. Las pruebas de estrés en la habitación del paciente consisten en mover pasivamente la articulación en una dirección generalmente perpendicular a la amplitud normal de movimiento (tensionando). Como un espasmo muscular en una lesión dolorosa aguda puede enmascarar la inestabilidad articular, los músculos circundantes deben estar lo más relajados posible y deben repetirse las exploraciones con más fuerza cada vez. Se comparan los hallazgos con el lado opuesto normal, pero pueden estar limitados por su naturaleza subjetiva. Para todas las luxaciones de la articulación interfalángica proximal, la prueba de esfuerzo se realiza después de que se reduce la luxación.
Si existe un espasmo muscular intenso, a pesar del uso de analgésicos o inyección de anestésicos, el examen debe repetirse después de algunos días, tras la desaparición del espasmo.
La atención a ciertas áreas durante el examen puede contribuir a detectar lesiones que suelen pasar desapercibidas (véase tabla Examen de algunas luxaciones comúnmente olvidadas y lesiones musculoesqueléticas de los miembros superiores).
Examen de algunas luxaciones comúnmente olvidadas y lesiones musculoesqueléticas de los miembros superiores
Síntoma | Anamesis característica | Hallazgo físico | Lesiones |
|---|---|---|---|
Dolor en el hombro | Convulsión Choque eléctrico | Restricción de la rotación externa pasiva con el codo en flexión | Luxación del hombro posterior (glenohumeral) posiblemente bilateral |
Antecedentes de luxación, traumatismo o uso excesivo del hombro en pacientes > 40 años | Incapacidad de mantener una postura en 90° de abducción cuando se aplica una ligera presión en sentido descendente (prueba del brazo caído) | Desgarro completo y agudo del manguito de los rotadores | |
Varios mecanismos (p. ej., lesión por apilamiento en fútbol americano, golpe directo en las articulaciones) | Dolor a la palpación de la articulación esternoclavicular | Lesión de la articulación esternoclavicular | |
Muy a menudo, caen en la punta del hombro | Dolor a la palpación sobre la zona acromioclavicular | Tensión acromioclavicular (separación del hombro) | |
Dolor o tumefacción en la muñeca | Caída sobre la mano extendida | Dolor a la palpación de la tabaquera anatómica (localizada justo distal al radio, entre los tendones del extensor largo del pulgar, el etensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar) | |
Diversos mecanismos | Dolor a la palpación en la fosa semilunar (en la muñeca a nivel de la base del tercer metacarpiano) y dolor a la compresión axial del tercer metacarpiano | Fractura semilunar | |
Para otras lesiones que suelen pasar inadvertidas, véase tablas Examen de algunas fracturas que comúnmente pasan inadvertidas y Examen para identificar algunas lesiones de los tejidos blandos que suelen pasar desapercibidas. | |||
Si el examen físico es normal en una articulación que los pacientes identifican como dolorosa, la causa puede ser dolor referido. Por ejemplo, los pacientes con la epífisis de la cabeza femoral desplazada (o con menor frecuencia fractura de cadera) pueden sentir dolor en su rodilla.
Estudios de diagnóstico por imágenes
No todas las lesiones de los miembros requieren estudios por imagen. Si se necesitan estudios de diagnóstico por imágenes, primero suele indicarse radiografía.
Las radiografías simples muestran principalmente hueso y por lo tanto son útiles para diagnosticar luxaciones. Las mismas deben incluir 2 vistas tomadas en diferentes planos (en general, anteroposterior y lateral).
Se pueden obtener vistas adicionales (p. ej., oblicua) cuando
La evaluación sugiere fractura y 2 proyecciones son negativas.
Se obtienen de rutina para ciertas articulaciones (p. ej., una vista de la mortaja para la evaluación de un tobillo, una vista oblicua para la evaluación de un pie).
Ciertas anomalías son sospechosas (p. ej., vista en Y del hombro cuando se sospecha luxación posterior).
Para las vistas laterales de los dedos, el dedo a evaluar debe ser separado de los demás.
Se puede solicitar RM o TC para detectar fracturas sutiles, que pueden acompañar a una luxación.
Se realizan otras pruebas para descartar lesiones relacionadas:
Arteriografía o angiografía por TC en busca de probables lesiones arteriales (p. ej., posible lesión de la arteria poplítea en pacientes con luxación de la rodilla)
Electromiografía y/o estudios de conducción nerviosa para investigar un presunto daño nervioso (por lo general, se realizan como procedimientos ambulatorios y no en el contexto agudo)
Tratamiento de las luxaciones
Tratamiento de las lesiones asociadas
Reducción de la forma indicada, entablillado, y analgesia
RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) o PRICE (incluye protección) como se indique
Por general, inmovilización
En ocasiones cirugía
La mayoría de las luxaciones articulares se puede reducir (regresar a la posición anatómica normal) sin necesidad de cirugía. En ocasiones, las dislocaciones no pueden reducirse mediante técnicas de manipulación cerrada, y se requiere cirugía abierta. Una vez que una articulación se reduce, no suele ser necesaria una cirugía adicional. Sin embargo, la cirugía a veces es necesaria para tratar las fracturas asociadas, los desechos celulares en la articulación, o la inestabilidad residual.
Tratamiento inicial
Los problemas asociados graves, si están presentes, se tratan en primer lugar.
Las lesiones arteriales se reparan quirúrgicamente a menos que afecten solo a arterias pequeñas con buena circulación colateral. Se trata el síndrome compartimental.
Los nervios seccionados se reparan quirúrgicamente; el tratamiento inicial de la neuropraxia y la axonotmesis suele ser observación, medidas sintomáticas y, en ocasiones, fisioterapia.
Las posibles luxaciones abiertas requieren un vendaje estéril, profilaxis contra el tétanos y antibióticos de amplio espectro (p. ej., una combinación de cefalosporina de segunda generación más un aminoglucósido), y cirugía para irrigarlas y desbridarlas (y de este modo evitar infecciones).
La mayoría de las luxaciones moderadas y graves, sobre todo las claramente inestables, se inmovilizan de inmediato con férulas (inmovilización con un dispositivo no rígido ni circunferencial) para disminuit el dolor y para prevenir más lesiones de partes blandas en las lesiones inestables.
Debe tratarse el dolor tan pronto como sea posible, típicamente con opioides y/o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Después del tratamiento inicial, las luxaciones se reducen, inmovilizan, y tratan sintomáticamente como se indica.
Las luxaciones pueden requerir reparación quirúrgica si
Las estructuras que sostienen la articulación están dañadas.
La articulación queda inestable después de la reducción.
Reducción
Las luxaciones se reducen.
La reducción cerrada (por manipulación, sin incisión de la piel) se realiza cuando es posible; podría ser necesaria sedación. Si no es posible la reducción cerrada, se realiza una reducción abierta (con incisión cutánea); se requiere anestesia.
Las luxaciones generalmente requieren un yeso, entablillado, cabestrillo u otro dispositivo (p. ej., un fijador externo para la rodilla) para mantener la reducción.
PRICE (Protección, reposo, hielo, compresión, elevación)
Los pacientes con una luxación de la articulación pueden beneficiarse con PRICE (protección, reposo, hielo, compresión, elevación), aunque esta práctica no está avalada por evidencia concluyente.
Protección ayuda a prevenir una lesión mayor. Puede consistir en limitar el uso de una parte lesionada, la aplicación de una férula o un yeso, o el uso de muletas.
El reposo puede prevenir la producción de una lesión adicional y acelera la cicatrización.
Hielo y compresión puede minimizar la hinchazón y el dolor. El hielo se introducirá en una bolsa de plástico o toalla y se aplicará intermitentemente durante las primeras 24 a 48 horas (durante 15 a 20 minutos, con la mayor frecuencia posible). La compresión puede realizarse mediante férula, vendas elásticas o, sobre todo en lesiones que causan edema grave, un vendaje de Jones compresivo. El vendaje de Jones tiene 4 capas; la primera (la más profunda) y la tercera son guata de algodón, y la segunda y la cuarta, vendas elásticas.
Elevar el miembro afectado por encima del corazón durante los 2 primeros días en una posición que proporcione una vía descendente ininterrumpida; tal posición permite que la gravedad drene el líquido del edema y reduce la hinchazón.
Pasadas 48 horas, la aplicación periódica de calor (p. ej., una manta eléctrica) durante 15 a 20 minutos puede aliviar el dolor y acelerar la curación.
Inmovilización
La inmovilización reduce el dolor y facilita la cicatrización al evitar el agravamiento de la lesión. Deben inmovilizarse las articulaciones proximal y distal a la lesión.
En general, se aplica una escayola o yeso en las fracturas o lesiones que requieren semanas de inmovilización. Es raro que se produzca un edema significativo debajo de dicha escayola o yeso que pueda contribuir al síndrome compartimental. Si los médicos sospechan de edema grave debajo del yeso, debe cortarse la escayola o yeso de extremo a extremo en su parte medial y lateral (bivalvo).
Los pacientes con escayola o yeso deben recibir las instrucciones por escrito, que incluyen las siguientes:
Mantener seco el yeso.
Nunca introducir objetos dentro.
Controlar los bordes y la piel alrededor de la escayola cada día e informar cualquier zona roja o inflamada.
Colocar apósitos en los bordes rugosos con tela adhesiva, una tela u otro material liviano para evitar que los bordes lesionen la piel.
Al descansar, colocar el yeso con cuidado, posiblemente usando una pequeña almohada o cojín, para evitar que comprima o socave la piel.
Elevar el yeso siempre que sea posible para controlar la inflamación.
Buscar atención médica de inmediato si el dolor persiste o el yeso se siente excesivamente apretado.
Buscar atención médica inmediata si se nota olor dentro de la escayola o yeso o se el paciente presenta fiebre, lo cual puede sugerir una infección.
Buscar ayuda inmediata para el dolor que empeora progresivamente o cualquier nuevo entumecimiento o debilidad (que puede indicar un síndrome compartimental).
La buena higiene es importante.
Inmovilización articular como tratamiento agudo: algunas técnicas comunes
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Una férula (véase figura Inmovilización articular como tratamiento agudo: algunas técnicas comunes) pueden usarse para inmovilizar algunas luxaciones estables. Una férula es no circunferencial; por lo tanto, permite a los pacientes aplicar hielo y moverse un poco. Además, permite cierta inflamación, por lo que no contribuye al síndrome compartimental. Algunas luxaciones que finalmente requieren de yeso se inmovilizan inicialmente con una férula hasta que la mayor parte del edema se resuelve.
El cabestrillo proporciona cierto grado de apoyo y limita la movilidad; puede ser útil para las luxaciones que se ven afectados negativamente por la inmovilización completa (p. ej., por luxaciones en el hombro, el cual, si es completamente inmovilizado, puede producir rápidamente una capsulitis adhesiva [hombro congelado]).
La venda (un trozo de tela o una correa) se puede utilizar con un cabestrillo para evitar que el brazo se balancee hacia afuera, especialmente por la noche. La venda se envuelve alrededor de la parte posterior y sobre la parte lesionada.
La inmovilización prolongada (> 3 a 4 semanas para adultos jóvenes) de una articulación puede causar rigidez, contracturas o retracciones y atrofia muscular. Estas complicaciones pueden evolucionar rápidamente y terminar siendo permanentes, en particular en ancianos. Reasumir el movimiento activo dentro de los primeros días o semanas puede reducir las contracturas y la atrofia muscular, y acelerar así la recuperación funcional. Los fisioterapeutas pueden aconsejar a los pacientes sobre lo que pueden hacer durante la inmovilización para mantener la mayor cantidad de funciones posibles (p. ej., ejercicios de amplitud de movimiento del codo, la muñeca y la mano si el hombro está inmovilizado). Después de la inmovilización, los fisioterapeutas pueden proporcionar a los pacientes ejercicios para mejorar el rango de movimiento y la fuerza muscular, fortalecer y estabilizar la articulación lesionada, y así ayudar a prevenir la recurrencia y el deterioro a largo plazo.
Conceptos esenciales en geriatría
Las personas mayores están predispuestas a las luxaciones (y otras lesiones musculoesqueléticas) debido a lo siguiente:
La tendencia a caer frecuentemente (p. ej., por la pérdida de propiocepción relacionada con la edad, los efectos adversos de los fármacos sobre la propiocepción o reflejos posturales, hipotensión ortostática)
Reflejos de protección deteriorados durante caídas
Para cualquier lesión musculoesqueletica en las personas mayores, el objetivo del tratamiento es el retorno rápido a las actividades de la vida diaria.
La inmovilidad (p. ej., la inmovilización articular) tiene más probabilidades de generar efectos adversos en adultos mayores. La inmovilización temprana y la fisioterapia son esenciales para recuperar la función.
Los trastornos coexistentes (p. ej., artritis) pueden interferir con la recuperación.
Conceptos clave
Las luxaciones que interrumpen el suministro arterial y el síndrome compartimental amenazan la viabilidad de las extremidades y en última instancia, pueden amenazar la vida.
Compruebe fracturas y lesiones en los ligamentos, los tendones y los músculos, así como luxaciones (a veces parte de esta evaluación se difiere hasta que se descarta la fractura).
Examinar las articulaciones por encima y por debajo de la zona lesionada.
Considere la posibilidad de dolor referido, sobre todo si los hallazgos físicos son normales en una articulación que los pacientes identifican (p. ej., dolor en el hombro en pacientes con lesiones esternoclaviculares) como dolorosa.
Obtención de radiografías para diagnosticar fracturas asociadas así como también luxaciones.
Tratar de inmediato todas las lesiones asociadas graves, colocar una férula en las lesiones inestables, y, tan pronto como sea posible, tratar el dolor y reducir las luxaciones.
Inmovilice todas las luxaciones tan pronto como se hayan reducido con yeso, entablillado, cabestrillo u otro dispositivo.
Proporcionar a los pacientes instrucciones explícitas escritas sobre el cuidado del yeso.
Elija tratamientos que posibiliten la movilización temprana y anime a los pacientes, especialmente a los adultos mayores, a que realicen los ejercicios recomendados para mejorar el rango de movimiento y la fuerza muscular, y para prevenir luxaciones futuras.
