El absceso pulmonar es una infección necrosante del pulmón caracterizada por una lesión cavitaria circunscrita repleta de pus. Normalmente está causado por la aspiración de secreciones bucales en pacientes con riesgo de aspiración y tiene un inicio insidioso. Los síntomas son tos productiva, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. El diagnóstico se basa sobre todo en la radiografía de tórax. El tratamiento suele efectuarse con una combinación de beta-lactámicos/inhibidor de beta-lactamasas o un carbapenémico.
Etiología de los abscesos pulmonares
Aspiración de secreciones bucales (más frecuente)
Obstrucción endobronquial
Extensión directa
Siembra hematógena de los pulmones (menos frecuente)
La mayoría de los abscesos pulmonares aparecen después de la aspiración de secreciones bucales en pacientes con gingivitis o mala higiene bucal. En general, los pacientes tienen alteraciones de la consciencia como consecuencia del consumo de alcohol o drogas recreativas, o por el uso de anestesia, sedantes u opiáceos. También están en riesgo los pacientes de edad avanzada y aquellos que no pueden manejar sus secreciones bucales, a menudo debido a una enfermedad neurológica. Entonces, se pueden formar abscesos pulmonares como resultado de una neumonía localizada que desarrolla necrosis y una lesión cavitaria llena de pus (1).
Los abscesos pulmonares también pueden aparecer como consecuencia de la obstrucción endobronquial (p. ej., debida a un carcinoma bronquial o un cuerpo extraño) o la inmunodepresión (p. ej., debida a una infección avanzada por HIV o después del trasplante y el uso de fármacos inmunodepresores).
Una causa menos común de absceso pulmonar es la neumonía necrosante que puede desarrollarse a partir de la siembra hematógena de los pulmones debido a una tromboembolia supurativa (p. ej., embolia séptica debido al uso de fármacos intravenosos o síndrome de Lemierre) o endocarditis del lado derecho. A diferencia de la aspiración y la obstrucción, estas enfermedades suelen manifestarse en forma aguda y causan abscesos pulmonares múltiples en lugar de aislados.
La infección directa (p. ej., propagación contigua desde un empiema o un absceso subfrénico o mediastínico) en lugar de la siembra hematógena es posible para ciertas bacterias piógenas (p. ej., Staphylococcus aureus).
Referencia de la etiología
1. Vaarst JK, Sperling S, Dahl VN, et al. Lung abscess: Clinical characteristics of 222 Danish patients diagnosed from 2016 to 2021. Respir Med 2023;216:107305. doi:10.1016/j.rmed.2023.107305
Fisiopatología de los abscesos pulmonares
Los patógenos más comunes de los abscesos pulmonares debidos a la aspiración son las bacterias anaerobias, pero cerca de la mitad de los casos implica a microorganismos aerobios y anaerobios (véase tabla Causas infecciosas de lesiones cavitarias del pulmón).
Los patógenos anaerobios más frecuentes son
Peptostreptococcus
Fusobacterium
Prevotella
Bacteroides
Los patógenos aerobios más frecuentes son
En ocasiones, los casos se deben a bacterias gramnegativas, especialmente Klebsiella (1). Los pacientes inmunocomprometidos con absceso pulmonar mayormente están infectados por Pseudomonas aeruginosa u otros bacilos gramnegativos, pero también pueden tener una infección por Nocardia, especies de Mycobacterias u hongos.
La introducción de estos patógenos en los pulmones primero causa inflamación, lo que, en el transcurso de una o dos semanas, conduce a la necrosis de los tejidos y, a continuación, a la formación de absceso. Éste suele romperse en un bronquio, su contenido es expectorado y deja una cavidad llena de líquido y aire. En cerca del 10% de los casos, se produce la extensión directa o indirecta (a través de la fístula broncopleural) en la cavidad pleural que puede producir un empiema. Con menos frecuencia, la propagación contigua de un empiema de larga duración y no tratado o tratado de forma inadecuada puede extenderse al parénquima pulmonar y localizarse, lo que provoca un absceso.
Los abscesos pulmonares pueden originarse en una neumonía necrosante o en gangrena. La neumonía necrosante es una complicación grave de la neumonía caracterizada por el rápido deterioro del tejido pulmonar y la formación de lesiones cavitarias que causan abscesos. Por el contrario, la gangrena pulmonar representa una complicación rara y grave de la neumonía necrosante, que se caracteriza por necrosis generalizada del tejido pulmonar. Raros casos de gangrena pulmonar (necrosis extensa que compromete un lóbulo o un pulmón) o neumonía fulminante con sepsis han sido informados por patógenos como SARM, Pneumococcus, y Klebsiella. Algunos pacientes están en riesgo de abscesos por Mycobacterium tuberculosis, y algunos casos se deben a una infección amebiana (p. ej., Entamoeba histolytica), quistes hidatídicos, paragonimiasis o infección por Burkholderia pseudomallei.
Causas infecciosas de lesiones cavitarias del pulmón
Causas | Ejemplos (trastorno) |
|---|---|
Microorganismos aerobios | Burkholderia pseudomallei*, † Klebsiella pneumoniae* Nocardia‡ Pseudomonas aeruginosa* Staphylococcus aureus§ Streptococcus milleri§ Otros estreptococos§ |
Microorganismos anaerobios | Actinomyces‡ Bacteroides* Clostridium‡ Fusobacterium* Peptostreptococcus§ Prevotella* |
Hongos | Aspergillus (aspergilosis) Blastomyces dermatitidis (blastomicosis) Coccidioides immitis (coccidioidomicosis) Cryptococcus neoformans (criptococosis) Histoplasma capsulatum (histoplasmosis) Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii pneumonia) Rhizomucor (mucormicosis) Rhizopus (mucormicosis) Sporothrix schenckii (esporotricosis) |
Micobacterias | Mycobacterium avium-cellulare Mycobacterium kansasii Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis)† |
Parásitos | Entamoeba histolytica (amebiasis)† Echinococcus granulosus (equinococosis)† Echinococcus multilocularis (equinococosis)† Paragonimus westermani (paragonimiasis)† |
*Bacilos gramnegativos. | |
†Estas causas generalmente ocurren solo en ciertas áreas de alta prevalencia o después de viajar a dichas áreas. | |
‡Bacilos grampositivos. | |
§Cocos grampositivos. | |
Referencia de la fisiopatología
1. Takayanagi N, Kagiyama N, Ishiguro T, Tokunaga D, Sugita Y. Etiology and outcome of community-acquired lung abscess. Respiration 2010;80(2):98-105. doi:10.1159/000312404
Síntomas y signos de absceso pulmonar
Los síntomas de los abscesos por bacterias anaerobias o bacterias anaerobias y aerobias mixtas suelen ser crónicos, evolucionan a lo largo de semanas o meses y consisten en tos productiva, fiebre y escalofríos, sudores nocturnos y pérdida de peso (1, 2). Puede haber hipocratismo digital. Los pacientes también pueden presentar hemoptisis y dolor torácico pleurítico. El esputo puede ser purulento o con estrías de sangre y, clásicamente, tiene olor y sabor desagradables. Los pacientes pueden tener aliento fétido. Puede haber anorexia y fatiga como consecuencia de la inflamación crónica.
Los síntomas de los abscesos debidos a bacterias aerobias tienen una evolución más aguda (horas a días) y se asemejan a los de la neumonía bacteriana. Los abscesos debidos a microorganismos distintos de los anaerobios (p. ej., Mycobacteria, Nocardia) no presentan secreciones respiratorias pútridas y es más probable que se produzcan en las regiones no dependientes (no en declive) del pulmón y se desarrollen de forma subaguda (a lo largo de semanas a meses).
Los signos del absceso pulmonar, cuando están presentes, son inespecíficos y se parecen a los de la neumonía: alteración de los ruidos respiratorios que indican consolidación o derrame, temperatura ≥ 38° C, crepitantes sobre la zona afectada, egofonía y matidez a la percusión en presencia de derrame. Los pacientes suelen tener signos de enfermedad periodontal y antecedente de una causa predisponente de aspiración, como disfagia o alguna condición que altere la consciencia (3).
Referencias de los signos y síntomas
1. Montméat V, Bonny V, Urbina T, et al. Epidemiology and Clinical Patterns of Lung Abscesses in ICU: A French Multicenter Retrospective Study. Chest 2024;165(1):48-57. doi:10.1016/j.chest.2023.08.020
2. Vaarst JK, Sperling S, Dahl VN, et al. Lung abscess: Clinical characteristics of 222 Danish patients diagnosed from 2016 to 2021. Respir Med 2023;216:107305. doi:10.1016/j.rmed.2023.107305
3. Moreira Jda S, Camargo Jde J, Felicetti JC, Goldenfun PR, Moreira AL, Porto Nda S. Lung abscess: analysis of 252 consecutive cases diagnosed between 1968 and 2004. J Bras Pneumol 2006;32(2):136-143. doi:10.1590/s1806-37132006000200009
Diagnóstico de absceso pulmonar
Radiografía de tórax
Muy a menudo, TC de tórax para una mejor visualización o si se sospecha una obstrucción endobronquial
Tinción de Gram y cultivos de esputo para bacterias aerobias y tinción de Gram y hemocultivos para bacterias aerobias y anaerobias
Si está clínicamente indicado, realizar cultivos de esputo para hongos y micobacterias.
Broncoscopia según sea necesario para excluir cáncer (endobronquial), detectar patógenos inusuales tales como hongos o micobacterias y en pacientes con cultivo negativo, en presentaciones atípicas y en pacientes inmunodeprimidos.
Tinción de Gram y cultivo de cualquier líquido pleural
El absceso pulmonar se sospecha sobre la base de los antecedentes en un paciente con riesgo elevado (p. ej., mayor predisposición a la aspiración debido a alteración de la consciencia, disfagia o inmunodeficiencia) y se confirma con una radiografía de tórax que muestra cavitación.
En una infección anaerobia por aspiración, la radiografía de tórax muestra clásicamente consolidación con una única cavidad que contiene un nivel hidroaéreo en las porciones del pulmón que estarían en declive cuando el paciente está recostado (p. ej., los segmentos posteriores de los lóbulos superiores o los segmentos basales superiores o laterales de los lóbulos inferiores). Este patrón ayuda a distinguir el absceso por anaerobios de otras causas de enfermedad pulmonar cavitaria, porque la enfermedad pulmonar difusa o embólica a menudo causa cavitaciones múltiples y la tuberculosis afecta los vértices.
By permission of the publisher. De Leaf H. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Publicado por GL Mandell (series editor) y MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
La TC no se necesita de forma rutinaria (p. ej., si la cavitación es clara en la radiografía de tórax en un paciente que tiene factores de riesgo para absceso pulmonar). Sin embargo, la TC puede ser útil cuando se sospecha cavitación pero no se visualiza claramente en la radiografía de tórax, cuando se sospecha una masa pulmonar subyacente que obstruye el drenaje de un segmento pulmonar o cuando debe diferenciarse un absceso de un empiema o una bulla con nivel hidroaéreo.
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El carcinoma bronquial puede producir una obstrucción de las vías respiratorias que causa neumonía y formación de absceso. El carcinoma bronquial cavitado debe sospecharse en pacientes que no responden al tratamiento antimicrobiano o que presentan hallazgos atípicos como una lesión cavitaria sin consolidación circundante o ausencia de signos y síntomas infecciosos como fiebre.
La broncoscopia a veces se realiza para descartar el cáncer o la presencia de un cuerpo extraño o para detectar patógenos inusuales, como hongos o micobacterias. También se realiza una broncoscopia si los pacientes están inmunodeprimidos y debe considerarse en los pacientes que no responden adecuadamente a los antibióticos empíricos iniciales.
Se debe considerar la posibilidad de realizar un ecocardiograma transtorácico o transesofágico para descartar una endocarditis infecciosa en pacientes con abscesos pulmonares múltiples.
Tinción de Gram y cultivos
Se deben obtener muestras de esputo y de sangre para la tinción de Gram y el cultivo para ayudar a identificar el organismo causante. Las muestras de sangre deben enviarse para cultivos tanto aeróbicos como anaeróbicos. Sin embargo, las muestras de esputo generalmente deben enviarse solo para cultivo de aerobios; los cultivos de esputo a menudo están contaminados con flora oral, lo que complica la interpretación de los cultivos de anaerobios. Si el esputo es pútrido, se supone que la causa es la infección anaerobia. Si hay empiema, el líquido pleural representa una buena muestra para el cultivo de microorganismos anaerobios (1). Las muestras broncoscópicas tienen menos contaminación orofaríngea y deben enviarse para cultivos para anaerobios.
Cuando los hallazgos clínicos indican que la infección anaerobia es menos probable, debe sospecharse una infección por microorganismos aerobios, hongo o micobacterias, y debe tratarse de identificar el patógeno. Son útiles los cultivos de muestras de esputo o de aspirado broncoscópico.
Diagnósticos diferenciales
Las lesiones pulmonares cavitarias no siempre están causadas por abscesos pulmonares (2). Otras causas de lesiones pulmonares cavitarias son las siguientes:
Empiema o bulla con nivel hidroaéreo
Bronquiectasias quística (sacular)
Infarto pulmonar
Nódulo de silicosis nodular con necrosis central
Secuestro pulmonar
Referencias del diagnóstico
1. Bartlett JG. Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987;91(6):901-909. doi:10.1378/chest.91.6.901
2. Gadkowski LB, Stout JE. Cavitary pulmonary disease. Clin Microbiol Rev 2008;21(2):305-333. doi:10.1128/CMR.00060-07
Tratamiento de los abscesos pulmonares
Antibióticos IV o, en el caso de pacientes menos afectados, antibióticos orales
Drenaje percutáneo, endobronquial o quirúrgico de cualquier absceso que no responda a los antibióticos o de cualquier tipo de empiema
La opción principal es una combinación de betalactámico/inhibidor de betalactamasas, por ejemplo, ampicilina/sulbactam (1). Las alternativas, especialmente para los pacientes en los que se sospecha una infección por gramnegativos, incluyen un carbapenem (p. ej., imipenem/cilastatina) o una terapia combinada con metronidazol más ceftriaxona. En pacientes alérgicos a la penicilina, la moxifloxacina o la terapia combinada con levofloxacino y metronidazol son opciones alternativas. La clindamicina rara vez se usa ahora debido a la preocupación por la infección por Clostridioides difficile y la resistencia a los antibióticos.
A los pacientes menos graves se les pueden administrar antibióticos orales como amoxicilina/ácido clavulánico o, en pacientes alérgicos a la penicilina, moxifloxacino. Los regímenes intravenosos pueden convertirse a orales cuando el paciente deja de tener fiebre y está clínicamente estable (2).
Para las infecciones por S. aureus resistente a meticilina (SARM), el mejor tratamiento es linezolida o vancomicina.
Si se cultivan bacilos gramnegativos en concentraciones significativas de esputo o sangre y se identifican en la tinción de Gram, el régimen antibiótico debe modificarse para cubrir el patógeno específico además de los anaerobios.
No se sabe cuál es la duración óptima del tratamiento, si bien es habitual tratar hasta que la radiografía de tórax muestre la resolución completa o una pequeña cicatriz estable, residual, lo que suele tardar 3 a 6 semanas o más. En general, cuanto más grande es el absceso, más tiempo tarda para que se observe resolución en las radiografías.
Aunque anteriormente se recomendaba la fisioterapia torácica y el drenaje postural, la mayoría de los expertos ya no los recomiendan debido al riesgo de que la infección se extienda a otros bronquios con propagación de la infección u obstrucción aguda.
Si después de 7 a 10 días la fiebre no desaparece o los pacientes no mejoran clínicamente, deben evaluarse posibles patógenos resistentes o inusuales, obstrucción de las vías respiratorias y causas no infecciosas de cavitación, lo cual generalmente implica una evaluación broncoscópica del área pulmonar afectada. La TC puede ayudar a detectar el desarrollo de complicaciones como el empiema e identificar el enfoque intervencionista óptimo para el absceso en sí. Debe drenarse el empiema acompañante. La extirpación quirúrgica o el drenaje de los abscesos pulmonares es necesario en alrededor del 10% de los pacientes en quienes las lesiones no responden a los antibióticos y aquellos que desarrollan gangrena pulmonar. La resistencia al tratamiento con antibióticos es más frecuente en cavidades grandes y en abscesos posobstructivos (3).
El drenaje percutáneo con catéter de los abscesos subpleurales o la colocación broncoscópica bajo guía de imagen (ecografía, TC o fluoroscopia) de un catéter en cola de cerdo en los abscesos centrales puede ayudar a facilitar el drenaje (4, 5). Cuando la cirugía es necesaria, la lobectomía es el procedimiento más frecuente; la resección segmentaria puede ser suficiente para las lesiones pequeñas. La neumonectomía puede ser necesaria en el caso de abscesos múltiples que no responden a la farmacoterapia o de gangrena pulmonar.
Referencias del tratamiento
1. Reinhardt JF, Johnston L, Ruane P, et al. A randomized, double-blind comparison of sulbactam/ampicillin and clindamycin for the treatment of aerobic and aerobic-anaerobic infections. Rev Infect Dis 1986;8 Suppl 5:S569-S575. doi:10.1093/clinids/8.supplement_5.s569
2. Ott SR, Allewelt M, Lorenz J, Reimnitz P, Lode H; German Lung Abscess Study Group. Moxifloxacin vs ampicillin/sulbactam in aspiration pneumonia and primary lung abscess. Infection 2008;36(1):23-30. doi:10.1007/s15010-007-7043-6
3. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, et al. Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment options. Ann Transl Med 2015;3(13):183. doi:10.3978/j.issn.2305-5839.2015.07.08
4. Herth F, Ernst A, Becker HD. Endoscopic drainage of lung abscesses: technique and outcome. Chest 2005;127(4):1378-1381. doi:10.1378/chest.127.4.1378
5. Kelogrigoris M, Tsagouli P, Stathopoulos K, Tsagaridou I, Thanos L. CT-guided percutaneous drainage of lung abscesses: review of 40 cases. JBR-BTR 2011;94(4):191-195. doi:10.5334/jbr-btr.583
Conceptos clave
Los abscesos pulmonares son causados mayormente por la aspiración de secreciones bucales en pacientes que tienen alteraciones de la consciencia; por lo tanto, las bacterias anaerobias se encuentran entre los patógenos frecuentes.
Sospechar absceso pulmonar en pacientes propensos a la aspiración que presentan síntomas constitucionales y pulmonares subagudos, y cuya radiografía de tórax muestra lesiones compatibles, como cavidades.
Tratar inicialmente con antibióticos; si los pacientes no responden dentro de 7 a 10 días, evaluarlos para patógenos inusuales o resistentes, lesiones obstructivas bronquiales y causas no infecciosas de cavitación pulmonar.
Drenar empiemas y considerar la extirpación quirúrgica o el drenaje de abscesos pulmonares que no responden a la farmacoterapia y en pacientes que desarrollan gangrena pulmonar.
