El lavado peritoneal diagnóstico es un procedimiento de emergencia invasivo utilizado para detectar el hemoperitoneo y ayudar a determinar la necesidad de laparotomía después de un traumatismo abdominal. Se introduce un catéter en la cavidad peritoneal, seguido de aspiración del contenido intraperitoneal, a menudo después de su dilución con cristaloides.
El lavado peritoneal diagnóstico es un procedimiento que se realiza rápidamente en la cama del paciente usando un equipo simple que puede detectar hemoperitoneo u otros contenidos intraperitoneales. Sin embargo, el lavado peritoneal diagnóstico rara vez se realiza para la detección de sangrado intraabdominal en centros de atención donde se dispone de TC y de evaluación enfocada extendida con ecografía en el traumatismo (E-FAST, por sus siglas en inglés). El lavado peritoneal diagnóstico tiene baja especificidad, identifica muchas lesiones que causan sangrado pero no requieren reparación quirúrgica, y resulta en una alta tasa de laparotomías negativas. El lavado peritoneal diagnóstico es invasivo y se corre el riesgo de dañar iatrogénicamente los órganos abdominales durante el procedimiento. El lavado peritoneal diagnóstico tampoco detecta lesiones retroperitoneales. Sin embargo, el lavado peritoneal diagnóstico es más sensible que E-FAST para la lesión de las vísceras mesentéricas, diafragmáticas y huecas porque estas lesiones (y el menor volumen de hemorragia que producen) son más difíciles de visualizar en las imágenes.
Las técnicas de lavado peritoneal diagnóstico más comunes son
Cerrado: inserción percutánea de la aguja en la cavidad peritoneal seguida de catéter sobre guía de alambre (técnica de Seldinger)
Semiabierto: disección hacia abajo (y a veces a través) de la fascia del recto, seguida de una técnica con aguja y catéter sobre alambre guía en la cavidad peritoneal
Una técnica abierta (minilaparotomía) en la que el operador ingresa en la cavidad abdominal para visualizar el peritoneo en forma directa y lo incide para insertar el catéter de una manera más dirigida se realiza con menor frecuencia y no se analiza aquí.
Indicaciones para el lavado peritoneal diagnóstico
El lavado peritoneal diagnóstico se indica en un paciente que experimentó un traumatismo, se encuentra hemodinámicamente inestable y no responde, en el caso en el que podría encontrarse en una institución con recursos radiológicos limitados. Puede considerarse en las siguientes situaciones:
Traumatismo abdominal no penetrante
Herida de arma blanca en el abdomen que penetra en la fascia (es decir, se identifica en la exploración local de la herida), o con sospecha de otros problemas por la entrada intraabdominal (p. ej., por el instrumento utilizado, hallazgos clínicos)
Politraumatismo con shock de etiología poco clara, en especial en pacientes con un examen físico no fiable del abdomen (p. ej., debido a alteración del estado mental por una lesión en la cabeza, intoxicación, lesión de la médula espinal u otras lesiones dolorosas que confunden el cuadro)
En raras ocasiones, el lavado peritoneal diagnóstico está indicado cuando se dispone de imágenes, como en la hipotensión con un resultado de examen E-FAST (evaluación enfocada extendida con ecografía en el traumatismo, por sus siglas en inglés) incierto o imágenes que muestran líquido pélvico libre causado por ascitis en lugar de sangre pero sin lesión aparente de órganos sólidos (1, 2).
Contraindicaciones para el lavado peritoneal diagnóstico
Contraindicaciones absolutas
Indicaciones clínicas absolutas de laparotomía (p. ej., herida de bala en el abdomen o el flanco, otras lesiones abdominales penetrantes con shock, evisceración, empalamiento)
Contraindicaciones relativas
Disponibilidad de imágenes apropiadas (p. ej., E-FAST, TC)
Fractura de la pelvis*
Incapacidad para colocar una sonda uretral*
Embarazo (segundo o tercer trimestre)*
Cirugía abdominal previa†
Obesidad grave‡
* El lavado peritoneal diagnóstico abierto supraumbilical es necesario para evitar una hemorragia retroperitoneal de propagación anterior en una fractura pélvica, distensión de la vejiga si no se puede colocar una sonda uretral o un fondo de útero grávido en una paciente embarazada.
†Las adherencias ocurridas en cirugías previas dificultan la distribución uniforme del líquido en el abdomen y aumentan el riesgo de perforación de una víscera. Se realiza un lavado peritoneal diagnóstico abierto, lo que hace que la abertura se aleje del sitio de la incisión quirúrgica (si es posible, en otro sitio de la línea media o en el cuadrante inferior izquierdo).
‡El lavado peritoneal diagnóstico infraumbilical con técnica semiabierta o abierta se realiza para acceder con mayor seguridad y precisión al espacio peritoneal a través de la grasa subcutánea gruesa.
Complicaciones del lavado peritoneal diagnóstico
Las complicaciones del lavado peritoneal diagnóstico incluyen
Herniación del intestino a través de la incisión
Lesión de órganos y/o vasos por aguja o catéter
Infección
Hemorragia
Sangrado y/o hematoma cutáneo
Los problemas no considerados complicaciones incluyen e rletorno inadecuado de los líquidos.
Equipo para el lavado peritoneal diagnóstico
Procedimiento estéril, protección de barrera
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada)
Campos estériles (grandes), compresas
Gorras, barbijos, batas, guantes estériles
Protectores faciales
Equipamiento general
Sonda nasogástrica
sonda uretral
Gasas estériles
Bolsa de 1 L de solución fisiológica o Ringer lactato IV, calentada en forma ideal a la temperatura corporal, para infusión peritoneal
Tubo IV, sin válvula unidireccional
Tubo de recolección de sangre para recuentos de células sanguíneas
Sutura no reabsorbible (p. ej., nailon 3-0 o 4-0), o grapas, para el cierre de la piel
Técnica cerrada (de Seldinger, catéter sobre alambre guía)
Pueden usarse equipos preenvasados o bandejas quirúrgicas, pero el equipo típico incluye
Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1% sin adrenalina)
Aguja de diámetro 25 y jeringa de 5 a 10 mL para anestésico
Aguja introductora de calibre 18 (aproximadamente 7,5 cm de longitud) y jeringa de 5 a 10 mL
Alambre flexible con punta en forma de J (de unos 45 cm de longitud)
Bisturí (con hoja No. 11 o No. 15)
Catéter de diálisis peritoneal flexible
Técnica semiabierta
Equipo como el anterior, más
Bisturí
Separadores de ángulo recto
Tijeras, pinzas hemostáticas y rectas
Electrocoagulador o sutura reabsorbible para la hemostasia
Consideraciones adicionales sobre el lavado peritoneal diagnóstico
La coagulopatía, sea terapéutica (es decir, debido al uso de anticoagulantes) o clínica (p. ej., debido a enfermedad hepática grave), aumenta el riesgo de sangrado durante el procedimiento, pero no es una contraindicación; el diagnóstico de lesión intraabdominal grave es una preocupación más acuciante.
Antes de realizar el lavado peritoneal diagnóstico, colocar una sonda uretral y un tubo gástrico para descomprimir la vejiga y el estómago y así evitar lesiones por la inserción de la aguja, el alambre guía o la sonda. Antes de intentar el cateterismo uretral, debe excluirse la sospecha de traumatismo uretral (p. ej., en presencia de sangre en el meato, lesiones o hematomas perineales) en la uretrografía retrógrada.
No se necesitan antibióticos profilácticos para el lavado peritoneal diagnóstico.
Posicionamiento para el lavado peritoneal diagnóstico
El paciente está en decúbito supino.
Anatomía relevante para el lavado peritoneal diagnóstico
El catéter se inserta en la línea media longitudinal 2 cm por debajo del ombligo. Este sitio está lejos del estómago y el epiplón, y la fascia subyacente (línea alba) no está muy vascularizada.
Descripción paso a paso del lavado peritoneal diagnóstico
Por lo general, la técnica cerrada es apropiada. La técnica semiabierta es una alternativa (p. ej., para pacientes con panículo abdominal grueso).
Preparar al paciente
Insertar una sonda nasogástrica (véase Cómo insertar una sonda nasogástrica).
Insertar una sonda urinaria (véase Cómo hacer un cateterismo uretral en una mujer o Cómo hacer un cateterismo uretral en un varón).
Si se anticipa un lavado peritoneal diagnóstico semiabierto, se debe rasurar un área amplia alrededor del sitio previsto para la incisión.
Limpiar una zona amplia de piel alrededor del sitio* con solución antiséptica y deje secar.
Coloque toallas estériles alrededor del sitio.
Para la técnica semiabierta, colocar campos estériles grandes para establecer un área estéril más amplia.
Inyectar anestésico en y alrededor del sitio de entrada de la aguja para cubrir toda la longitud anticipada de las incisiones (para una técnica semiabierta) y hasta la fascia.
*El sitio de entrada tradicional es en la línea media, 2 cm por debajo del ombligo.
Acceder a la cavidad peritoneal
Técnica cerrada
Insertar la aguja introductora en la línea media del abdomen 2 cm por debajo del ombligo en un ángulo de 45 grados respecto de la piel y en dirección inferoposterior hacia la pelvis.
Avanzar la aguja hasta percibir un resalto a través de la fascia y la membrana peritoneal y luego continuar otros 2 a 3 mm.
Mantener la aguja inmóvil y aspirar con delicadeza: si se aspiran > 10 mL de sangre, se diagnostica hemoperitoneo y se finaliza el procedimiento. El resultado de esta prueba también es positivo si hay se aspira contenido gastrointestinal o bilis libres.
Si no se aspira sangre, bilis o contenido gástrico, insertar el extremo de la curva en J del alambre guía en la aguja, con la curva apuntando en la misma dirección que el bisel de la aguja, para dirigir el alambre guía hacia el canal pélvico derecho o izquierdo.
Avanzar el alambre guía hasta que se detenga o hasta que la longitud del alambre que sobresale de la aguja quede un poco más sobresalida que el catéter peritoneal. Si se siente resistencia o si el paciente experimenta dolor a medida que avanza el alambre guía, se debe detener el procedimiento y retirar la aguja y el alambre guía juntos como una unidad (para evitar que la punta de la aguja desgarre el alambre guía y dañe al paciente). Volver a insertar la aguja en un sitio diferente, pero aún en la línea media.
Sujetar el extremo del alambre guía y retirar la aguja hasta que la punta salga por la piel.
Sujetar el alambre guía en la superficie de la piel y separar la aguja del alambre.
Usar el bisturí para hacer una pequeña incisión en el sitio donde el alambre guía ingresa en la epidermis, para permitir el paso del catéter.
Enhebrar el catéter sobre el alambre guía y deslizarlo hasta recuperarlo, mientras se sostiene el alambre guía bajo la piel. El extremo del alambre guía ahora debe sobresalir del extremo del centro del catéter; si no es así, retirar el alambre guía con lentitud fuera del abdomen hasta que el extremo sobresalga.
Sujetar y controlar el alambre guía donde sobresale del centro del catéter y avanzar el catéter sobre el alambre mediante un movimiento de sacacorchos según sea necesario, hasta que el catéter esté insertado por completo.
Retirar el alambre guía y comenzar el lavado.
Técnica semiabierta (alternativa)
Un asistente es útil, sobre todo si el paciente es obeso.
Hacer una incisión vertical de 4 a 6 cm en la línea media hasta la fascia que comienza justo debajo del ombligo.
Detener todo sangrado con electrocauterio o suturas.
Sujetar la fascia con pinzas hemostáticas para estabilizarla e insertar la aguja introductora directamente a través de la fascia.
Continuar según la técnica cerrada.
Hacer el lavado peritoneal
Conectar la bolsa de solución de lavado tibia al catéter con una tubuladura IV y permitir que el líquido fluya hacia la cavidad peritoneal.
Infundir 1 L en adultos y 10 mL/kg en niños.
Una vez instilado el líquido, bajar la bolsa con la solución casi vacía por debajo del nivel del abdomen y permitir que el líquido regrese a la bolsa. Recuperar la mayor cantidad de líquido posible, pero una cantidad mínima de 250 mL es adecuada.
Enviar líquido para su análisis. El lavado es positivo si
La aspiración inicial de > 10 mL de sangre macroscópica se considera positiva
> 100 x 106 eritrocitos/L (> 100.000 eritrocitos por mm3) en un traumatismo cerrado
> 10 x 106 eritrocitos/L (> 10.000 eritrocitos por mm3) en traumatismos penetrantes
> 0,5 x 106 eritrocitos/L (> 500 glóbulos blancos por mm3)
Nivel de amilasa ≥ 2,92 µkat/L (≥ 175 U/L)
Nivel de fosfatasa alcalina ≥ 0,05 µkat/L (≥ 3 U/L)
Tinción de Gram positiva
Presencia de materia entérica o partículas de alimentos
Una lavado negativo no excluye lesiones de órganos sólidos, la perforación de una víscera, desgarros diafragmáticos o una lesión retroperitoneal.
Retirar el catéter.
Cerrar todas las incisiones de la piel con suturas o grapas y vendar el sitio.
Cuidados posteriores al lavado peritoneal diagnóstico
Retirar la sonda uretral y la nasogástrica si no son necesarias.
Después de un lavado peritoneal diagnóstico negativo, la mayoría de los médicos consideran la indicación de pruebas de diagnóstico adicionales y admiten al paciente en el hospital para observación y exámenes abdominales seriados. En un principio mantener al paciente en ayunas, pero introducir líquidos y luego alimentos, según el estado clínico.
Advertencias y errores comunes en el lavado peritoneal diagnóstico
Si no se logra la hemostasia cutánea durante un procedimiento semiabierto, se corre el riesgo de permitir que la sangre de los vasos cutáneos ingrese en el abdomen y eleve el recuento de glóbulos rojos en forma falsa
Durante un procedimiento semiabierto, disección inadvertida a través de la fascia y entrada en el abdomen
Consejos y trucos para el lavado peritoneal diagnóstico
Si el flujo de líquido es débil, el epiplón puede estar bloqueando los orificios del catéter. La palpación abdominal, el reposicionamiento del paciente para permitir que el líquido de lavado se mueva o el ligero reposicionamiento del catéter pueden mejorar el flujo.
Referencias
1. Cha JY, Kashuk JL, Sarin EL, et al. Diagnostic peritoneal lavage remains a valuable adjunct to modern imaging techniques. J Trauma 2009;67(2):330-336. doi:10.1097/TA.0b013e3181ae9b1d
2. Wang YC, Hsieh CH, Fu CY, Yeh CC, Wu SC, Chen RJ. Hollow organ perforation in blunt abdominal trauma: the role of diagnostic peritoneal lavage. Am J Emerg Med 2012;30(4):570-573. doi:10.1016/j.ajem.2011.02.014
