Generalidades del envenenamiento

En la mayoría de los casos, los estudios de laboratorio proporcionan alguna ayuda. Los estudios estándares rápidamente disponibles para identificar drogas de abuso habituales (a menudo llamados paneles de toxicología) son cualitativos, no cuantitativos. Estas pruebas pueden proporcionar resultados falsos positivos o negativos y buscan sólo un número limitado de sustancias. Además, la presencia de una droga de abuso no necesariamente indica que ese agente causa los signos y síntomas del paciente (es decir, un paciente que en etapa reciente recibió un opioide podría en realidad estar obnubilado debido a la encefalitis más que al fármaco). Los paneles de fármacos en la orina se han usado a menudo, pero tienen un valor limitado y en general detectan clases de fármacos o metabolitos más que agentes específicos. Por ejemplo, una prueba de opiáceo por inmunoensayo en orina no detecta el fentanilo y la metadona, pero sí reacciona con muy pequeñas cantidades de análogos de la morfina o la codeína. Las pruebas usadas para identificar la cocaína detectan un metabolito más que la cocaína en sí misma.

En la mayoría de las sustancias, los niveles sanguíneos no pueden determinarse fácilmente o no ayudan a guiar el tratamiento. Para algunas sustancias (p. ej., paracetamol, aspirina, monóxido de carbono, digoxina, etilenglicol, hierro, litio, metanol,fenobarbital,fenitoína, teofilina), los niveles en sangre pueden ayudar a guiar el tratamiento. Muchas autoridades recomiendan medir los niveles de paracetamol en todos los pacientes con ingestiones mixtas, porque la ingestión de paracetamol es común, a menudo asintomática durante las etapas tempranas, y puede causar un retraso serio de la toxicidad que puede prevenirse mediante un antídoto. Para la mayoría de las sustancias, otros estudios de sangre (p. ej., TP (tiempo de protrombina) para la sobredosis de warfarina, niveles de metahemoglobina para ciertas sustancias) pueden ayudar a guiar el tratamiento.

Para pacientes con alteraciones de la consciencia o signos vitales anormales o que han ingerido ciertas sustancias, las pruebas deben incluir electrolitos séricos, nitrógeno ureico, creatinina, osmolalidad sérica, glucosa, estudios de coagulación y gases en sangre. Otras pruebas (p. ej., el nivel de metahemoglobina, el nivel de monóxido de carbono, TC de cerebro) pueden estar indicados para ciertos venenos sospechosos o en determinadas situaciones clínicas.

En ciertos envenenamientos (p. ej., por hierro, plomo, arsénico, otros metales o paquetes de cocaína u otras drogas ilegales ingeridas por los llamados "mulas"), la radiografía simple de abdomen puede mostrar la presencia y la localización de sustancias ingeridas.

Para los envenenamientos con fármacos que tienen efectos cardiovasculares o con sustancias desconocidas, está indicada la monitorización con electrocardiografía (ECG) y monitores cardíacos.

Si los niveles sanguíneos de una sustancia o los síntomas de toxicidad aumentan después de disminuir inicialmente o persisten durante un tiempo inusualmente largo, debe sospecharse la presencia de un bezoar, un preparado de liberación sostenida o una reexposición (es decir, exposición encubierta repetida a un fármaco de uso recreativo).

• Manteniento (vía aérea, respiración, y circulación)

• Naloxona IV

• Dextrosa y tiamina IV

• Líquidos por vía intravenosa, a veces vasopresores

Vías respiratorias, la respiración y la circulación debe mantenerse en los pacientes con sospecha de una intoxicación sistémica. Los pacientes sin pulso ni tensión arterial requieren reanimación cardiorrespiratoria de emergencia.

Si los pacientes tienen apnea o compromiso de las vías aéreas (p. ej., cuerpos extraños en la bucofaringe, disminución del reflejo nauseoso), debe colocarse una tubo endotraqueal (véase Intubación traqueal). Si los pacientes tienen depresión respiratoria o hipoxia, suplemento de oxígeno o ventilación mecánica según necesidad.

Naloxona IV (2 mg en adultos; 0,1 mg/kg en niños; len algunos casos se pueden necesitar dosis de hasta 10 mg) debe intentarse en pacientes con apnea o depresión respiratoria grave mientras se mantiene el soporte de las vías aéreas. En los adictos a opiáceos, la naloxona puede precipitar síntomas de abstinencia, pero es preferible a la depresión respiratoria grave. Si la depresión respiratoria persiste a pesar de la naloxona, se requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica continua. Si la naloxona aliva la depresión respiratoria, los pacientes son controlados; si la depresión respiratoria recurre, los pacientes deben ser tratados con otro bolo de naloxona IV o intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Se han sugerido dosis bajas de una infusión continua de naloxona para mantener el estímulo respiratorio sin precipitar el síndrome de abstinencia, pero en realidad es difícil de mantener.

Dextrosa IV (50 mL de una solución al 50% de los adultos; 2 a 4 mL/kg de una solución al 25% de los niños) se debe dar a los pacientes con alteración de la consciencia o de la depresión del sistema nervioso central, a menos que la hipoglucemia se ha descartado por la determinación inmediata de glucosa en la sangre.

La tiamina (100 mg IV) se da con o antes de la glucosa en adultos con deficiencia de tiamina sospecha (p. ej., alcohólicos, pacientes desnutridos).

Líquidos IV se administran la hipotensión. Si resulta inefectivo, puede ser necesario un control hemodinámico invasivo para guiar la terapia hídrica y con vasopresores. El vasopresor de primera elección para la mayoría de las hipotensiones inducidas por veneno es la infusión de noradrenalina 0,5 a 1 mg/min IV, pero el tratamiento no debe postergarse si hay otro vasopresor inmediatamente disponible.

Cualquier superficie corporal (incluidos los ojos) expuestos a las toxinas se lavan con grandes cantidades de agua o solución fisiológica. Las ropas contaminadas, incluidos zapatos y calcetines, y las joyas deben retirarse. Se retiran los parches tópicos y los sistemas de administración transdérmica.

Generalmente se administra carbón, en especial cuando se han ingerido varias sustancias o químicos desconocidos. El uso de carbón añade un poco de riesgo, (a menos que el paciente esté en riesgo de vómitos o aspiración), pero no se ha probado reducir la morbimortalidad global. Cuando se usa, el carbón se administra lo más rápidamente posible. El carbón activado absorbe la mayoría de las toxinas gracias a su configuración molecular y a su gran superficie. Las dosis múltiples de carbón activados pueden ser efectivas para la mayoría de las sustancias que realizan la recirculación enterohepática (p. ej., fenobarbital,teofilina) y para los preparados de liberación sostenida. El carbón puede administrarse a intervalos de 4 a 6 horas para el envenenamiento grave con tales sustancias a menos que haya sonidos intestinales hipoactivos. El carbón es inefectivo para cáusticos, alcoholes y iones simples (p. ej., cianuro, hierro, otros metales, litio).

La dosis recomendada es 5 a 10 veces la de la supuesta toxina ingerida. Sin embargo, como la cantidad de toxina ingerida en general es desconocida, la dosis usual es de 1 o 2 g/kg, o sea, de 10 a 25 g para los niños < 5 años y 50 a 100 g para los mayores y adultos. El carbón se administra diluido en agua o un líquido suave. Puede ser desagradable al gusto y resulta vomitivo en el 30% de los pacientes. Puede considerarse la administración por una sonda nasogátrica, pero debe usarse con precaución para evitar el traumatismo causado por la colocación de la sonda o la aspiración de carbón; los beneficios potenciales deben superar a los riesgos. Probablemente, el carbón activado debe usarse sin sorbitol u otros catárticos, que no tienen un beneficio claro y pueden causar deshidratación y anomalías electrolíticas.

El vaciado gástrico, que está bien aceptado y parece ser intuitivamente benéfico, no se debe usar de rutina. No está claro que reduzca la morbimortalidad global y tiene sus riesgos. El vaciado gástrico debe tenerse en cuenta si puede realizarse dentro de 1 h de una ingestión potencialmente mortal. Sin embargo, muchos envenenamientos se manifiestan más tarde, y no siempre está claro si son potencialmente mortales. Así, el vaciago gástrico pocas veces está indicado, y está contraindicado si se ha ingerido una sustancia cáustica (véase Ingestión de cáusticos).

Si se usa el vaciado gástrico, el método preferido es el lavado. Puede causar complicaciones como epistaxis, aspiración o, rara vez, lesión esofágica o bucofaríngea. El jarabe de ipecacuana tiene efectos impredecibles, a menudo causa vómitos intensos y puede no eliminar cantidades sustanciales de veneno del estómago. El jarabe de ipecacuana puede estar justificado si el agente ingerido es extremadamente tóxico y si el tiempo de transporte al departamento de emergencias es inusualmente largo, pero es poco común en los Estados Unidos.

Para el lavado gástrico, se instila agua corriente y se retira del estómago con una sonda. Se usa la sonda más grande posible (en general > 36 French para los adultos o 24 French para niños) para poder eliminar los fragmentos de comprimidos más grandes. Si el paciente tiene una alteración de la consciencia o un reflejo del vómito débil, debe realizarse una intubación traqueal antes del lavado para prevenir la aspiración. Los pacientes deben colocarse en decúbito lateral izquierdo para evitar la aspiración, y la sonda se introduce por la boca. Como el lavado a veces fuerza las sustancias más adentro en el tubo digestivo, el contenido del estómago debe aspirarse y se debe instilar una dosis de 25 g de carbón inmediatamente después de la inserción. Luego se instilan alícuotas (de unos 3 mL/kg) de agua corriente, y los contenidos gástricos se extraen por gravedad o con una jeringa. El lavado continúa hasta que el líquido extraído parezca libre de la sustancia; en general, se instilan 500 a 3000 mL de líquidos. Después del lavado, se instila una segunda dosis de carbón de 25 g.

Este procedimiento lava el tubo digestivo y, en teoría, reduce el tiempo de tránsito intestinal para las píldoras y los comprimidos. No se ha demostrado que la irrigación reduzca la morbimortalidad. La irrigación está indicada en las siguientes condiciones:

• Algunos envenenamientos graves debidos a preparados de liberación sostenida o sustancias que no son absorbidas por el carbón (p. ej., metales pesados)

• Paquetes de fármacos (p. ej., paquetes de heroína o de cocaína cubiertos de látex ingeridos por "mulas")

• Un probable bezoar

Se administra una solución comercial de polietilenglicol (que no es absorbible) y electrolitos, como se utiliza a veces para limpiar al intestino para la colonoscopia, a una velocidad de 1 o 2 L por hora para los adultos y de 25 a 40 mL/kg/h para los niños hasta que el líquido expulsado por el ano sea claro; este proceso puede requerir muchas horas y hasta días. En general, la solución se administra por una sonda nasogástrica, aunque algunos pacientes motivados pueden beber estos grandes volúmenes.

La diuresis alcalina aumenta la eliminación de ácidos débiles (p. ej., salicilatos, fenobarbital). Se prepara una solución que combina 1 L de dextrosa al 5% en agua con tres ampollas de 50 mEq (50 mmol/L) de bicarbonato de sodio y 20 a 40 mEq (20 a 40 mmol/L) de potasio, que puede administrarse a una tasa de 250 mL/h en adultos y de 2 a 3 mL/kg/h en niños. El pH se mantiene > 8, y se debe reponer el potasio. Pueden producirse hipernatremia, alcalemia y sobrecarga de líquidos, pero en general no son graves. Sin embargo, la diuresis alcalina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal.

Las toxinas comunes que pueden requerir diálisis o hemoperfusión incluyen

• Etilenglicol

• Litio

• Metanol

• Salicilatos

• Teofilina

Estos tratamientos son menos útiles si el veneno es una molécula grande o cargada (polar), tiene un volumen de distribución grande (es decir, si se almacena en el tejido graso) o se une extensamente con los tejidos proteicos (como la digoxina, la fenciclidina, las fenotiazinas o los antidepresivos tricíclicos). Por lo general, la necesidad de diálisis es determinada por los valores de laboratorio y el estado clínico. Los métodos de diálisis incluyen la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y la diálisis de lípidos (que extrae las sustancias liposolubles de la sangre), y también la hemoperfusión (que elimina más rápida y eficientemente venenos específicos, véase Tratamiento de reemplazo renal).

Para los antídotos más comúnmente usados, véase tabla Antídotos comunes específicos. Los agentes quelantes se usan para los envenenamientos con metales pesados y, a veces, con otros fármacos (véase tabla Guías para la terapia quelante). Las emulsiones grasas IV en concentraciones del 10 y el 20% y altas dosis de terapia de insulina se han usado con éxito para tratar diversas toxinas cardíacas diferentes (p. ej., bupivacaína, verapamilo).

La mayoría de los síntomas (p. ej., agitación, sedación, coma, edema cerebral, hipotensión, arritmias, insuficiencia renal, hipoglucemia) se tratan con las medidas sintomáticas usuales (véase en otro sitio del MANUAL).

La hipotensión y las arritmias inducidas por fármacos pueden no responder al tratamiento con fármacos. En la hipotensión refractaria, pueden considerarse la dopamina, la adrenalina y otros vasopresores, un balón de contrapulsación intraaórtico o hasta la circulación extracorpórea.

Para las arritmias refractarias, puede ser necesario un marcapasos cardíaco. A menudo, la arritmia torsades de pointes puede tratarse con sulfato de magnesio 2 a 4 g IV, estimulación de sobrecarga o una infusión titulada de isoproterenol.

Las convulsiones se tratan en principio con benzodiazepinas. Se han utilizado fenobarbital y propofol cuando las benzodiazepinas son ineficaces. La agitación grave debe controlarse; pueden requerirse benzodiacepinas en grandes dosis, otros sedantes potentes (p. ej., propofol) o, en casos extremos, inducción de la parálisis y ventilación mecánica.

La hipertermia se trata con sedación intensiva y medidas de enfriamiento físico más que con antipiréticos. La insuficiencia orgánica puede finalmente requerir trasplante de riñón o trasplante de hígado.

Las indicaciones generales para la internación incluyen alteraciones de la consciencia, signos vitales persistentemente anormales y predicción de toxicidad tardía. Por ejemplo, la internación se considera si el paciente ha ingerido preparados de liberación sostenida, especialmente de fármacos con efectos potencialmente graves (p. ej., agentes cardiovasculares). Si no hay otras razones para la internación, si los resultados de los análisis de laboratorio son normales, y los síntomas han desaparecido después de haber observado al paciente durante 4 a 6 h, la mayoría pueden ser dados de alta. Sin embargo, si la ingestión fue intencional, se requiere una evaluación psiquiátrica.