El cólera es una infección aguda del intestino delgado causada por la bacteria gramnegativa Vibrio cholerae. V. cholerae secreta una toxina que causa diarrea acuosa abundante, que conduce a deshidratación, oliguria y colapso circulatorio. La infección se disemina en forma típica a través de agua o mariscos contaminados. El diagnóstico se establece por cultivo o por serología. El tratamiento consiste en la rehidratación intensa y el reemplazo de electrolitos más doxiciclina.
El microorganismo causal, V. cholerae, es un bacilo gramnegativo corto, curvo, móvil, aeróbico, que produce enterotoxina, una proteína que induce la hipersecreción de una solución electrolítica isotónica en la mucosa del intestino delgado. Los seres humanos son el único huésped de V. cholerae. Después de penetrar la capa mucosa, V. cholerae coloniza el revestimiento epitelial del intestino y secretan toxina del cólera. Estos microorganismos no invaden la pared intestinal; por lo tanto, en las heces se encuentran pocos o ningún glóbulo blanco.
Las epidemias de cólera solo son causadas por los serogrupos O1 y O139 de V. cholerae. Los biotipos El Tor y clásico de V. cholerae O1 pueden causar un cuadro grave. Sin embargo, las infecciones leves o asintomáticas son mucho más comunes con el biotipo El Tor predominante o con los serogrupos no-O1 y no-O139 de V. cholerae.
El cólera se transmite por la ingestión de agua, mariscos u otros alimentos contaminados por el excremento de personas con infección sintomática o asintomática. Los contactos familiares de pacientes con cólera presentan alto riesgo de infección, lo que probablemente se produce a través de fuentes comunes de alimentos y agua contaminados. La transmisión de persona a persona es menos probable, debido a que se necesita un gran inóculo del microorganismo para transmitir la infección.
El cólera es endémico en algunas regiones de Asia, Oriente Medio, África, América del Sur y Central y la costa del Golfo de los Estados Unidos. En 2010, comenzó un brote en Haití, que duró hasta 2017. Más tarde se extendió a la República Dominicana y Cuba. Durante este brote, más de 820.000 personas se enfermaron y casi 10.000 murieron. Algunos casos transportados a Europa, Japón y Australia han causado brotes en esas regiones. Un brote en Yemen comenzó en 2016 y aún no ha terminado. Este brote ha tenido efectos devastadores aún mayores. Más de 2,5 millones de personas en Yemen se han enfermado, y casi 4.000 han muerto. Se cree que es el brote de cólera más grande y de más rápida propagación de la historia moderna y, en su apogeo en el año 2019, representó más del 90% de los casos de cólera en el mundo. Haití también tuvo un nuevo brote que comenzó a fines de 2022 después de que el país había sido declarado libre de cólera durante 3 años (1). Todavía está en curso.
Los brotes de cólera han aumentado en todo el mundo desde 2021, y los casos informados por la OMS se duplicaron de 2021 a 2022. Siete países de África y Asia informaron brotes con > 10.000 casos cada uno en 2022 (2, 3).
En las zonas endémicas, los brotes suelen producirse en los meses más calurosos. La incidencia es más alta en niños, sobre todo niños pequeños y/o desnutridos. En las zonas no endémicas, pueden producirse epidemias en cualquier estación, y todos los grupos etarios son igualmente susceptibles.
Una forma más leve de gastroenteritis es la causada por los serogrupos O1 y O139 de V. cholerae, que no producen toxina del cólera.
La susceptibilidad contra la infección varía, y es mayor en las personas con sangre de tipo O. Dado que los vibrios son sensibles al ácido gástrico, la hipoclorhidria y la aclorhidria son factores predisponentes para la infección, incluso en pacientes que toman medicamentos supresores del ácido gástrico.
Las personas que residen en zonas endémicas adquieren gradualmente una inmunidad natural.
Referencias
1. Vega Ocasio D, Juin S, Berendes D, et al. Cholera Outbreak - Haiti, September 2022-January 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(2):21-25. Publicado el 13 de enero de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7202a1
2. Larkin H. WHO Report: Cholera Resurgent in 2022 After Years of Decline. JAMA. 2023;329(3):200. doi:10.1001/jama.2022.23551
3. World Health Organization = Organisation mondiale de la Santé: Weekly Epidemiological Record, 2023, vol. 98, 38 [full issue]. Weekly Epidemiological Record = Relevé épidémiologique hebdomadaire, 98 (38), 431-452.
Síntomas y signos del cólera
El período de incubación para el cólera es de 1 a 3 días. El cólera puede ser subclínico, un episodio de diarrea leve y no complicado, o una enfermedad fulminante potencialmente mortal.
En general, los síntomas iniciales son una diarrea abrupta, indolora y acuosa, y vómitos. Hay una ausencia típica de náuseas. Las pérdidas en heces en los adultos pueden exceder 1 L/h, pero en general son mucho menores. A menudo, las deposiciones consisten en un líquido blanco carente de materia fecal (heces en agua de arroz).
La pérdida grave de agua y electrolitos resultante produce sed intensa, oliguria, calambres musculares, debilidad y pérdida marcada de la turgencia tisular, con ojos hundidos y piel arrugada en los dedos. Se produce hipovolemia, hemoconcentración, oliguria y anuria, y una acidosis metabólica grave con pérdida de potasio (pero con concentraciones séricas normales de sodio). Si el cuadro no se trata, evoluciona a colapso circulatorio, cianosis y estupor. La hipovolemia prolongada puede producir necrosis tubular renal aguda.
El cólera no tratado causa la muerte en > 50% de las personas, pero con rehidratación oportuna, la muerte ocurre en aproximadamente el 1% de las personas (1).
La mayoría de los pacientes están libres de la V. cholerae en las 2 semanas posteriores al cese de la diarrea; son raros los portadores crónicos en el tracto biliar.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Fournier JM, Quilici ML. Choléra [Cholera]. Presse Med. 2007;36(4 Pt 2):727-739. doi:10.1016/j.lpm.2006.11.029
Diagnóstico del cólera
Coprocultivo y determinación del serogrupo/subtipo
El diagnóstico del cólera se confirma mediante el cultivo de muestras de materia fecal (se recomienda el uso de medios selectivos) más serogrouping/subtipo posterior.
Las pruebas para V. cholerae están disponibles en los laboratorios de referencia; también se puede indicar la prueba de PCR (polymerase chain reaction). Hay una prueba rápida de tira reactiva que está disponible para las instituciones de salud pública en zonas con acceso limitado a las pruebas de laboratorio, pero la especificidad de esta prueba es subóptima, por lo cual las muestras reactivas en tiras reactivas deben confirmarse con cultivo siempre que sea posible.
El cólera debe distinguirse de enfermedades clínicamente similares causadas por cepas productoras de enterotoxinas de Escherichia coli y en ocasiones Salmonella y Shigella.
Se deben medir electrólitos séricos, nitrógeno ureico y creatinina.
Tratamiento del cólera
Reposición hídrica
Doxiciclina, azitromicina, furazolidona (no disponible en los Estados Unidos), trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) o ciprofloxacina, según los resultados del antibiograma
Reposición hídrica
Es esencial la reposición de los líquidos perdidos. Los casos más leves pueden tratarse con fórmulas de rehidratación oral estándares. La corrección rápida de la hipovolemia grave puede salvar la vida del paciente. Es importante también la prevención o la corrección de la acidosis metabólica y de la hipopotasemia. Para los pacientes hipovolémicos y gravemente deshidratados, se debe indicar reposición IV con líquidos isotónicos (véase rehidratación oral). También debe administrarse agua libremente por vía oral.
Para reponer las pérdidas de potasio, pueden agregarse a la solución IV 10 a 15 mEq/L (10 a 15 mmol/L) de cloruro de potasio, o puede administrarse por vía oral una solución de bicarbonato de potasio 1 mL/kg en dosis de 100 g/L, 4 veces al día. El aporte de K+ es especialmente importante en los niños, que toleran poco la hipopotasemia.
Una vez restablecido el volumen intravascular (fase de rehidratación), las cantidades administradas para reponer las pérdidas continuas deben ser iguales al volumen perdido por las heces (fase de mantenimiento). Se confirma si el grado de hidratación es el adecuado mediante un examen clínico frecuente (frecuencia y fuerza del pulso, turgencia de la piel, excreción urinaria). No deben usarse plasma, expansores del volumen plasmático ni vasopresores en lugar del agua y los electrolitos.
La solución acuosa oral de agua y electrolitos es eficaz para reemplazar las pérdidas por heces, puede usarse después de la rehidratación IV inicial, y ser la única forma de rehidratación disponible en zonas endémicas donde es limitada la provisión de líquidos parenterales. Los pacientes con deshidratación leve o moderada y con posibilidades de beber, pueden rehidratarse con la solución oral (aproximadamente 75 mL/kg en 4 h). Aquellos que presenten un mayor grado de deshidratación necesitan más cantidad y pueden requerir su administración mediante una sonda nasogástrica.
La solución de rehidratación oral (SRO) recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) contiene 13,5 g de glucosa, 2,6 g de cloruro de sodio, 2,9 g de citrato trisódico dihidratado (o 2,5 g de bicarbonato de potasio), y 1,5 g de cloruro de potasio por litro de agua bebida. Esta solución se prepara mejor usando paquetes presellados, ampliamente disponibles, de glucosa y sales; un paquete se mezcla con 1 L de agua limpia. El uso de estos sobres de SRO preparados reduce al mínimo la posibilidad de error, cuando personas no entrenadas mezclan la solución. Si los sobres de SRO no están disponibles, se puede preparar un sustituto razonable mezclando media cucharada pequeña de sal y 6 cucharadas pequeñas de azúcar con 1 L de agua potable. La SRO debe continuar administrándose ad libitum después de la rehidratación, en cantidades que al menos igualen a las perdidas por heces y vómitos.
Perlas y errores
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Los alimentos sólidos deben empezar a administrarse recién después de que desaparezcan los vómitos y cuando el paciente recupere el apetito.
Antimicrobianos
El tratamiento temprano con un antibiótico oral eficaz erradica los vibrios, reduce el volumen de las deposiciones en un 50% y por lo general detiene la diarrea en 48 h. La elección del antibiótico debe basarse en la sensibilidad de V. cholerae que se aísla en la comunidad (1).
La doxiciclina se recomienda como tratamiento de primera línea en los adultos (incluidas las mujeres embarazadas) y los niños. Si se documenta resistencia a la doxiciclina, la azitromicina y la ciprofloxacina son opciones alternativas (véase también Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera de los Centers for Disease Control and Prevention's [CDC]).
La dosificación oral recomendada (véanse también las Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera [Recomendaciones para el uso de los antibióticos para el tratamiento del cólera] de los CDC [siglas en inglés de Centros para el control y la prevención de enfermedades]) para las cepas susceptibles es
Doxiciclina: para pacientes ≥ 12 años, incluidas las embarazadas, 1 dosis única de 300 mg; para niños < 12 años, 1 dosis única de 2 a 4 mg/kg
Azitromicina: para pacientes ≥ 12 años, incluidas las embarazadas, 1 dosis única de 1 g; para niños < 12 años, 1 dosis única de 20 mg/kg (máximo 1 g)
Ciprofloxacina: para pacientes ≥ 12 años, incluidas las embarazadas, 1 dosis única de 1 g; para niños < 12 años, 1 dosis única de 20 mg/kg (máximo 1 g)
La administración de suplementos de cìnc ha reducido la gravedad y la duración de la enfermedad en niños de áreas de bajos recursos del mundo (2).
Referencias del tratamiento
1. Leibovici-Weissman Y, Neuberger A, Bitterman R, Sinclair D, Salam MA, Paul M. Antimicrobial drugs for treating cholera. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(6):CD008625. Publicado el 19 de junio de 2014. doi:10.1002/14651858.CD008625.pub2
2. Roy SK, Hossain MJ, Khatun W, et al. Zinc supplementation in children with cholera in Bangladesh: randomised controlled trial. BMJ. 2008;336(7638):266-268. doi:10.1136/bmj.39416.646250.AE
Prevención del cólera
Para el control del cólera, los excrementos humanos deben ser eliminados correctamente, y los suministros de agua deben ser purificados. En las regiones endémicas, el agua potable debe hervirse o clorarse, y los vegetales y los mariscos deben cocinarse bien.
La profilaxis antibiótica para los contactos familiares de pacientes con cólera no se recomienda, porque no existen datos que apoyen esta medida. Además, la resistencia a los antibióticos surgió en epidemias previas cuando se administró profilaxis antibiótica a los contactos hogareños de pacientes con cólera.
Vacunas contra el cólera
Hay varias vacunas orales contra el cólera disponibles.
En Estados Unidos se encuentra disponible una vacuna contra el cólera monovalente de dosis única, atenuada, liofilizada V. cholerae CVD 103-HgR (Vaxchora) para personas de 2 a 64 años que viajan a áreas infectadas por el cólera. Protege contra la enfermedad causada por V. cholerae O1, lo que reduce la posibilidad de diarrea moderada y grave en un 90% a los 10 días de la vacunación y en un 80% a los 3 meses de la vacunación (1). Se desconoce la eficacia de esta vacuna más allá de los 3 a 6 meses.
Se dispone de 3 vacunas orales de células enteras muertas para su uso en niños y adultos a nivel internacional, pero no en los Estados Unidos:
Una vacuna monovalente (diarrea del viajero y vacuna contra el cólera [Dukoral]) contiene solo bacterias V. cholera O1 y El Tor más una pequeña cantidad de subunidad b de la toxina del cólera; antes de tomarlo, debe mezclarse con el líquido amortiguador (el amortiguador se disuelve en 150 mL [5 oz] de agua fría).
Dos vacunas bivalentes (ShanChol y Euvichol) contienen serogrupos O1 y O139 de V. cholera y no tienen componentes agregados, lo que elimina el requerimiento de ingestión de líquidos en el momento de la vacunación.
Estas 3 vacunas proporcionan una protección del 60 al 85% durante 2 a 3 años (2). Requieren 2 dosis, y se recomiendan dosis de refuerzo después de 2 años en las personas con riesgo permanente de cólera.
Una vacuna de células enteras que se inyecta por vìa parenteral y viene preparada a partir de cepas de V. cholerae inactivadas con fenol ya no se usa debido a su baja eficacia y a sus efectos adversos.
Referencias de la prevención
1. Collins JP, Ryan ET, Wong KK, et al. Cholera Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(2):1-8. Publicado el 30 de setiembre de 2022 doi:10.15585/mmwr.rr7102a1
2. Song KR, Lim JK, Park SE, et al. Oral Cholera Vaccine Efficacy and Effectiveness. Vaccines (Basel). 2021;9(12):1482. Publicado el 15 de diciembre 2021 doi:10.3390/vaccines9121482
Conceptos clave
El V. cholerae de los serogrupos O1 y O139 secreta una enterotoxina que puede causar enfermedad diarreica grave, a veces mortal, que a menudo se produce en grandes brotes causados por la exposición en masa a aguas o alimentos contaminados.
Otros serogrupos de V. cholerae pueden causar enfermedad leve no epidémica.
Diagnosticar mediante coprocultivo y serotipificación; una prueba rápida con tira es de gran ayuda en la identificación de brotes en áreas remotas.
La rehidratación es crítica; la solución de rehidratación oral es adecuada para la mayoría de los casos, pero los pacientes con pérdida grave del volumen requieren líquidos intravenosos.
Administrar a los pacientes infectados ≥ 12 años, incluidas pacientes embarazadas, doxiciclina, azitromicina o ciprofloxacina mientras se esperan los resultados de las pruebas de sensibilidad.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera
