Es posible que las personas no tengan fácil acceso a sus registros médicos en forma electrónica o como expedientes en papel en el consultorio del médico. Pero, en Estados Unidos, aunque el médico o la institución es dueña del propio archivo físico, se considera que la información médica "pertenece" al paciente, incluido el derecho a verla, disponer de copias de la misma y solicitar que se corrija cualquier error. Las demás personas generalmente no tienen derecho a consultar los registros médicos de alguien sin permiso explícito, excepto cuando sea necesario para proporcionar atención médica a la persona afectada (por ejemplo, el personal del hospital que atiende a un paciente o un especialista consultado por el médico puede acceder al historial médico de una persona sin un consentimiento individualizado para cada uso). Los pacientes también pueden dar permiso por escrito a otras personas para que puedan consultar sus registros, lo que puede ser importante para permitir que un miembro de la familia participe en las decisiones de atención médica. También, judicialmente se puede pedir la entrega de copias o una síntesis del contenido del expediente, pero solo en determinadas situaciones legales en las cuales la mayoría de las personas no suelen encontrarse.
Cuando las personas solicitan su historia clínica para sí mismos o para enviar a otros profesionales de la salud, firman un formulario escrito que autoriza la divulgación de la información. Posteriormente, un miembro del personal del consultorio del médico o del hospital suele entregar una copia del registro o genera un resumen de la totalidad o de una parte del registro. Por lo general, las personas solo necesitan la información más relevante y no todo el historial completo, porque contiene mucha información que no tiene ninguna utilidad para ellos. (Véase también Introducción al aprovechamiento óptimo de la atención sanitaria.)
Para tener la seguridad de que se dispone siempre de la información necesaria, es conveniente llevar un registro médico personal con los datos más relevantes. No hay que confiar solo en la memoria. Los certificados de vacunación, que suelen utilizarse durante la infancia, deben continuar actualizándose durante toda la vida. Es conveniente escribir en un cuaderno, o pedir a alguien que lo escriba, los tratamientos farmacológicos para llevar un registro médico personal. También es conveniente llevar siempre consigo la información sobre los medicamentos que se están tomando, porque puede ser necesaria en caso de precisar atención médica de urgencia. Se debe actualizar esta información cada vez que se produce algún cambio en el tratamiento. Los resultados obtenidos de las diversas pruebas analíticas deben incorporarse al registro médico, porque pueden servir de referencia en situaciones futuras. El hecho de guardar una lista de resultados significativos de las pruebas (por ejemplo, radiografías, electrocardiogramas, ecocardiogramas, colonoscopias) puede ser muy útil. También es conveniente incluir en estas anotaciones un registro diario de síntomas.
Para llevar el registro de la información médica relevante se pueden usar programas informáticos, programas disponibles en internet y aplicaciones para el teléfono móvil o bien se puede guardar en un archivo o una carpeta. Además, muchos consultorios médicos proporcionan portales seguros y en línea a los que las personas pueden acceder para ver sus resultados de laboratorio, la información sobre las recetas y los resúmenes de las visitas al consultorio.
¿Qué debe incluirse en un registro médico personal?
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Conservar una copia de su propio historial médico ayuda a las personas a participar en el cuidado de su salud. Por ejemplo, les ayuda a explicar mejor un problema al profesional de la salud que les atiende.
La legislación relativa a la confidencialidad y la ética profesional protege la privacidad de la comunicación entre paciente y doctor. La misma legislación protege los contenidos del historial médico que se guarda en la consulta o en el hospital. En Estados Unidos, la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) forma parte de este conjunto normativo. La legislación suele establecer como requisito para transmitir información sanitaria el consentimiento por escrito del paciente. En la sala de espera de la consulta se solicita a los pacientes que firmen un formulario para que quede constancia de que han sido debidamente informados de sus derechos de protección de datos. En el formulario también se indican el uso y la difusión que pueden hacerse de su información médica. Por lo general, se autoriza que esta información sea compartida en situaciones específicas. Por ejemplo
Para coordinar y facilitar el tratamiento de una persona (en especial cuando el paciente es atendido por varios profesionales)
Para que los médicos, otros profesionales de la salud y los hospitales puedan cobrar la atención prestada
Por tanto, se autoriza a compartir información, cuando sea necesario, para el cobro de honorarios entre las compañías o sistemas de seguro de atención médica. Pero esto también requiere, como se ha dicho anteriormente, el consentimiento del paciente, que suele ser solicitado antes de la prestación médica. La información médica no puede compartirse con la empresa para la cual trabaja el paciente, ni con entidades comerciales o financieras, a menos que el paciente lo autorice por escrito.
Cada vez es más frecuente que los profesionales de la salud utilicen sistemas electrónicos para el archivo y la actualización del historial médico. Esta práctica tiene la ventaja de permitir que todos los médicos que atienden al paciente tengan acceso a la información, de modo que puedan compartir los datos más fácilmente y se reduzca la posibilidad de error.
