El dolor neuropático es el resultado del daño o la disfunción del sistema nervioso periférico o central, en lugar de la estimulación de los receptores para el dolor. El diagnóstico es sugerido por el dolor desproporcionado respecto de la lesión tisular, disestesias (p. ej., ardor, hormigueos) y signos de lesión del nervio detectados durante el examen neurológico. El tratamiento suele realizarse con fármacos adyuvantes en lugar de analgésicos (p. ej., antidepresivos, antiepilépticos, baclofeno, fármacos tópicos) o con tratamientos no farmacológicos (p. ej., fisioterapia, neuromodulación).
(Véase también Generalidades sobre el dolor).
El dolor puede desarrollarse después de la lesión producida a cualquier nivel del sistema nervioso, periférico o central; el sistema nervioso simpático puede estar involucrado (y producir un dolor mantenido por vías simpáticas). Los síndromes específicos incluyen
Avulsiones de la raíz
Mononeuropatía traumática dolorosa
Polineuropatía dolorosa (que incluye neuropatía secundaria a diabetes o quimioterapia)
Síndromes de dolor central (potencialmente causados por casi cualquier lesión en cualquier nivel del sistema nervioso)
Síndromes de dolor posquirúrgico (p. ej., síndrome posmastectomía, síndrome postoracotomía, dolor de miembro fantasma)
Síndrome de dolor regional complejo (distrofia simpática refleja y causalgia)
Etiología del dolor neuropático
El dolor neuropático podría ser el resultado de la actividad eferente (dolor mantenido por vía simpática) o de la interrupción de la actividad aferente (dolor por desaferentación).
La lesión o la disfunción de los nervios periféricos puede originar un dolor neuropático. Algunos ejemplos son
Mononeuropatías (involucran un solo nervio [p. ej., síndrome del túnel carpiano, radiculopatía por hernia de disco intervertebral])
Plexopatías (involucran múltiples nervios dentro de un plexo nervioso en particular; típicamente causados por traumatismos, inflamación o compresión nerviosa, como por un tumor)
Polineuropatías (involucran múltiples nervios, a menudo en todo el cuerpo; típicamente causados por diversos trastornos metabólicos, paraproteinemias, exposiciones tóxicas [p. ej., alcohol, quimioterapia]), predisposición hereditaria o, rara vez, mecanismos inmunitarios — véase tablas Causas de trastornos del sistema nervioso periférico)
Los mecanismos del dolor neuropático son complejos e implican cambios
A nivel del nociceptor periférico y a nivel nervioso
En el ganglio de la raíz dorsal
En el sistema nervioso central (SNC), vías nociceptivas y estructuras terminales
A nivel de los nervios periféricos y los nociceptores, la lesión produce inflamación, activación y representación excesiva de los canales catiónicos, en particular los canales de sodio. Estos cambios reducen el umbral de activación y aumentan la respuesta a estímulos nocivos. En los estados crónicos, el nervio periférico desencadena en forma continua señales ectópicas nociceptivas al SNC. Este bombardeo continuo de señales nociceptivas periféricas conduce a cambios en los nociceptores receptivos (sensibilización central); estos están cebados, interpretan estímulos menores (incluyendo estímulos no dolorosos [alodinia]) como dolor sustancial, e interpretan que el dolor proviene de un área más amplia de lo que es. Estos cambios pueden revertirse, al menos durante un tiempo, si la estimulación nociceptiva periférica puede interrumpirse.
Los síndromes de dolor neuropático central (dolor causado por disfunción de las vías somatosensitivas en el SNC) puede ser el resultado de cualquier lesión del SNC, pero estos síndromes ocurren con mayor frecuencia después de un accidente cerebrovascular, una lesión de la médula espinal, o se asocian con una placa desmielinizante de esclerosis múltiple. Para ser considerado dolor neuropático central, el dolor debe ocurrir en el área clínicamente afectada por la lesión del SNC; sin embargo, no necesita involucrar a toda el área afectada. El dolor neuropático central solo se desarrolla si el tracto espinotalámico (sensación de pinchazo, temperatura) funciona mal. Si la sensación de pinchazo y de temperatura son normales en el área del dolor que se sospecha que es de origen neuropático central, se debe considerar otra fuente de dolor. La causa del dolor en pacientes con deterioro neurológico es con mayor frecuencia musculoesquelética (p. ej., dolor de hombro relacionado con paresia del brazo después de un accidente cerebrovascular o síndrome de uso excesivo de los miembros superiores en pacientes en silla de ruedas con una lesión de la médula espinal).
El dolor por desaferentización se debe a la interrupción parcial o completa de la actividad nerviosa aferente periférica o central. Algunos ejemplos son
Dolor central (dolor después de lesión del sistema nervioso central)
El dolor de miembro fantasma (aquel percibido en la región correspondiente a una parte amputada del cuerpo)
Los mecanismos son desconocidos, pero pueden involucrar la sensibilización de las neuronas centrales con umbrales de activación y un aumento de tamaño de los campos receptores.
Los síndromes de dolor neuropático a veces se asocian con hiperactividad del sistema nervioso simpático. La hiperactividad simpática no causa dolor neuropático, pero puede contribuir a sus características clínicas y su gravedad. El dolor resultante se denomina dolor mantenido por el sistema simpático, que depende de la actividad simpática eferente. El síndrome de dolor regional complejo a veces involucra el dolor mantenido por vía simpática. Otros tipos de dolor neuropático pueden tener un componente mantenido por vías simpáticas. Se desconoce lo que desencadena la hiperactividad simpática en algunos estados de dolor neuropático y no en otros. Los mecanismos probablemente involucran conexiones nerviosas simpático-somáticas (efapsis), cambios inflamatorios locales y en la médula espinal.
Síntomas y signos de dolor neuropático
Las disestesias (el dolor ardiente espontáneo o evocado, muchas veces con un componente lancinante sobreagregado) son típicas, pero el dolor también puede ser profundo y continuo. Otras sensaciones, por ejemplo hiperestesia, hiperalgesia, alodinia (dolor ante estímulos que no sean nocivos) e hiperpatía (respuesta dolorosa exagerada, particularmente desagradable) también pueden ocurrir.
Los pacientes pueden ser reacios a mover la parte dolorosa de su cuerpo, lo que resulta en atrofia muscular, anquilosis articular, pérdida de masa ósea y movimiento limitado.
Los síntomas son duraderos, con una persistencia típica una vez resuelta la causa primaria (si estaba presente una), porque el sistema nervioso central ha sido sensibilizado y remodelado.
Diagnóstico del dolor neuropático
Evaluación clínica
El dolor neuropático es sugerido por sus síntomas típicos cuando la lesión nerviosa se conoce o se sospecha. La causa (p. ej., amputación, diabetes, compresión) puede ser fácilmente evidente. Si no es así, el diagnóstico a menudo se asume sobre la base de la descripción de los síntomas; sin embargo, esas cualidades (p. ej., ardor) no son sensibles ni específicos para el dolor neuropático. Por lo tanto, la evaluación adicional, incluyendo el examen neurológico y estudios electrofisiológicos, son útiles para confirmar el diagnóstico e identificar el nervio lesionado. El dolor que mejora con un bloqueo nervioso simpático es un dolor mantenido por vía simpática.
Tratamiento del dolor neuropático
Terapia multimodal (p. ej., métodos físicos, antidepresivos, anticonvulsivos, métodos psicoterapéuticos, neuromodulación, a veces cirugía)
El manejo exitoso del dolor neuropático comienza con la confirmación del diagnóstico correcto y el manejo de las causas tratables (p. ej., hernia de disco, síndrome del túnel carpiano). Además de fármacos, se requiere movilización y fisioterapia para desensibilizar las áreas con alodinia y para evitar los cambios tróficos, la atrofia por desuso y la anquilosis articular. Los factores psicológicos deben ser considerados desde el inicio del tratamiento. La ansiedad y la depresión deben tratarse en forma apropiada. Si el dolor persiste, el bloqueo nervioso puede ayudar. Cuando la disfunción no responde a los tratamientos de primera línea, los pacientes pueden beneficiarse con el enfoque integral proporcionado por una clínica del dolor.
La neuromodulación (estimulación de la médula espinal o de los nervios periféricos) es particularmente eficaz para el dolor neuropático.
Varias clases de fármacos son eficaces (véase tabla Fármacos para el dolor neuropático), pero el alivio completo es poco probable, y es importante establecer expectativas realistas. El objetivo del tratamiento farmacológico es disminuir el dolor neuropático para que sea menos debilitante.
Agentes para el dolor neuropático
Clase/Fármaco | Dosis* | Comentarios |
|---|---|---|
Fármacos antiepilépticos† | ||
Carbamazepina | 200–400 mg 2 veces al día | Controlar el hemograma y la función hepática cuando se inicia el tratamiento Puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales Tratamiento de primera línea para la neuralgia del trigémino |
Gabapentina | 300–1200 mg 3 veces al día | Dosis de inicio en general 300 mg 1 vez al día Objetivo de dosificación: 600-1200 mg 3 veces al día Dosis ajustada en pacientes con insuficiencia renal |
Oxcarbazepina | 600–1200 mg 2 veces al día | Dosis de inicio en general 300 mg 1 vez al día Considerada tan eficaz como la carbamazepina para la neuralgia del trigémino y útil para otros dolores neuropáticos paroxísticos Puede causar hiponatremia o disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales A diferencia de la carbamazepina, no es necesaria la monitorización de la función hepática o del hemograma completo |
Fenitoína | 300 mg 1 vez al día | Datos limitados; agente de segunda línea |
Pregabalina | 150-300 mg 2 veces al día Dosis de inicio en general 75 mg 2 veces al día, que se incrementa en la misma dosis semanal según sea necesario hasta un máximo de 300 mg por vía oral 2 veces al día | El mecanismo es similar al de la gabapentina pero la farmacocinética es más estable Dosis ajustada en pacientes con insuficiencia renal |
Valproato | 250–500 mg 2 veces al día | Datos limitados, pero fuerte apoyo para el tratamiento de la migraña |
Antidepresivos | ||
Amitriptilina | 10–25 mg antes de acostarse (dosis inicial), que se aumenta semanalmente en la misma dosis hasta un máximo de 150 mg antes de acostarse | Objetivo de dosificación: ~100 mg/día (es poco probable que la dosis para el dolor sea adecuada para aliviar la depresión o la ansiedad) No se recomienda para los ancianos o los pacientes con un trastorno cardíaco porque tiene fuertes efectos anticolinérgicos Puede aumentarse la dosis hasta 150 mg o, a veces, mayor |
Desipramina o nortriptilina | 10–25 mg antes de acostarse (dosis inicial), que se aumenta en forma semanal en la misma dosis hasta un máximo de 150 mg antes de acostarse | Mejor tolerado que la amitriptilina; mejor perfil de efectos adversos con desipramina que con nortriptilina Objetivo de dosificación: ~100 mg/día (es poco probable que la dosis para el dolor sea adecuada para aliviar la depresión o la ansiedad) No se recomienda para los ancianos o los pacientes con un trastorno cardíaco porque tiene fuertes efectos anticolinérgicos Puede aumentarse la dosis hasta 150 mg o, a veces, mayor |
Duloxetina | 20–60 mg 1 vez al día (dosis inicial) Se comienza con 20-30 mg 1 vez al día y se aumenta la misma dosis en forma semanal hasta alcanzar un objetivo de 60 mg/día; en algunos casos, se aumenta hasta 60 mg 2 veces al día (especialmente en pacientes con depresión o ansiedad concomitante) | Mejor tolerada que los antidepresivos tricíclicos La dosis para el dolor (60 mg/día) suele ser suficiente para tratar la depresión o la ansiedad concomitante |
Milnacipran | 12,5 mg 1 vez al día en el día 1, que luego se aumenta a 12,5 mg 2 veces al día en los días 2 y 3, a 25 mg 2 veces al día en los días 4 a 7 y luego a 25 mg hasta 4 veces al día, sin exceder 200 mg/día | Eficaz para la fibromialgia; no se utiliza para los estados de dolor neuropático |
Venlafaxina | Liberación prolongada (más fácil de usar): 37,5–75 mg una vez al día, aumentado hasta una dosis objetivo de 150–225 mg una vez al día | Mayor inhibición de la recaptación de noradrenalina en dosis más altas (≥ 150 mg/día); las dosis más bajas son ineficaces para el dolor neuropático Mecanismo de acción similar al de la duloxetina Eficaz para el dolor, la depresión y la ansiedad a esta dosis |
Agonistas alfa-2 adrenérgicos centrales | ||
Clonidina | 0,1 mg 1 vez al día | También puede ser utilizada por vía transdérmica o intratecal |
Tizanidina | 2 mg cada 6–8 horas (máximo 3 dosis por día), que se aumentan en 2–4 mg cada 1–4 días según sea necesario (máximo: 36 mg por día) | Es menos probable que produzca hipotensión que la clonidina |
Corticosteroides | ||
Dexametasona | 0,5–4 mg 4 veces al día | Utilizada sólo para el dolor con un componente inflamatorio |
Prednisona | 5–60 mg 1 vez al día | Utilizada sólo para el dolor con un componente inflamatorio |
Antagonistas de los receptores de NMDA | ||
Memantina | 10–30 mg 1 vez al día | Evidencia limitada de eficacia |
Dextrometorfano | 30–120 mg 4 veces al día | Puede ser útil en el tratamiento del dolor neuropático en pacientes que han desarrollado tolerancia o un umbral de dolor más bajo debido a la sensibilización central. En > 90% de los individuos blancos se observa un metabolismo rápido a través del citocromo P-450 2D6 hepático, lo que reduce el efecto terapéutico Metabolismo del dextrometorfano bloqueado por quinidina Combinación de dextrometorfano/quinidina disponible para el compromiso seudobulbar en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica |
Bloqueantes orales de los canales de sodio | ||
Mexiletina | 150 mg 1 vez al día a 300 mg cada 8 h | Se usa sólo para el dolor neuropático Para pacientes con una cardiopatía importante, se recomienda la evaluación cardíaca antes de comenzar con el fármaco |
Tópica | ||
Capsaicina 0,025–0,075% (p. ej., crema, loción) | Aplicar 3 veces al día | Cierta evidencia de eficacia en el dolor neuropático y la artritis |
Parche de capsaicina al 8% | Hasta 4 a la vez† | Causa una reacción cutánea grave parecida a una quemadura solar; a menudo se requieren opioides por vía oral durante hasta 1 semana después de la aplicación de capsaicina al 8% para controlar el empeoramiento del dolor cutáneo Alivio significativo del dolor durante 3 meses después de una sola aplicación |
EMLA | Aplicar 3 veces al día, bajo vendaje oclusivo si fuera posible | Habitualmente, considerado para un ensayo si un parche de lidocaína es ineficaz; costoso |
Lidocaína 5% | Diario | Disponible como parche |
Otras | ||
Baclofeno | Inicialmente 5–10 mg 3 veces al día; titulada a 60–120 mg en 3 dosis divididas | Puede actuar a través del receptor de GABA-B Útil para la neuralgia del trigémino; utilizado en otros tipos de dolor neuropático |
Pamidronato (inyección) | 60–90 mg/month IV | Evidencia de eficacia en el síndrome de dolor regional complejo |
*Todos son por vía oral si no se indica lo contrario. | ||
† La lidocaína tópica al 4–5% aplicada 1 h antes de la aplicación de capsaicina puede ayudar a limitar la irritación. | ||
EMLA = mezcla eutéctica de anestésicos locales; GABA = ácido gamma-aminobutírico; NMDA = N-metil-d-aspartato; GB = glóbulos blancos. | ||
Los analgésicos opioides pueden proporcionar cierto alivio, pero en general son menos eficaces que para el dolor nociceptivo agudo y se asocian con riesgo de dependencia; los efectos adversos pueden prevenir una analgesia adecuada.
Los analgésicos adyuvantes, como los antidepresivos y los anticonvulsivos, se utilizan con mayor frecuencia para tratar el dolor neuropático, y su eficacia está avalada por datos de ensayos aleatorizados (1; véase tabla Fármacos para el dolor neuropático).
La gabapentina es uno de los fármacos más utilizados para estos fines. Para una analgesia eficaz, la dosis debe generalmente ser > 600 mg por vía oral 3 veces al día, y muchos pacientes necesitarán una dosis más alta. La dosis máxima suele ser de 1200 mg por vía oral 3 veces al día.
La pregabalina es similar a la gabapentina pero tiene farmacocinética más estable; la dosificación 2 veces al día es tan eficaz como la dosificación 3 veces al día, y logra una mejor tolerancia. El objetivo de la dosificación es de al menos 300 mg/día por vía oral (p. ej., una dosis inicial de 75 mg 2 veces al día, que se aumenta a 150 mg 2 veces al día dentro de la primera semana). Los síndromes de dolor neuropático pueden requerir hasta 600 mg/día. Algunos pacientes que no responden bien o no toleran la gabapentina responden o toleran la pregabalina y viceversa, aunque los 2 medicamentos tienen un mecanismo de acción primario similar (unión al ligando delta alfa-2 del canal de calcio presináptico que modula la señalización nociceptiva).
Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, desipramina) tienen como principal mecanismo de acción el bloqueo de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Las dosis analgésicas (75 a 150 mg por vía oral 1 vez al día) son generalmente insuficientes para tratar la depresión o la ansiedad. Los efectos adversos anticolinérgicos y adrenérgicos a menudo limitan la dosificación efectiva. Los antidepresivos tricíclicos de tipo aminas secundarias (nortriptilina y desipramina) tienen un perfil de efectos adversos más favorable que los antidepresivos tricíclicos de tipo aminas terciarias (amitriptilina).
La duloxetina es un inhibidor de la recaptación (de serotonina y noradrenalina) con un mecanismo mixto, que parece ser eficaz para el dolor neuropático diabético, la fibromialgia, el dolor musculoesquelético crónico (que incluye dolor lumbar crónico) y la neuropatía inducida por la quimioterapia. Las dosis que son eficaces para la depresión y la ansiedad y para el manejo del dolor son similares.
Los efectos y el mecanismo de acción de la venlafaxina son similares a los de la duloxetina.
Los agentes tópicos y un parche que contiene lidocaína pueden ser eficaces para los síndromes periféricos.
Otros tratamientos potencialmente eficaces incluyen
La estimulación de la médula espinal por un electrodo colocado por vía epidural para ciertos tipos de dolor neuropático (p. ej., dolor en las piernas crónica después de la cirugía de columna)
Electrodos implantados a lo largo de los nervios y los ganglios periféricos para ciertas neuralgias crónicas (estimulación de los nervios periféricos)
El bloqueo simpático, que suele ser ineficaz excepto para algunos pacientes con un síndrome doloroso regional complejo
Bloqueo o ablación neural (ablación por radiofrecuencia, crioablación, quimioneurólisis)
Referencia del tratamiento
1. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 14 (2):162–173, 2015. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0
Conceptos clave
El dolor neuropático podría ser el resultado de la actividad eferente (dolor mantenido por vía simpática) o de la interrupción de la actividad aferente (dolor por desaferentación).
Considere el dolor neuropático si los pacientes tienen disestesia o si el dolor es desproporcionado a la lesión tisular y se sospecha la lesión del nervio.
Tratar a los pacientes con múltiples modalidades (p. ej., antidepresivos o fármacos anticonvulsivos, analgésicos, métodos psicoterapéuticos, fisioterapia y terapia ocupacional, neuromodulación, cirugía).
