Una fractura es la rotura de un hueso. La mayoría de las fracturas se debe a una única aplicación de una fuerza significativa sobre un hueso normal.
Además de las fracturas, las lesiones musculoesqueléticas incluyen
Luxaciones y subluxaciones del hombro (luxaciones articulares parciales)
Esguinces de ligamentos, distensiones musculares y lesiones tendinosas
Estas lesiones musculoesqueléticas son comunes y varían en gran medida en el mecanismo, la gravedad y el tratamiento. Los miembros, la columna y la pelvis pueden estar afectados.
Algunas fracturas se analizan en otro apartado del MANUAL:
Las lesiones musculoesqueléticas pueden ocurrir en forma aislada o como parte de un traumatismo multisistémico (véase Abordaje del paciente traumatizado). La mayoría de las lesiones musculoesqueléticas son consecuencia de un traumatismo romo; pero los traumatismos penetrantes pueden también dañar estructuras musculoesqueléticas.
Fisiopatología de las fracturas
Las fracturas pueden ser
Abierta: la piel suprayacente se altera y el hueso roto está en comunicación con el medio ambiente a través de una herida cutánea.
Cerrada: la piel suprayacente está intacta.
Las fracturas patológicas ocurren cuando una fuerza leve o mínima fractura una zona de hueso debilitado por un trastorno (p. ej., osteoporosis, cáncer, infección, quistes óseos). Cuando el trastorno es osteoporosis, a menudo se llaman fracturas por fragilidad o insuficiencia.
Las fracturas por estrés son el resultado de la aplicación repetitiva de fuerza moderada, como puede ocurrir en corredores de larga distancia o en soldados marchando mientras llevan una carga pesada. Normalmente, el hueso dañado por microtraumatismos de fuerza moderada se autorepara durante los períodos de descanso, pero la aplicación repetitiva de fuerza en la misma localización predispone a una lesión mayor y hace que el microtraumatismo se propague.
Curación
Hueso se cura a diversas velocidades, dependiendo de la edad del paciente y los trastornos coexistentes. Por ejemplo, los niños se curan mucho más rápido que los adultos; los trastornos que alteran la circulación periférica (p. ej., diabetes, enfermedad vascular periférica) tienen curación lenta.
Las fracturas sanan en 3 etapas superpuestas:
Inflamatoria
Reparadora
Remodelación
El estadio inflamatorio ocurre primero. Se forma un hematoma en el lugar de la fractura, y se reabsorbe una pequeña cantidad de hueso en los fragmentos distales de la fractura. Si una línea de fractura no es evidente inicialmente (p. ej., en algunas fracturas no desplazadas), en general se torna evidente alrededor de 1 semana después que esta pequeña cantidad de hueso se reabsorbe.
Durante el estadio de reparación, se forma un callo. Se desarrollan nuevos vasos sanguíneos, lo que permite que el cartílago se forme a través de la línea de fractura. La inmovilización es necesaria (p. ej., enyesar) durante las primeras 2 etapas para permitir que se formen nuevos vasos sanguíneos. La fase reparadora termina con la unión clínica de la fractura (es decir, cuando no hay dolor en el sitio de la fractura, la extremidad lesionada puede ser utilizada sin dolor, y la exploración clínica detecta que no hay movimiento de los huesos).
En la etapa de remodelación, el callo, que originalmente era cartilaginoso, se osifica, y el hueso se degrada y se vuelve a reconstruir (remodelado). Durante esta etapa, los pacientes deben ser instruidos para que reanuden gradualmente el movimiento normal de la parte lesionada, incluyendo poner tensión de carga en él.
Complicaciones
Las complicaciones graves de las fracturas son inusuales pero pueden amenazar la vida o la viabilidad de un miembro o producir una disfunción permanente de éste. El riesgo de complicaciones es elevado con fracturas abiertas (que predisponen a la infección) y con fracturas que interrumpen los vasos sanguíneos, la perfusión tisular, y/o nervios. Las fracturas cerradas que no involucran los vasos sanguíneos o los nervios, en particular aquellas que se reducen rápidamente, tienen menos probabilidades de causar complicaciones graves.
Las complicaciones agudas (asociadas a lesiones) incluyen las siguientes:
Sangrado: el sangrado acompaña todas las fracturas (y lesiones de tejidos blandos). En raras ocasiones, la hemorragia interna o externa es lo suficientemente grave como para causar shock hemorrágico (p. ej., en las fracturas de pelvis, fémur, y algunas abiertas).
Lesiones vasculares: Algunas fracturas abiertas interrumpen los vasos sanguíneos. Algunas fracturas cerradas, particularmente las fracturas supracondíleas del húmero con desplazamiento posterior, interrumpen el suministro vascular suficiente como para causar isquemia de la porción distal de la extremidad; esta alteración vascular puede permanecer clínicamente oculta durante horas después de la lesión.
Lesiones nerviosas: los nervios pueden lesionarse cuando se estira por piezas desplazadas de un hueso fracturado, en presencia de un hematoma por un golpe no penetrante, cuando se comprime en una lesión por aplastamiento grave, o cuando se desgarra por fragmentos de hueso afilados. Cuando los nervios están dañados (llamado neurapraxia), la conducción nerviosa se bloquea, pero el nervio no se desgarra. La neurapraxia causa déficits motores temporales y/o sensoriales; la función neurológica retorna completamente en aproximadamente 6 a 8 semanas. Cuando se aplastan los nervios (llamado axonotmesis), se lesiona el axón, pero no la vaina de mielina. Esta lesión es más grave que la neurapraxia. Dependiendo de la magnitud de los daños, el nervio puede regenerarse durante semanas o años. Por lo general, los nervios se desgarran (llamado neurotmesis) en fracturas abiertas. Los nervios desgarrados no se regeneran reespontáneamente y pueden tener que ser reparados quirúrgicamente.
Embolia pulmonar: en pacientes con fractura de cadera o pelvis, el riesgo de embolia pulmonar es alto. La embolia pulmonar es la complicación letal más común de las fracturas graves de cadera o pelvis.
Embolia grasa: las fracturas de huesos largos (con mayor frecuencia, fracturas femorales) pueden liberar grasa (y otros componentes medulares), que embolizan a través de las venas a los pulmones y producen embolia pulmonar con sus complicaciones respiratorias.
Síndrome compartimental: la presión tisular aumenta en un espacio fascial o aponeurótico cerrado, interrumpiendo la irrigación vascular y reduciendo la perfusión tisular. Las lesiones por aplastamiento o las fracturas conminutas son causas comunes, que incrementan la presión tisular a medida que se desarrolla edema. El riesgo es alto con fracturas de antebrazo que involucran tanto el radio y el cúbito, fracturas de la meseta tibial (fracturas de tibia proximal que se extienden en el espacio articular), o fracturas de la diáfisis tibial (1). El síndrome compartimental no tratado puede conducir a rabdomiólisis, hiperpotasemia, e infección. A largo plazo, puede causar contracturas, déficits sensitivos, y parálisis. El síndrome compartimental amenaza la viabilidad de la extremidad (posiblemente requiriendo amputación) y la supervivencia.
Infección: cualquier fractura puede infectarse, pero el riesgo es más alto con las que están abiertas o las tratadas quirúrgicamente. La infección aguda puede llevar a la osteomielitis lo cual puede ser difícil de curar.
Las complicaciones a largo plazo de las fracturas incluyen las siguientes:
Inestabilidad: diversas fracturas pueden provocar inestabilidad articular. La inestabilidad puede ser incapacitante y aumenta el riesgo de artrosis.
Rigidez y el amplitud disminuida del movimiento: las fracturas que se extienden a los cartílagos articulares suelen afectar el cartílago articular; el cartílago articular mal alineado suele cicatrizar y provocar artrosis y alteraciones de la movilidad articular. La rigidez es más probable si una articulación necesita inmovilización prolongada. La rodilla, el codo y el hombro son particularmente propensos a la rigidez postraumática, especialmente en los ancianos.
Falta de unión o retraso de consolidación: en ocasiones, las fracturas no cicatrizan (llamada seudoartrosis), o la unión se retrasa. Los principales factores que contribuyen incluyen la inmovilización incompleta, la interrupción parcial del suministro vascular, y los factores del paciente que deterioran la curación (p. ej., el uso de corticosteroides o la hormona tiroidea).
Unión anómala: la consolidación o unión anómala es la curación con deformidad residual. Es más probable si una fractura no se reduce y se estabiliza de manera adecuada.
Osteonecrosis: parte de un fragmento de la fractura puede llegar a ser necrótico, principalmente cuando el suministro vascular está dañado. Las fracturas cerradas propensas a la osteonecrosis incluyen fracturas de escafoides, fracturas desplazadas del cuello femoral y fracturas desplazadas del cuello del astrágalo.
Artrosis: las fracturas que alteran las superficies que soportan el peso de las articulaciones o que resultan en la mala alineación articular y la inestabilidad predisponen a la degeneración del cartílago articular y la artrosis.
Discrepancia en la longitud del miembro: si una fractura en los niños involucra una placa de crecimiento, el crecimiento puede verse afectado, dando como resultado un miembro que es más corto que otra. En los adultos, la reparación quirúrgica de una fractura, especialmente las fracturas femorales, puede provocar una discrepancia en la longitud de las piernas (2), lo que puede ocasionar dificultad para caminar y la necesidad de levantar el zapato para la pierna más corta.
Referencias de complicaciones
1. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM: Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 82 (2):200–203, 2000. PMID: 10755426
2. Vaidya R, Anderson B, Elbanna A, et al: CT scanogram for limb length discrepancy in comminuted femoral shaft fractures following IM nailing. Injury 43 (7):1176–1181, 2012. doi: 10.1016/j.injury.2012.03.022
Evaluación de las fracturas
Evaluación de las lesiones graves
Anamnesis y examen físico
Radiografías para identificar fracturas
A veces, RM o TC
En el departamento de urgencias, si el mecanismo de la lesión sugiere un daño potencial grave o múltiple (p. ej., en un accidente de vehículo de motor a velocidad alta o caídas de altura), los pacientes son evaluados primero de la cabeza a los pies en busca de lesiones graves en todos los aparatos y sistemas de órganos y de ser necesario son resucitados (véase Abordaje del paciente traumatizado). Los pacientes, en especial aquellos con fracturas pelvianas o femorales, deben ser evaluados en busca de shock hemorrágico por una pérdida oculta de sangre. Si un miembro se lesiona, se evalúa de inmediato en busca de heridas abiertas y síntomas o signos de lesión neurovascular (entumecimiento, parálisis, mala perfusión) y síndrome compartimental (p. ej., dolor desproporcionado en relación con las lesiones, palidez, parestesias, frialdad, ausencia de pulso).
Los médicos pueden sospechar fracturas según los síntomas y los resultados del examen físico, pero se requieren imágenes (generalmente radiografías) para confirmar el diagnóstico.
Los pacientes deben ser revisados en busca de lesiones de ligamentos, tendones y músculos, así como fracturas. La presencia de una fractura puede limitar esta parte de esta evaluación (p. ej., no se puede realizar una prueba de esfuerzo porque el dolor es inicialmente prohibitivo).
También se debe explorar la articulación por encima y por debajo de la lesión, porque las lesiones concomitantes y el dolor referido son frecuentes
Anamnesis
El mecanismo (p. ej., dirección y magnitud de la fuerza) puede sugerir el tipo de lesión. Sin embargo, muchos pacientes no recuerdan, o no pueden describir, el mecanismo exacto.
Un chasquido percibido en el momento de la lesión puede ser señal de una fractura (o lesión de ligamento o tendón). Las fracturas y las lesiones graves de ligamentos suelen causar dolor inmediato; el dolor que comienza horas o días después de la lesión sugieren una de menor gravedad. El dolor que es desproporcionado a la gravedad aparente de la lesión que empeora gradualmente en las primeras horas a días después de la lesión sugiere un síndrome compartimental o una isquemia.
Examen físico
El examen incluye
Evaluación vascular y neurológica distal a la lesión
Inspección en busca de heridas abiertas, deformidad, inflamación, equimosis y alteración o disminución de la amplitud de movimiento
Palpación en busca de hipersensibilidad, crepitación y defectos macroscópicos en el hueso o el tendón
Examen de las articulaciones por encima y por debajo de la zona lesionada (p. ej., para la articulación del hombro, la columna cervical y el codo)
Después que se excluye fractura y luxación (clínicamente o mediante imágenes), se evalúan las articulaciones afectadas para identificar dolor e inestabilidad
Si el espasmo muscular y el dolor limitan el examen físico (en particular la prueba de estrés), el examen a veces resulta más fácil de realizar después de que el paciente recibe analgésico o anestesia general o local. O la fractura puede inmovilizarse por unos días hasta que los espasmos musculares cedan, y luego el paciente puede ser examinado de nuevo.
Ciertos hallazgos pueden indicar una fractura u otra lesión musculoesquelética.
La deformidad puede indicar una fractura, pero también puede representar una luxación o una subluxación (separación parcial de los huesos en una articulación).
Por lo general, la inflamación indica una fractura u otra lesión musculoesquelética significativa, pero puede necesitar varias horas para desarrollarse. Si la inflamación no se produce dentro de ese tiempo, la fractura es poco probable. Con algunas fracturas (p. ej., aquellas en rodete, pequeñas fracturas sin desplazamiento), la inflamación puede ser sutil, pero rara vez está ausente.
La hipersensibilidad acompaña a casi todas las lesiones musculoesqueléticas y en muchos pacientes la palpación de cualquier lugar alrededor de la lesión puede causarles molestias. Sin embargo, un incremento notable en la sensibilidad de un área localizada (punto de sensibilidad) sugiere una fractura.
Es posible palpar un defecto en el hueso afectado en algunas fracturas.
La crepitación (una característica palpable o chirrido audible producido cuando la articulación es movida) puede ser signo de fractura.
Si una herida está cerca de una fractura, se asume que la lesión es abierta o expuesta. Las fracturas abiertas se pueden clasificar utilizando el sistema Gustilo-Anderson:
Grado I: heridas < 1 cm, con mínima contaminación, trituración, y el daño de los tejidos blandos
Grado II: heridas > 1 cm, con daño de los tejidos blandos moderado y extracción de periostio mínima
Grado IIIA: daños graves de tejidos blandos y contaminación sustancial, con una cobertura adecuada de los tejidos blandos
Grado III B: daños graves de los tejidos blandos y contaminación sustancial, con una cobertura de tejido blando inadecuada
Grado IIIC: fractura abierta que requiere reparación de la lesión arterial
Los grados más altos indican un mayor riesgo de infección y luego de osteomielitis; sin embargo, la fiabilidad interobservador usando este sistema no es muy alta (a menudo alrededor del 60%), y ciertos aspectos puede ser mejor evaluados intraoperatoriamente.
La atención a ciertas áreas durante el examen puede contribuir a detectar lesiones que suelen pasar desapercibidas (véase Examen para algunas fracturas que suelen pasar desapercibidas).
Examen para algunas fracturas que suelen pasar desapercibidas
Síntoma | Anamesis característica | Hallazgo físico | Lesiones |
|---|---|---|---|
Dolor en la mano | Hiperextensión de la mano y la muñeca | Dolor a la palpación de la cara dorsal de la muñeca | Fractura del hueso piramidal |
Dolor en el codo | Caída sobre la mano extendida | Dolor en el codo al supinar y pronar el antebrazo | Fractura de la cabeza del radio |
Dolor o tumefacción en la muñeca | Caída sobre la mano extendida | Dolor a la palpación de la tabaquera anatómica (localizada justo distal al radio, entre los tendones del extensor largo del pulgar, el etensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar) | Fractura del escafoides |
Diversos mecanismos | Dolor a la palpación en la fosa semilunar (en la muñeca a nivel de la base del tercer metacarpiano) y dolor a la compresión axial del tercer metacarpiano | Fractura semilunar Luxación perisemilunar o semilunar | |
Dolor en la cadera | Caída | Dolor durante la rotación pasiva de la cadera cuando la rodilla está flexionada; incapacidad de flexionar la cadera Imposibilidad de flexionar la cadera La pierna experimenta rotación externa y acortamiento Incapacidad para soportar peso a pesar de que las radiografías simples son normales (sobre todo en pacientes con osteoporosis) | Fractura de cadera |
Dolor en la rodilla en niño o adolescente | Diversos mecanismos | Dolor durante la rotación pasiva de la cadera cuando la rodilla está flexionada; incapacidad de flexionar la cadera | Lesión en la cadera (p. ej., deslizamiento de la epífisis de la cabeza del fémur, enfermedad de Legg-Calvé-Perthes) |
Dolor en el tobillo | Caída o descenso en el agujero Mecanismo de torsión | Edema y dolor en el tobillo Dolor a la palpación de la cara lateral de la rodilla | Fractura de Maisonneuve (fractura en espiral del tercio proximal del peroné más un desgarro de la sindesmosis tibiofibular distal y la membrana interósea) |
Para otras lesiones que comúnmente pasan inadvertidas, véase tablas Examen de algunas lesiones de tejidos blandos que comúnmente pasan inadvertidas y Examen para identificar algunas lesiones de los tejidos blandos que comúnmente pasan inadvertidas. | |||
Si el examen físico es normal en una articulación que los pacientes identifican como dolorosa, la causa puede ser dolor referido. Por ejemplo, los pacientes con la epífisis de la cabeza femoral desplazada (o con menor frecuencia fractura de cadera) pueden sentir dolor en su rodilla.
Estudios de diagnóstico por imágenes
No todas las lesiones en las que se sospecha fractura requieren estudios por imagen. Algunas fracturas son menores y se tratan de manera similar a las lesiones de tejidos blandos. Por ejemplo, la mayoría de las lesiones de los dedos 2-5 del pie y muchas lesiones en la punta de los dedos se tratan de forma sintomática en presencia o ausencia de fractura, no son necesarios las radiografías. En muchos pacientes con esguinces de tobillo, la probabilidad de encontrar una fractura que requiera un cambio en el tratamiento es aceptablemente baja, por lo que la radiografía no es necesaria. Para los esguinces de tobillo, los criterios generalmente aceptados para la obtención de radiografías (reglas de Otawa para el tobillo) pueden ayudar a limitar las radiografías a los pacientes con mayores probabilidades de tener una fractura que requieren tratamiento específico.
Si se necesitan estudios de diagnóstico por imágenes, primero se realizan radiografías simples.
Las radiografías simples muestran principalmente el hueso (y derrame articular secundario a una hemorragia o una fractura oculta) y resultan útiles para diagnosticar fracturas. Las mismas deben incluir 2 vistas tomadas en diferentes planos (en general, anteroposterior y lateral).
Se pueden obtener vistas adicionales (p. ej., oblicua) cuando
La evaluación sugiere fractura y 2 proyecciones son negativas.
Se obtienen de rutina para ciertas articulaciones (p. ej., una vista de la mortaja para la evaluación de un tobillo, una vista oblicua para la evaluación de un pie).
Se sospechan ciertas anomalías.
Para las vistas laterales de los dedos, el dedo a evaluar debe ser separado de los demás.
Se puede indicar RM o TC si
Una fractura no es visible en las radiografías simples, pero se sospecha clínicamente con intensidad (común en fracturas escafoideas y de cadera con impactación del cuello femoral [subcapital]).
Se necesitan más detalles para guiar el tratamiento (p. ej., para fracturas escapulares, pélvicas o intraarticulares).
Por ejemplo, si los resultados después de una caída sugieren fractura de cadera, pero las radiografías son normales, se debe hacer RM para verificar si hay una fractura de cadera oculta.
Se pueden realizar otros exámenes para verificar lesiones relacionadas:
Arteriografía o angiografía por TC en busca de probables lesiones arteriales (suelen realizarse para evaluar la arteria poplítea cuando la rodilla está luxada)
Electromiografía y/o estudios de conducción nerviosa (rara vez se indican de inmediato; se efectúan en forma más típica cuando los síntomas del nervio persisten semanas hasta meses después de la lesión)
Descripción de la fractura
LIVING ART ENTERPRISES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
El aspecto de una fractura en la radiografía se describe con relativa precisión usando los siguientes términos:
Tipos de líneas de fractura (véase figura Tipos frecuentes de líneas de fractura)
Localización de la línea de fractura
(véase figura Relación espacial entre los fragmentos de la fractura)
Abierta o cerrada
Las condiciones para la ubicación de la fractura incluyen
Dorsal o palmar
Epífisis (a veces con la superficie articular), que puede referirse al extremo proximal del hueso [la cabeza] o el extremo distal
Metáfisis (cuello-la parte de un hueso largo entre la epífisis y la diáfisis)
Diáfisis (eje, dividido en tercios proximal, medio o distal)
Tipos frecuentes de líneas de fractura
Las fracturas transversales son perpendiculares al eje largo del hueso. Las fracturas oblicuas se producen en un ángulo. Las fracturas en espiral implican un mecanismo de rotación; en las radiografías se distinguen de las oblicuas por más de un componente paralelo al eje largo del hueso al menos en una proyección. Las fracturas conminutas tienen > 2 fragmentos de hueso. Las fracturas conminutas incluyen fracturas segmentarias (2 roturas separadas en un hueso). Las fracturas por avulsión se deben a que un tendón desplaza un fragmento óseo. En las fracturas impactadas, los fragmentos óseos son impulsados unos contra otros, lo que acorta el hueso; estas fracturas pueden visualizarse como una densidad anormal en las trabéculas o irregularidades de la cortical ósea. Las fracturas de torus (doblez de la corteza ósea) y las fracturas en tallo verde (roturas en un solo lado de la corteza) son las fracturas de la niñez. |
Esta fractura transversal afecta la diáfisis de la tibia.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Las fracturas del rodete (torus) solo pueden evidenciarse como sutiles irregularidades en la corteza ósea.
PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fractura del rodete (torus) del radio distal solo se evidencia como una ligera irregularidad de la corteza ósea.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fractura de tobillo afecta el maléolo medial (de la tibia) y el maléolo lateral (del peroné).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta radiografía muestra una fractura en palo verde del radio distal, visible como una discontinuidad (un salto) en la cara radial de la corteza (flecha).
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta imagen muestra una fractura conminuta angulada del tercio medio de la diáfisis femoral, que está acortada.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Esta radiografía de fémur lateral muestra una fractura de fémur en la diáfisis con aire en los tejidos blandos y cuerpos extraños de densidad metálica retenidos.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Esta fractura transversal afecta la diáfisis de la tibia.
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Las fracturas del rodete (torus) solo pueden evidenciarse como sutiles irregularidades en la corteza ósea.
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Esta fractura del rodete (torus) del radio distal solo se evidencia como una ligera irregularidad de la corteza ósea.
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Esta fractura de tobillo afecta el maléolo medial (de la tibia) y el maléolo lateral (del peroné).
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Esta radiografía muestra una fractura en palo verde del radio distal, visible como una discontinuidad (un salto) en la cara radial de la corteza (flecha).
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Esta imagen muestra una fractura conminuta angulada del tercio medio de la diáfisis femoral, que está acortada.
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Esta radiografía de fémur lateral muestra una fractura de fémur en la diáfisis con aire en los tejidos blandos y cuerpos extraños de densidad metálica retenidos.
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Relación espacial entre los fragmentos de la fractura
Puede haber distracción, desplazamiento, angulación o acortamiento (cabalgamiento). La distracción es la separación en el eje longitudinal. El desplazamiento es el grado en el cual los extremos de fractura quedan mal alineados entre ellos y se describe en milímetros o porcentaje de la anchura ósea. La angulación es el ángulo entre el fragmento distal y el proximal. El desplazamiento y la angulación pueden producirse en los planos ventrodorsal, lateromedial o en ambos. |
Tratamiento de las fracturas
Tratamiento de las lesiones asociadas
Reducción de la forma indicada, entablillado, y analgesia
RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) o PRICE (incluye protección con entablillado o yeso) como se indique
Por general, inmovilización
En ocasiones cirugía
Tratamiento inicial
Los problemas asociados graves, si están presentes, se tratan en primer lugar. El shock hemorrágico debe tratarse de manera inmediata. Las lesiones arteriales se reparan quirúrgicamente a menos que afecten solo a arterias pequeñas con buena circulación colateral. Se trata el síndrome compartimental.
Los nervios seccionados se reparan quirúrgicamente; el tratamiento inicial de la neuropraxia y la axonotmesis suele ser observación, medidas sintomáticas y, en ocasiones, fisioterapia.
Las posibles fracturas abiertas requieren vendajes estériles, profilaxis contra el tétanos y antibióticos de amplio espectro (p. ej., una combinación de cefalosporina de segunda generación más un aminoglucósido), y cirugía para irrigarlas y desbridarlas (y de este modo evitar infecciones). Para minimizar el riesgo de infección en fracturas abiertas, los antibióticos IV deben administrarse temprano, por ejemplo, dentro de la hora de la presentación en el departamento de emergencia (1).
La mayoría de las fracturas moderadas y graves, sobre todo las claramente inestables, se inmovilizan de inmediato con férulas (inmovilización con un dispositivo no rígido ni circunferencial) para disminuir el dolor y para prevenir más lesiones de partes blandas en las fracturas inestables. En los pacientes con fracturas de los huesos largos, la ferulización puede prevenir la embolia grasa.
Debe tratarse el dolor tan pronto como sea posible, típicamente con opioides o bloqueos nerviosos regionales. Si un paciente tiene una fractura aislada de un miembro y no se sospecha un síndrome compartimental, se puede usar anestesia regional; este enfoque puede ayudar a minimizar el uso de opioides y proporciona un mayor alivio del dolor que los opioides solos (2).
Después del tratamiento inicial, las fracturas se reducen, se inmovilizan, y se tratan sintomáticamente según corresponda.
Reducción
La mala alineación rotacional o angulación significativa o desplazamiento de las fracturas se trata típicamente con reducción (realineación de los huesos o fragmentos de hueso por la manipulación), que por lo general requiere analgesia y/o sedación. Las excepciones incluyen algunas fracturas en niños en los que la remodelación con el tiempo puede corregir deformidades importantes.
La reducción cerrada (por manipulación, sin incisión de la piel) se realiza siempre que sea posible. Si no es posible la reducción cerrada, se realiza una reducción abierta (con incisión cutánea); se requiere anestesia.
La reducción cerrada de las fracturas suele realizarse con una escayola o yeso, pero algunas fracturas solo necesitan una férula o cabestrillo.
La reducción abierta de las fracturas suele mantenerse mediante diversos materiales internos y/o externos. En la reducción abierta con fijación interna (RAFI), los fragmentos de fractura se alinean y se mantienen en su lugar mediante una combinación de clavos, tornillos y placas. La RAFI se indica cuando:
Las fracturas intraarticulares están desplazadas (para alinear con precisión la superficie articular).
La RAFI consigue mejores resultados que un tratamiento no quirúrgico para un tipo concreto de fractura.
La reducción cerrada no fue efectiva.
Las fracturas patológicas se producen en un hueso debilitado por el cáncer; tales huesos no sanan normalmente, y la RAFI reduce el dolor más rápidamente que otros tratamientos y hace posible la deambulación precoz.
La inmovilización prolongada no resulta deseable (necesaria para la cicatrización de la fractura) (p. ej., para fracturas de cadera o del eje femoral); la RAFI provee estabilidad estructural temprana, minimiza el dolor, y facilita la movilización
PRICE (Protección, reposo, hielo, compresión, elevación)
PRICE (protección, reposo, hielo, compresión y elevación) puede ser beneficioso.
Protección ayuda a prevenir una lesión mayor. Puede consistir en limitar el uso de una parte lesionada, la aplicación de una férula o un yeso, o el uso de muletas.
El reposo puede prevenir la producción de una lesión adicional y acelera la cicatrización.
Hielo y compresión puede minimizar la hinchazón y el dolor. El hielo se introducirá en una bolsa de plástico o toalla y se aplicará intermitentemente durante las primeras 24 a 48 horas (durante 15 a 20 minutos, con la mayor frecuencia posible). La compresión puede realizarse mediante férula, vendas elásticas o, sobre todo en lesiones que causan edema grave, un vendaje de Jones compresivo. El vendaje de Jones tiene 4 capas; la primera (la más profunda) y la tercera son guata de algodón, y la segunda y la cuarta, vendas elásticas.
Elevar el miembro afectado por encima del corazón durante los 2 primeros días en una posición que proporcione una vía descendente ininterrumpida; tal posición permite que la gravedad drene el líquido del edema y reduce la hinchazón.
Pasadas 48 horas, la aplicación periódica de calor (p. ej., una manta eléctrica) durante 15 a 20 minutos puede aliviar el dolor y acelerar la curación.
Inmovilización
La inmovilización reduce el dolor y facilita la cicatrización al el agravamiento de la lesión y manteniendo los extremos de la fractura alineados. Deben inmovilizarse las articulaciones proximal y distal a la lesión.
La mayoría de las fracturas se inmovilizan durante semanas en un yeso (un dispositivo rígido circunferencial). Unas pocas fracturas estables, que cicatrizan rápidamente (p. ej., fracturas de muñeca en los niños) no se enyesan; la movilización temprana logra los mejores resultados.
En general, se aplica una escayola o yeso en las fracturas que requieren semanas de inmovilización. Es raro que se produzca un edema significativo debajo de dicha escayola o yeso que pueda contribuir al síndrome compartimental. Si los médicos sospechan de edema grave debajo del yeso, debe cortarse la escayola o yeso de extremo a extremo en su parte medial y lateral (bivalvo).
Los pacientes con escayola o yeso deben recibir las instrucciones por escrito, que incluyen las siguientes:
Mantener seco el yeso.
Nunca introducir objetos dentro.
Controlar los bordes y la piel alrededor de la escayola cada día e informar cualquier zona roja o inflamada.
Colocar apósitos en los bordes rugosos con tela adhesiva, una tela u otro material liviano para evitar que los bordes lesionen la piel.
Al descansar, colocar el yeso con cuidado, posiblemente usando una pequeña almohada o cojín, para evitar que comprima o socave la piel.
Elevar el yeso siempre que sea posible para controlar la inflamación.
Buscar atención médica de inmediato si el dolor persiste o el yeso se siente excesivamente apretado.
Buscar atención médica inmediata si se nota olor dentro de la escayola o yeso o se el paciente presenta fiebre, lo cual puede sugerir una infección.
Buscar ayuda inmediata para el dolor que empeora progresivamente o cualquier nuevo entumecimiento o debilidad, que puede indicar un síndrome compartimental.
La buena higiene es importante.
Se puede utilizar una férula (véase figura Inmovilización articular como tratamiento agudo: algunas técnicas comunes) para inmovilizar algunas lesiones estables, incluyendo facturas no demostradas y fracturas que cicatrizan rápidamente, que requieran inmovilización durante varios días o menos tiempo. Una férula es no circunferencial; por lo tanto, permite a los pacientes aplicar hielo y mover el miembro más que con el yeso. Además, permite cierta inflamación, por lo que no contribuye al síndrome compartimental. Algunas lesiones que finalmente requieren de yeso se inmovilizan inicialmente con una férula hasta que la mayor parte del edema se resuelve.
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Inmovilización articular como tratamiento agudo: algunas técnicas comunes
Un cabestrillo proporciona cierto grado de apoyo y comodidad y limita la movilidad; puede ser útil para ciertas fracturas (p. ej., fracturas de clavícula con desplazamiento mínimo, ciertas fracturas proximales del húmero), en particular si no se desea la inmovilización completa (p. ej., por lesiones en el hombro, el cual, si es completamente inmovilizado, puede producir rápidamente una capsulitis adhesiva [hombro congelado]).
La venda (un trozo de tela o una correa) se puede utilizar con un cabestrillo para evitar que el brazo se balancee hacia afuera, especialmente por la noche. La venda se envuelve alrededor de la parte posterior y sobre la parte lesionada. A veces se usa una venda con un cabestrillo para inmovilizar fracturas humerales proximales no desplazadas.
La inmovilización con reposo en cama, que es necesaria para algunas fracturas (p. ej., algunas fracturas vertebrales o pelvianas), puede causar problemas (p. ej., trombosis venosa profunda, infección urinaria, desmejoramiento muscular).
La inmovilización prolongada (> 3 a 4 semanas para adultos jóvenes) de una articulación puede causar rigidez, contracturas o retracciones y atrofia muscular y por lo general no se recomienda. Estas complicaciones pueden evolucionar rápidamente y terminar siendo permanentes, en particular en ancianos. Algunas lesiones que cicatrizan rápidamente se tratan mejor reasumiendo el movimiento activo dentro de los primeros días o semanas; tal movilizacion temprana puede minimizar las contracturas y la atrofia muscular, y acelerar así la recuperación funcional. Las férulas y el yeso deben inmovilizar las articulaciones en posiciones que optimicen la probabilidad de retorno de la función completa (p. ej., la inmovilización de las articulaciones metacarpofalángicas debe colocar las articulaciones metacarpofalángicas en flexión con el fin de mantener la elongación de los tendones de la mano).
Los fisioterapeutas pueden aconsejar a los pacientes sobre lo que pueden hacer durante la inmovilización para mantener la mayor cantidad de funciones posible. Después de la inmovilización, los fisioterapeutas pueden proporcionar a los pacientes ejercicios para mejorar el rango de movimiento y la fuerza muscular, fortalecer y estabilizar la articulación lesionada, y así ayudar a prevenir la recurrencia y el deterioro a largo plazo.
Otros procedimientos
El reemplazo de la articulación (artroplastia) puede ser necesario, por lo general cuando las fracturas dañan seriamente el extremo superior del fémur o el húmero.
Injerto de hueso se puede hacer de inmediato si la brecha entre los fragmentos de hueso es demasiado grande. Se puede hacer más adelante, si la cicatrización se retrasa (unión retardada) o no se produce (falta de unión).
Referencias del tratamiento
1. Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al: Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection. J Orthop Trauma 29(1):1–6, 2015. doi: 10.1097/BOT.0000000000000262. Erratum in: J Orthop Trauma 29(6):e213, 2015. PMID: 25526095
2. Beaudoin FL, Haran JP, Liebmann O: A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures: A randomized controlled trial. Acad Emerg Med 20(6):584–591, 2013. doi: 10.1111/acem.12154
Conceptos esenciales en geriatría: fracturas
Las personas mayores están predispuestas a las fracturas debido a lo siguiente:
La tendencia a caer frecuentemente (p. ej., por la pérdida de propiocepción relacionada con la edad, los efectos adversos de los fármacos sobre la propiocepción o reflejos posturales, hipotensión ortostática)
Reflejos de protección deteriorados durante caídas
Osteoporosis, que es más frecuente con el envejecimiento
Las fracturas relacionadas con la edad incluyen fracturas del radio distal, el húmero proximal, la pelvis y las vértebras.
En las personas mayores, el objetivo del tratamiento es el retorno rápido a las actividades cotidianas en lugar de la restauración perfecta del alineamiento y la longitud de la extremidad.
Como la inmovilidad (la inmovilización articular o el reposo en cama) es más probable que tenga efectos adversos en ancianos, se está usando cada vez más la reducción abierta con fijación interna (RAFI) para tratar las fracturas.
La inmovilización temprana (mediante RAEF) y la terapia física son esenciales para recuperar la función.
Los trastornos coexistentes (p. ej., artritis) pueden interferir con la recuperación.
Conceptos clave
Las fracturas que interrumpen el suministro arterial y el síndrome compartimental amenazan la viabilidad de las extremidades y en última instancia, pueden amenazar la vida.
Compruebe los ligamentos, los tendones y las lesiones musculares, así como fracturas; la presencia de una fractura puede limitar o retrasar esta evaluación.
Examinar las articulaciones por encima y por debajo de la zona lesionada.
Considere la posibilidad de dolor referido, sobre todo si los hallazgos físicos son normales en una articulación que los pacientes identifican (p. ej., dolor de rodilla en pacientes con una fractura de cadera) como dolorosa.
Para muchas lesiones de las porciones distales de los miembros (p. ej., algunas lesiones en los dedos 2 a 5, algunos esguinces de tobillo), no se necesitan radiografías para detectar fracturas porque la presencia de una fractura no cambiaría el tratamiento.
Se debe considerar la realización de una RM (a veces CT) cuando las radiografías son normales pero existe una firme sospecha clínica de una fractura (p. ej., en una persona mayor que presenta dolor en la cadera y no puede caminar después de una caída, y las radiografías iniciales son normales).
Tratar de inmediato lesiones asociadas graves, colocar una férula en las fracturas inestables, y, tan pronto como sea posible, tratar el dolor y reducir ciertas fracturas anguladas o desplazadas.
Inmovilizar fracturas inestables de inmediato; usar un yeso o una tablilla para inmovilizar todas las fracturas que requieran reducción tan pronto como se reduzcan.
Tratar las fracturas con PRICE (por sus siglas en ingles; protección, reposo, hielo, compresión, elevación).
Proporcionar a los pacientes instrucciones explícitas escritas sobre el cuidado del yeso.
Cuando se trate de personas mayores, por lo general elegir el método que resulta en la movilización más temprana.
