Las quemaduras suelen requerir desbridamiento y/o vendaje.
El desbridamiento (extirpación de tejido no viable) y los apósitos para heridas se utilizan para disminuir el riesgo de infección y proporcionar comodidad en quemaduras menores.
(Véase también Quemaduras.)
Indicaciones del desbridamiento o el vendaje de una quemadura
Heridas menores por quemaduras
Contraindicaciones para el desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Contraindicaciones absolutas
Ninguna
Contraindicaciones relativas
Heridas u otras lesiones relacionadas con quemaduras que requieren traslado a una unidad de quemados especializada (véase tratamiento de las quemaduras)
En estos casos, decida junto con el centro de quemados receptor qué cuidado deberá proporcionar a las quemaduras antes de la transferencia.
Complicaciones del desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Reacciones alérgicas a los antibióticos tópicos
Equipo para el desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Guantes no estériles
Solución de limpieza, como clorhexidina al 2%
agujas de calibres 25 y 21
Jeringa de 10 mL
Anestésico local, como lidocaína al 1%
Tijeras estériles, pinzas
Vendaje no adherente
Vendajes especializados para heridas por quemaduras, si están disponibles y están justificados (p. ej., gasa vaselinada impregnada conbromofenato de bismuto al 3%)
Vendaje absorbente voluminoso (como vendajes de gasa de 10 × 10 cm y cinta adhesiva, venda elástica de gasa enrollada para quemaduras en loe miembros)
Anatomía relevante para el desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Las quemaduras que involucran las manos, los pies, la cara, los genitales, el periné o las articulaciones principales o las quemaduras circunferenciales o extensas a menudo requieren transferencia a un centro de quemaduras.
Profundidad de la lesión cutánea:
Superficial (antes quemaduras de primer grado): solo afecta la epidermis
De espesor parcial (antes quemaduras de segundo grado): extensión a la dermis
De espesor total (antes quemaduras de tercer grado): destrucción de toda la piel
Estime el tamaño de la quemadura, expresada como porcentaje de la superficie corporal total de las quemaduras de espesor parcial y total (véase figura [A] Regla de los nueves (para adultos) y [B] tabla de Lund-Browder [para niños]).
Posicionamiento para el desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Comodidad del paciente con excelente exposición de las áreas quemadas
Descripción paso a paso del desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Atención inicial de todas las heridas por quemaduras
Estabilizar al paciente según el protocolo para traumatismos.
Irrigue las quemaduras químicas que involucran piel u ojos con agua corriente, a menudo durante períodos prolongados.
Durante los primeros 30 minutos posteriores a la lesión, irrigue con agua corriente a temperatura ambiente (20 a 25° C) o fría, inmersión o compresas para limitar la extensión de la quemadura y proporcionar un alivio significativo del dolor. Agregue trozos de hielo al agua o solución fisiológica para reducir la temperatura según sea necesario. Sin embargo, evite sumergir el tejido quemado en hielo o agua helada porque la inmersión en hielo aumenta el dolor y la profundidad de la quemadura, así como el riesgo de congelación y, si la superficie de la quemadura es grande, puede ocasionar hipotermia sistémica.
Tratar el dolor antes de abordar la quemadura. Los mejores analgésicos para el dolor intenso suelen ser los opiáceos IV en dosis tituladas, como fentanilo, 1 mcg/kg o morfina, 0,1 mg/kg. Para las quemaduras menores, también pueden ser eficaces los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y el paracetamol.
Retirar toda la ropa y los restos gruesos de la zona quemada. Se deben retirar todos los accesorios del sitio de la quemadura y en dirección distal, como anillos o aros en perforaciones.
Cubra la quemadura con un vendaje húmedo y estéril impregnado con agua a temperatura ambiente o con solución fisiológica. El vendaje debe mantenerse fresco y húmedo para proporcionar un alivio continuo del dolor.
Administre la vacuna que contiene toxoide tetánico (p. ej., Td, Tdap) según los antecedentes de vacunación del paciente (véase tabla Profilaxis antitetánica en el tratamiento habitual de las heridas). Los pacientes con inmunización incompleta también deben recibir inmunoglobulina antitetánica en dosis de 250 unidades por vía intramuscular.
Trasladar a los pacientes estables con quemaduras mayores a un centro de quemados. Para otros pacientes, cuidado completo de las heridas por quemaduras.
Cuidado definitivo de las heridas por quemaduras
Limpie el área quemada suavemente con un paño limpio o una gasa y agua y jabón o un limpiador antibacteriano suave para heridas, como la clorhexidina.
Irrigar la herida con solución fisiológica o agua.
Algunos médicos recomiendan dejar las ampollas intactas, y otros recomiendan abrirlas con tijeras y fórceps. En cualquier caso, la piel laxa y las ampollas rotas son tejidos desvitalizados que deben desbridarse desprendiéndose de la herida y cortando con tijeras cerca del borde que tenga epidermis adherida viable.
Aplique un vendaje estéril sobre las quemaduras, con o sin un agente tópico.
Hay varias opciones para vendar las quemaduras. Algunos están impregnados con antibióticos (p. ej., plata). La mayoría corresponde a algún dispositivo con gasa, pero hay vendajes biosintéticos con algunas de las características de la piel que se adhieren a la herida y pueden dejarse en su lugar durante períodos prolongados. Algunos se usan típicamente sobre una capa de crema o ungüento antibiótico, mientras que los que contienen un antibiótico no necesitan aplicarse sobre esta capa de crema o ungüento. En todos los casos, los vendajes deben ser estériles y tener una capa absorbente suficiente para la cantidad de exudado esperada.
Considere la posibilidad de aplicar una capa de crema antibiótica o ungüento como bacitracina o mupirocina directamente en todas las heridas, excepto para las quemaduras de primer grado o superficiales. La sulfadiazina de plata, que una vez fue un pilar del tratamiento tópico de las quemaduras, ya no se recomienda porque no es mejor que otras preparaciones antibióticas tópicas y puede afectar la cicatrización de las heridas. Sin embargo, a veces todavía se usa para quemaduras de espesor parcial (1).
Cubra la superficie de la herida. Hay muchos vendajes comerciales disponibles, pero una gasa de malla fina o una gasa no adherente comercial es apropiada.
Cubra y apoye la zona de la herida sobre compresas de gasa no apretadas. Si los dedos de las manos y los pies están comprometidos, acojine los espacios interdigitales y los dedos en forma individual y sepárelos con tiras de gasa. Envolver todo el vendaje con un material absorbente, ligeramente elástico.
Cuidados posteriores al desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Proporcionar analgésicos para llevar a casa.
Indique al paciente que eleve un miembro afectado para evitar el edema, que puede retrasar la curación o provocar infección.
Seguimiento en alrededor de 24 horas. En la primera visita de seguimiento, retire el vendaje y vuelva a evaluar la quemadura para determinar la profundidad de la lesión y la necesidad de un mayor desbridamiento, luego vuelva a aplicar el vendaje.
El momento y el lugar (p. ej., clínica, domicilio) de los cambios de vendaje posteriores dependen de
Tipo de vendaje utilizado: algunos vendajes están destinados a permanecer durante un período prolongado y otros se cambian con frecuencia.
Capacidad del paciente y su familia: las quemaduras grandes, las áreas que requieren vendajes incómodos o complicados y los pacientes con habilidades limitadas para el cuidado personal pueden necesitar atención profesional más frecuente y/o cambios menos frecuentes.
La cantidad de exudado producido por la herida: las quemaduras más secas necesitan cambios de vendaje menos frecuentes.
Para el autocuidado, los pacientes deben retirar suavemente el vendaje usado, enjuagar la herida con agua corriente tibia y aplicar material similar al utilizado por primera vez.
En cualquier caso, la herida debe examinarse 5 a 7 días después de la lesión.
Advertencias y errores comunes durante el desbridamiento y el vendaje de una quemadura
No hay que subestimar la necesidad de analgesia durante el procedimiento y a veces de sedación, sobre todo para el desbridamiento complicado o para los cambios de apósito. La analgesia inadecuada disuade el cuidado completo de la herida.
Recomendaciones y sugerencias para el desbridamiento y el vendaje de una quemadura
Para las quemaduras en la cara y el cuello: limpie la herida con clorhexidina y desbride las ampollas y toda la piel floja, luego aplique un antibiótico tópico suave como la bacitracina, pero deje la herida descubierta. La herida puede lavarse 2 o 3 veces al día, seguida de la reaplicación del agente tópico. Se debe alentar a los pacientes a dormir con la cabeza elevada para ayudar a minimizar o disminuir el edema.
Las alternativas a los opioides IV incluyen anestesia regional o bloqueo nervioso; óxido nitroso inhalado; o ketamina IV.
Para el desbridamiento de quemaduras pequeñas, la inyección anestésica local puede ser una analgesia adecuada.
El cuidado domiciliario de las quemaduras y los cambios de vendaje pueden ser bastante dolorosos. Se debe proporcionar un suministro adecuado de un analgésico opioide oral, y se debe alentar el uso responsable de analgésicos.
Referencia
1.Heyneman A, Hoeksema H, Vandekerckhove D, et al: The role of silver sulphadiazine in the conservative treatment of partial thickness burn wounds: A systematic review. Burns 42(7):1377–1386, 2016. doi:10.1016/j.burns.2016.03.029
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Pham TN, Cancio CL, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 29(1):257–266, 2008. doi: 10.1097/BCR.0b013e31815f3876
Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al: Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper. J Burn Care Res 34(2):e60–e79, 2013. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6
International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee, Steering Committee, Advisory Committee: ISBI practice guidelines for burn care. Burns 42(5):953–1021, 2016. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013
