Cómo hacer sedación y analgesia

• Aliviar el dolor y/o la ansiedad asociados con los procedimientos terapéuticos o de diagnóstico*

• Un procedimiento puede facilitarse si se relaja al paciente y se reduce su movimiento

• Proporcionar amnesia del procedimiento, para evitar un posible trauma psicológico en el paciente

*Los procedimientos incluyen, entre otros, cardioversión, reducción de fracturas o articulaciones, artrocentesis, drenaje de abscesos, reparación de laceraciones, extracción de cuerpos extraños, punción lumbar, acceso vascular y canulación.

Contraindicaciones absolutas

• Necesidad urgente de tratamiento (p. ej., inestabilidad hemodinámica) que no puede esperar a la sedación

• Hipersensibilidad a uno de los fármacos o al excipiente*

• Específico de la ketamina: edad < 3 meses (mayor riesgo de compromiso de la vía aérea)

• Específicos del óxido nitroso: neumotórax, neumomediastino, obstrucción intestinal o burbuja de gas intraocular (poscirugía vítrea), que son sitios de acumulación de aire en los que el óxido nitroso puede expandirse

*La alergia al huevo o la soja ya no es una contraindicación para el propofol (los alérgenos del huevo/soja son diferentes de los restos de huevo/soja en la formulación del propofol).

Contraindicaciones relativas

• Enfermedad cardiopulmonar grave (mayor riesgo de descompensación por depresión respiratoria)†

• Apnea obstructiva del sueño†

• Obesidad o características anatómicas (p. ej., micrognatia, macroglosia, cuello corto, anomalías congénitas) que sugieren intubación difícil†

• Enfermedad hepática o renal crónica: algunos fármacos se metabolizan con lentitud, lo que conduce a una sedación prolongada.

• Pacientes > 60 años (mayor riesgo de descompensación): las dosis del fármaco para la sedoanalgesia durante el procedimiento a menudo deben disminuirse.

• Intoxicación aguda por alcohol/fármacos sedantes (mayor riesgo de complicaciones respiratorias): deben disminuirse las dosis del fármaco para la sedoanalgesia durante el procedimiento.

• Trastorno crónico de consumo de alcohol o sustancias: puede ser necesario aumentar las dosis de los fármacos sedoanalgésicos durante el procedimiento.

• Alimentos o bebidas previos al procedimiento: revisar los protocolos específicos de la institución respectodel ayuno antes de la sedoanalgesia antes del procedimiento‡

†Si una de estas contraindicaciones está presente, consulte a un anestesista y/o considere el uso de un medicamento que no deprima la respiración (p. ej., ketamina).

‡Aunque algunas guías recomiendan retrasar la sedación electiva durante el procedimiento unas horas después de la ingestión de líquidos y 8 horas después de la ingestión de sólidos, no hay datos que avalen la eficacia o la necesidad de hacerlo (1).

• Depresión respiratoria

• Desaturación de oxígeno

• Hipotensión (rara vez significativa en ausencia de enfermedad grave o compromiso cardiovascular concurrente)

• Aspiración (rara)

• Particular del etomidato: mioclonía (mínima y breve, rara vez clínicamente significativa); supresión suprarrenal (en general intrascendente y transitoria)

• Particular al fentanilo: rigidez de la pared torácica (síndrome del tórax rígido) debido a un impulso IV demasiado rápido (infrecuente con la dosis baja utilizada para la analgesia)

• Específicos de la ketamina: laringoespasmo o apnea ocasional (que se evitan mediante la infusión de bolos lento [> 30 a 60 segundos]); efectos simpaticomiméticos (hipertensión, taquicardia, que representan un riesgo para los pacientes con cardiopatía isquémica o hipertensión subyacente); en la recuperación, vómitos o reacciones de emergencia (ansiedad/pánico/episodio alucinatorio), más frecuente en adultos que en niños

• Equipo de monitorización (oxímetro de pulso, capnógrafo [monitor de CO2 de corriente final], manguito de tensión arterial, monitor cardíaco)

• Catéteres y líquido IV (p. ej., solución salina al 0,9%)

• Oxígeno suplementario (de alto flujo)

• Fuente de aspiración y puntas

• Equipo de manejo de la vía aérea, especialmente una bolsa-válvula-mascarilla (ambú)

• Equipo de reanimación cardiopulmonar

• Sedoanalgesia durante el procedimiento y agentes de reversión (véase ejemplos a continuación)

• Además, para la administración de óxido nitroso: equipo de administración de gas a prueba de fallas (límite inferior incorporado de suministro de oxígeno al 30%); mascarilla con válvula a demanda o de flujo continuo; sensor ambiental de óxido nitroso y aparato de eliminación de gases (para la eliminación del óxido nitroso espirado del aire de la habitación)

• Los grados de sedación sedante-hipnótica se definen de la siguiente manera:

  Ansiólisis (sedación mínima): se conservan la consciencia y la interactividad; la coordinación y la cognición pueden verse afectadas.

  Sedación moderada: la consciencia está deprimida; se conserva la respuesta a las solicitudes verbales o al tacto.

  Sedación profunda: la consciencia está deprimida; la excitación es difícil y puede requerir estímulos verbales o dolorosos repetidos; la permeabilidad de la vía aérea puede disminuir; la respiración espontánea puede ser más lenta.

  Anestesia general: el paciente está inconsciente y no responde a los estímulos; la depresión respiratoria o el compromiso de la vía aérea son frecuentes; puede haber compromiso cardiovascular. No se espera el empleo de anestesia general para la sedoanalgesia durante el procedimiento; sin embargo, los proveedores de este tipo de sedoanalgesia deben ser capaces de revertir la anestesia general y proporcionar apoyo cardiopulmonar según sea necesario.

• Sedación disociativa (cualidad exclusiva de la ketamina; distinta de la sedación sedante-hipnótica): analgesia y amnesia, preservación de la respiración espontánea, los reflejos de las vías aéreas y la función cardiopulmonar

• La capnografía es un indicador más sensible de depresión respiratoria que la oximetría y, a diferencia de la oximetría, sigue siendo un indicador fiable cuando se administra oxígeno suplementario.

• La depresión respiratoria ocurre con mayor frecuencia al comienzo de la sedación y durante el período de recuperación después de la sedación. La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (ambú) por lo general es suficiente para el soporte ventilatorio temporario. Puede ser necesario colocar una vía aérea y cánula nasal u oral para mantener la permeabilidad de la vía aérea, sobre todo si los pacientes no tienen reflejo nauseoso.

• Debe anticiparse el riesgo de desarrollo de hipotensión mientras se aplica la sedoanalgesia durante el procedimiento. Los líquidos IV (p. ej., solución fisiológica) pueden corregir la hipotensión asociada con el procedimiento. En pacientes con hipotensión arterial antes de la sedoanalgesia durante el procedimiento, considerar una alternativa hemodinámicamente neutra o de apoyo (es decir, etomidato o ketamina).

• Las embarazadas o las mujeres del personal posiblemente embarazadas deben ser excluidas de los entornos en los que se utiliza óxido nitroso porque este es teratógeno.

• Se coloca al paciente en decúbito prono o supino. La cabeza y los hombros del paciente deben estar expuestos (para permitir la observación de la respiración) y deben ser de fácil acceso (para permitir la asistencia ventilatoria inmediata cuando sea necesario).

De acuerdo con las directrices institucionales, la sedoanalgesia durante el procedimiento debe estar a cargo de un médico o un servicio experto en el procedimiento, con equipo y personal capacitado disponible para proporcionar apoyo respiratorio y ventilación de emergencia.

Tareas preparatorias

• Seleccionar una estrategia de sedoanalgesia durante el procedimiento: la decisión de usar este método y la selección de los fármacos (incluidos los medicamentos alternativos o adicionales) deben considerar factores como la necesidad clínica, los factores de riesgo del paciente para experimentar complicaciones e intubación difícil, y la adecuación del entrenamiento del proveedor y la familiaridad con el procedimiento.

• Asegurar la disponibilidad de antídotos, así como de medicamentos para la sedoanalgesia durante el procedimiento.

• Asegurar la disponibilidad inmediata de un carro de reanimación, aspiración para la vía aérea y equipo de rescate de la vía aérea.

• Ensamblar la bolsa-válvula-mascarilla y tubuladura de oxígeno, para poder proporcionar soporte de oxígeno inmediato, según sea necesario.

• Conectar dispositivos de monitorización al paciente y verificar que funcionan en forma correcta.

• Se debe colocar una vía IV. Considerar la posibilidad de canulación de una vena grande (p. ej., vena antecubital) si se va a utilizar propofol o etomidato para la sedación, con el fin de ayudar a disminuir el dolor provocado por esas inyecciones.

• Recomendado: comenzar la infusión IV lenta (p. ej., solución fisiológica al 0,9% a 30 mL/h) para asegurar la permeabilidad de la vía IV y, de este modo estar seguro de que podrá proporcionar apoyo inmediato para mantener la tensión arterial, según sea necesario.

• Antes de administrar medicamentos para la sedoanalgesia durante el procedimiento, obtener los signos vitales previos a la sedación del paciente, la frecuencia y el ritmo cardíacos, el estado mental (nivel de consciencia), y la calidad de la respiración y la ventilación.

Monitorización del paciente

Monitorizar al paciente durante toda la sedoanalgesia durante el procedimiento para garantizar su seguridad (ausencia de depresión respiratoria o compromiso cardiovascular) y su eficacia (alivio del dolor y la ansiedad):

• Respiración: evaluar el estado de la respiración espontánea de manera continua. Los cambios en la frecuencia, la profundidad o el ruido respiratorio pueden preceder a otros signos de depresión respiratoria.

• CO2 de corriente final (capnografía) y saturación de O2 (oximetría de pulso): mantener una vigilancia continua para detectar hipoventilación. Los cambios en el CO2 al final de la espiración ocurren casi en forma simultánea con la hipoventilación inducida por fármacos y preceden a la hipoxia.

  La depresión respiratoria debida a fármacos para sedoanalgesia durante el procedimiento de acción corta suele resolverse con rapidez (cuando la acción de los fármacos desaparece).

  Si se produce hipoventilación o apnea, proporcionar oxígeno suplementario, maniobras de reposicionamiento de la vía aérea, vías aéreas nasales y orales, y ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (ambú) según sea necesario. Proporcionar estimulación verbal y táctil al paciente según sea necesario. Si es necesario, continuar la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (ambú) y usar antídotos apropiados. Rara vez se necesita soporte respiratorio más avanzado.

• Tensión arterial, frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco: controlar con frecuencia la hemodinamia. Puede ocurrir hipotensión transitoria, pero otros eventos cardiovasculares son inusuales.

  Si se produce hipotensión durante el procedimiento, infundir líquido IV según sea necesario para mantener la tensión arterial.

• Respuesta del paciente a los estímulos verbales y táctiles: controlar periódicamente la capacidad de respuesta del paciente, que se utiliza principalmente para detectar la subsedación (alivio insuficiente del dolor y la ansiedad), no para determinar la sedación excesiva (que se reconoce con mayor eficiencia como depresión respiratoria).

  No controlar la capacidad de respuesta del paciente con demasiada frecuencia o de manera agresiva, porque hacerlo puede interrumpir una sedación eficaz sin necesidad y es posible que pueda ocasionar una titulación adicional del fármaco. Si el paciente está tranquilo y sin dolor, la confirmación del estado del paciente durante la sedoanalgesia dependen de la monitorización de la respiración, la ventilación, la oxigenación y las variables hemodinámica.

Continuar la monitorización del paciente hasta que se haya recuperado por completo de la sedación.

PSA con midazolam

Para evitar la sedación excesiva, siempre esperar al menos 2 minutos después de una dosis de midazolam antes de administrar otra dosis de midazolam o cualquier otro fármaco para la sedoanalgesia durante el procedimiento.

• Midazolam IV: se titula según la respuesta del paciente (sedación) de la siguiente manera:

  Dosis inicial: 0,5 a 2 mg IV durante ≥ 2 minutos

  Dosis posteriores (después de 2 a 5 minutos): dosis intravenosas de 0,5 a 2 mg durante ≥ 2 minutos

  Dosis máxima: 2,5 mg/dosis y 5 mg de dosis IV acumulativa (1,5 mg y 3,5 mg para los pacientes ≥ 60 años)

• Midazolam intramuscular:

  5 mg IM (0,1 a 0,15 mg/kg en niños). No titular en forma rápida.

• Midazolam intranasal:

  Para los niños, 0,2 a 0,5 mg/kg por vía intranasal. No titular en forma rápida.

Sedoanalgesia durante el procedimiento con midazolam y fentanilo

Cuando se usan juntos, aplicar una dosis más pequeña de cada medicamento que cuando se usan solo y titular las dosis con cuidado para evitar la depresión respiratoria. Siempre se deben esperar al menos 2 minutos después de una dosis de midazolam antes de administrar otro medicamento para la sedoanalgesia durante el procedimiento. Cualquiera de los dos fármacos puede administrarse en primer lugar; una estrategia consiste en administrar primero midazolam para procedimientos que provocan ansiedad y fentanilo para los procedimientos más dolorosos.

• Midazolam IV: se titula la respuesta del paciente (sedación leve), de la siguiente manera:

  Dosis inicial: 0,02 a 0,1 mg/kg IV durante ≥ 2 minutos

  Dosis posteriores (después de 3 a 5 minutos): 0,005 a 0,025 mg/kg IV durante ≥ 2 minutos

  Dosis máxima: 2,5 mg/dosis y 5 mg de dosis acumulada (1,5 mg y 3,5 mg para los pacientes ≥ 60 años).

• Fentanilo IV: se titula según la respuesta del paciente (analgesia) de la siguiente manera:

  Dosis inicial: 50 a 100 mcg (o 1 mcg/kg) IV

  Dosis posteriores: puede repetirse la dosis de 50 mcg IV cada 3 minutos según sea necesario.

  Dosis máxima: tener extrema precaución si excede los 0,5 mcg/kg/dosis cuando se administra con otros sedantes (p. ej., midazolam, propofol), ya que la combinación puede causar depresión respiratoria.

PSA con propofol

• Evitar el propofol en pacientes hipotensos.

• Administrar oxígeno suplementario (p. ej., oxígeno por cánula nasal a una velocidad de 2 a 4 litros por minuto).

• IPropofol IV: ajustar las dosis a la respuesta del paciente (sedación profunda), de la siguiente manera:

  Dosis inicial: 0,5-1,0 mg/kg IV (1,0-2,0 mg/kg en niños)

  Dosis posteriores (después de 1 a 3 minutos): 0,25 a 0,5 mg/kg IV cada 1 a 3 minutos

  Para los pacientes obesos y mayores, comenzar con dosis más bajas. Para los adultos sanos, comenzar con las dosis más altas.

PSA usando etomidato

• Etomidato IV: se titulan las dosis según la respuesta del paciente (sedación profunda), de la siguiente manera:

  Dosis inicial: 0,1 a 0,15 mg/kg IV

  Dosis posteriores: 0,05 mg/kg IV cada 3 a 5 minutos

PSA con ketamina

Antes y durante la dosis inicial de ketamina, conversar con el paciente sobre un tema alegre o divertido (p. ej., una persona, un lugar o una actividad que prefiera). Esto puede reducir los fenómenos desagradables (confusión, ansiedad, pánico) después de la sedoanalgesia durante el procedimiento con ketamina.

• Ketamina IV: administrar dosis durante 30 a 60 segundos y titular según la respuesta del paciente (sedación) de la siguiente manera:

  Dosis inicial: 1-1,5 mg/kg IV (1-2 mg/kg en niños) durante 1 a 2 minutos

  Dosis posteriores (después de 10 minutos): 0,5 a 0,75 mg/kg IV (0,5 a 1 mg/kg en niños)

  Usar dosis más bajas (0,25 a 0,5 mg/kg) dependiendo del estado clínico del paciente (p. ej., edad avanzada) u otra sedación; sin embargo, tener en cuenta que los pacientes pueden experimentar disociación parcial y ansiedad, que a veces es grave con dosis de 0,5 a 1 mg/kg.

• Ketamina intramuscular (para niños):

  Dosis inicial: 4 a 5 mg/kg IM

  Dosis subsiguientes de 2 a 2,5 mg IM cada 10 minutos

• Ketamina intranasal (para niños):

  2 a 10 mg/kg por vía intranasal. No titular en forma rápida.

Sedoanalgesia durante el procedimiento mediante inhalación de óxido nitroso

Se requiere un individuo entrenado para administrar o supervisar la inhalación de óxido nitroso.

• Montar sistemas de suministro de gas y depuradores: seleccionar una máscara con válvula a demanda para un adulto o un niño cooperativo > 5 años o una máscara de flujo continuo para pacientes de 2 a 5 años o que no pueden cooperar.

• Administrar oxígeno al 100% durante 2 minutos.

• Luego, cambiar a una mezcla de óxido nitroso/oxígeno (p. ej., N2O al 40% [N2O 4 L/m y O2 6 L/m]).

• Paciente cooperativo (que se autoadministra N2O): indicarle que sostenga la mascarilla de la válvula sobre la cara (sin fijarla) y que respire con normalidad. A medida que el paciente comienza a sentirse somnoliento, la mascarilla se desliza de su cara, el paciente respira aire ambiental y el flujo de gas de la mascarilla con válvula a demanda se detiene. Cuando el paciente se vuelve a despertar o experimente dolor, se le indica que reanude la respiración a través de la mascarilla.

• Paciente/niño que no coopera (administración estrechamente supervisada de N2O): fijar una máscara de flujo continuo sobre la nariz y la boca del paciente y observar las respiraciones y el nivel de sedación del paciente en forma continua.

• Se titula la mezcla de gases para proporcionar sedación leve con respiraciones normales. No suele ser necesaria la administración prolongada de concentraciones de N2O > 50%.

• Cuando se logra una sedación leve, agregar un analgésico, un sedante o un bloqueo nervioso según sea necesario para el control del dolor.

• Una vez finalizado el procedimiento, se administra O2 al 100% durante 5 minutos o más, para prevenir la hipoxia por difusión durante la recuperación.

• No administrar flumazenil o naloxona para acelerar la recuperación del midazolam o el fentanilo, a menos que se requiera reanimación.

• Continuar con el control minucioso de los pacientes hasta que se recupere la vigilia normal.

• No dar de alta a los pacientes adultos hasta que puedan caminar sin ayuda.

• No dar de alta a los niños hasta que puedan sentarse sin ayuda y hablar de una manera apropiada para su edad.

• El paciente egresa del hospital acompañado por un adulto, que continuará el control en busca de complicaciones pos sedantes (p. ej., náuseas y vómitos, mareos, vértigo).

• No permita que los pacientes conduzcan solos hasta su casa.

• Indicarles a los pacientes que restrinjan su actividad durante 12 horas después de la sedoanalgesia durante el procedimiento (p. ej., no conducir, beber alcohol ni tomar decisiones importantes; solo comidas livianas).

• Asegurar que se designa un observador dedicado (p. ej., un enfermero con entrenamiento apropiado, un terapeuta respiratorio) cuya responsabilidad principal es controlar al paciente durante todo el procedimiento de sedoanalgesia. El operador que realiza el procedimiento en el paciente no debe ser un observador especializado.

• Asegurar la disponibilidad del equipo para asegurar la vía aérea junto a la cama del paciente. Una bolsa-válvula-mascarila (ambú) suele ser suficiente para el apoyo ventilatorio temporario.

• Considerar si se puede evitar el suplemento de oxígeno si no se dispone de capnografía; el suplemento de oxígeno alivia la hipoxemia durante la depresión respiratoria, lo que impide la detección de la depresión respiratoria mediante oximetría de pulso.

• Continuar la monitorización del paciente durante el período de recuperación después de la sedoanalgesia durante el procedimiento porque la depresión respiratoria, si se produce, con frecuencia ocurre poco después de que el procedimiento ha terminado y el paciente deja de sentir dolor.

• Cumplir con las velocidades establecidas para la infusión de fármacos; la administración demasiado lenta de fármacos de acción corta es frecuente, puede retrasar el inicio de una sedación eficaz y se corre el riesgo de acumulación excesiva de fármacos.

• Para la dosificación posterior de un fármaco, se prefieren dosis más pequeñas y frecuentes a dosis más grandes y menos frecuentes para mantener un estado de sedación estable.

• Debido a que el uso combinado de ketamina y propofol ("ketofol") tiene el mismo riesgo de eventos respiratorios adversos que requieren intervención como el propofol (2) y es más complejo de usar, el ketofol no tiene ninguna ventaja sobre el propofol; por lo tanto, el ketofol ya no se recomienda en forma habitual.

1. 1. Beach ML, Cohen DM, Gallagher SM, et al: Major adverse events and relationship to nil per os status in pediatric sedation/anesthesia outside the operating room: A report of the pediatric sedation research consortium. Anesthesiology 124(1):80-88, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000933

2. 2. Ferguson I, Bell A, Treston G, et al: Propofol or ketofol for procedural sedation and analgesia in emergency medicine—the POKER study: A randomized double-blind clinical trial. Ann Emerg Med 68(5): 574-582, 2016. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.05.024 

El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

Green SM, Roack MG, Krauss BS, et al: Unscheduled procedural sedation: A multidisciplinary consensus practice guideline. Ann Emerg Med 73(5):e51-e65, 2019. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.02.022