Los organofosforados y los carbamatos son ingredientes comunes de insecticidas que inhiben la actividad colinesterasa y provocan manifestaciones muscarínicas (p. ej., salivación, lagrimeo, micción, diarrea, emesis, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, miosis) y algunos síntomas nicotínicos, incluidas fasciculaciones musculares y debilidad. Puede producirse una neuropatía días o semanas después de la exposición. El diagnóstico es clínico y, a veces, con un ensayo de atropina o medición de los niveles de acetilcolinesterasa en los glóbulos rojos. La broncorrea y el broncoespasmo se tratan con altas dosis tituladas de atropina. La toxicidad neuromuscular se trata con pralidoxima IV.
(Véase también Generalidades del envenenamiento.)
Los organofosforados y los carbamatos, aunque diferentes estructuralmente, inhiben la actividad colinesterasa. Algunos se usan médicamente para revertir el bloqueo neuromuscular (p. ej., neostigmina, piridostigminia, edrofonio) o tratar el glaucoma (ecotiopato), la miastenia grave (piridostigmina) y la enfermedad de Alzheimer (tacrina y donepezilo).
Algunas organofosforados se desarrollaron como agentes nerviosos para su uso en la guerra. Uno, el gas sarín, ha sido usado por terroristas. Los organofosforados y los carbamatos se usan comúnmente como insecticidas (véase tabla Síntomas y tratamiento de venenos específicos). Los más frecuentemente implicados en el envenenamiento humano incluyen
Carbamatos: aldicarb y metomilo
Organofosforados: clorpirifós, diazinón, dursban, fentión, malatión y paratión
Los organofosforados y los carbamatos son causas comunes de envenenamiento y muertes relacionadas con envenenamientos en todo el mundo.
Fisiopatología
Los organofosforados y los carbamatos son absorbidos por todo el tubo digestivo, los pulmones y la piel. Inhiben la colinesterasa plasmática y de los glóbulos rojos, evitando la degradación de la acetilcolina, que de esta forma se acumula en las sinapsis. Los carbamatos son eliminados espontáneamente dentro de las 48 h después de la exposición. Sin embargo, los organofosforados pueden unirse irreversiblemente a las colinesterasas.
Signos y síntomas
Aguda
Los organofosforados y los carbamatos causan síntomas colinérgicos debido a la activación de ambos receptores colinérgicos mayores, que se caracterizan como muscarínicos y nicotínicos:
Síntomas colinérgicos muscarínicos: salivación, lagrimeo, micción, defecación, vómitos, pupilas puntiformes (miosis), broncorrea y sibilancias, bradicardia
Síntomas colinérgicos nicotínicos: midriasis, taquicardia, debilidad y fasciculaciones, sudoración, dolor abdominal
De estas manifestaciones, las fasciculaciones musculares y la debilidad son típicas. Los hallazgos respiratorios incluyen roncus, sibilancias, y la hipoxia, que pueden ser graves. La mayoría de los pacientes presentan bradicardia y, si el envenenamiento es grave, hipotensión. La toxicidad del sistema nervioso central es común, a veces con convulsiones y excitabilidad, y a menudo con letargia y coma. También puede haber pancreatitis, y los organofosforados pueden causar arritmias como bloqueo cardíaco con prolongación del intervalo QT.
Tardíos
Pueden producirse debilidad, especialmente de los músculos proximales, craneales y respiratorios, en 1 o 3 días después de la exposición de organofosforados, o rara vez de carbamatos, a pesar del tratamiento (el síndrome intermedio); estos síntomas se resuelven en 2 o 3 semanas. Unos pocos organofosforados (p. ej., clorpirifós, fosfato de triortocresilo) pueden casuar una neuropatía axonal que comienza 1 a 3 semanas después de la exposición. El mecanismo puede ser independiente de los niveles de la colinesterasa de los glóbulos rojos, y el riesgo es independiente de la gravedad del envenenamiento. Las secuelas persistentes y prolongadas del envenenamiento con organofosforados puede incluir déficit congnitivo o parkinsonismo.
Diagnóstico
Toxíndrome muscarínico con hallazgos respiratorios prominentes, pupilas puntiformes, calambres musculares y debilidad
A veces, niveles de colinesterasa de glóbulos rojos
En general, el diagnóstico se basa en un toxíndrome característico muscarínico en pacientes con hallazgos neuromusculares y respiratorios, en especial en aquellos en riesgo. Si el hallazgo es dudoso, la reversión o desaparición de los síntomas muscarínicos después de la administración de 1 mg de atropina (0,01 o 0,02 mg/kg en niños) apoya el diagnóstico. La toxina específica debe identificarse si es posible. Muchos organofosforados tienen un olor característico, similar al ajo o a petróleo.
La actividad de la colinesterasa de los glóbulos rojos, que puede ser medida en algunos laboratorios, indica la gravedad del envenenamiento. Si puede medirse rápidamente, los valores pueden usarse para monitorizar la efectividad del tratamiento; sin embargo, que el paciente responda es el primer signo de efectividad.
Tratamiento
Tratamiento sintomático
Atropina para las manifestaciones respiratorias
Descontaminación
Pralidoxima para las manifestaciones neuromusculares
Tratamiento dentro del hospital
La terapia sintomática es la clave. Los pacientes deben monitorizarse estrechamente para la insuficiencia respiratoria debida a debilidad de los músculos respiratorios.
La atropina se administra en cantidades suficientes para aliviar el broncoespasmo y la broncorrea más que para normalizar el tamaño de las pupilas o la frecuencia cardíaca. La dosis inicial es 2 a 5 mg IV (0,05 mg/kg en niños); la dosis puede duplicarse cada 3 o 5 min a discreción. En los pacientes gravemente envenenados, pueden ser necesarios varios gramos de atropina.
Después de la estabilización, debe buscarse lo más rápidamente la descontaminación. Los cuidadores deben evitar contaminarse a sí mismos mientras proporcionan ayuda. Para la exposición tópica, deben retirarse todas las ropas, y el cuerpo lavarse completamente. Para la ingestión dentro de 1 h de la consulta, puede usarse carbón activado. Por lo general, el vaciado gástrico se evita. Si se realiza, la tráquea debe intubarse para evitar la aspiración.
La pralidoxima (2-PAM) se administra después de la atropina para aliviar los síntomas neuromusculares. 2-PAM (1 o 2 g en adultos; 20 a 40 mg/kg en niños) se administra IV en 15 a 30 min después de la exposición a un organofosforado o al carbamato porque, a menudo, el veneno es una sustancia conocida en el momento del tratamiento. Puede usarse una infusión después del bolo (8 mg/kg/h en adultos; 10 a 20 mg/kg/h en niños).
Las benzodiazepinas se usan para las convulsiones. El diazepam profiláctico puede ser útil para evitar las secuelas neurocognitivas después del envenenamiento moderado a grave con organofosforados.
Exposición fuera del hospital
Las personas expuestas a estas toxinas lejos de un hospital pueden administrarse ellos mismos bajas dosis de atropina usando autoinyectores comerciales (2 mg para adultos y para niños > 41 kg; 1 mg para niños de 19 a 41 kg; 0,5 mg para niños < 19 kg). La autoinyección de 10 mg de diazepam se ha recomendado para personas expuestas a ataques químicos por agentes nerviosos.
Conceptos clave
Los organofosfatos se han utilizado en insecticidas, tratamientos médicos, y armas químicas.
Se sospecha de toxicidad si los pacientes tienen un síndrome tóxico colinérgico muscarínico con los hallazgos neuromusculares y respiratorios prominente.
Confirmar el diagnóstico por la respuesta a la atropina y a veces a los niveles de colinesterasa RBC.
Tratar solidariamente al dar atropina para aliviar el broncoespasmo y broncorrea y dando 2-PAM para aliviar los síntomas neuromusculares.
