La nocardiosis es una infección aguda o crónica, a menudo diseminada, supurativa o granulomatosa, causada por varios microorganismos saprofíticos del suelo del bacilo grampositivo del género Nocardia. El cuadro típico es una neumonía, pero también son comunes las infecciones de la piel y del sistema nervioso central. El diagnóstico se realiza con el cultivo y tinciones especiales. Como tratamiento, suelen administrarse sulfamidas.
Las especies del género Nocardia son bacilos grampositivos, aerobios obligados, parcialmente ácidorresistentes, ramificados con forma de cuentas. El genero Nocardia tiene muchas especies y un número cada vez mayor se reconoce como causa de enfermedad en seres humanos.
N. asteroides suele causar infecciones pulmonares y diseminadas.
La N. brasiliensis suele causar infecciones de la piel, especialmente en los climas tropicales. La infección se produce por inhalación o por inoculación directa en la piel.
Otras especies de Nocardia a veces causan infecciones localizadas o, con menor frecuencia, sistémicas.
La nocardiosis se produce en todo el mundo y en todos los grupos etarios, pero la incidencia es mayor en adultos de edad avanzada, especialmente hombres, y pacientes inmunocomprometidos. La diseminación de persona a persona es rara.
Nocardia se encuentra en el agua estancada, las plantas en descomposición y el suelo. La infección se transmite por la inhalación de polvo que contiene la bacteria o por inoculación directa de la piel cuando suelo o agua contaminada ingresa a través de un corte o una abrasión.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo predisponentes para la nocardiosis incluyen
Cánceres linforreticulares
Trasplante de órganos
Altas dosis de corticosteroides u otra terapia inmunosupresora
Enfermedad pulmonar subyacente
Sin embargo, aproximadamente el 20 al 30% de los pacientes con nocardiosis no tienen enfermedad o condiciones preexistentes. La nocardiosis cutánea primaria generalmente ocurre en pacientes inmunocompetentes 1 a 3 semanas después de algún tipo de traumatismo local.
La nocardiosis es también una enfermedad oportunista en pacientes con infección avanzada por HIV.
Síntomas y signos de la nocardiosis
La nocardiosis suele comenzar como una infección pulmonar subaguda que se asemeja a una actinomicosis, pero es más probable que la Nocardia se disemine local o hematógenamente. La diseminación con formación de abscesos puede afectar cualquier órgano, pero es más común en el cerebro, la piel, los riñones, el hueso o el músculo.
Imagen cortesía de Dr. Libero Ajello via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Los síntomas más comunes de compromiso pulmonar (tos, fiebre, escalofríos, dolor torácico, debilidad, anorexia y pérdida de peso) son inespecíficos y pueden asemejarse a los de la tuberculosis o la neumonía supurativa. También puede producirse derrame pleural. Los abscesos cerebrales metastásicos, que aparecen en el 30 a 50% de los casos, en general producen cefaleas graves y anomalías neurológicas focales. La infección puede ser aguda, subaguda o crónica.
Los abscesos cutáneos o subcutáneos se producen con frecuencia, a veces como sitio de inoculación primario. Pueden aparecer como
Celulitis firme
Síndrome linfocutáneo
Un actinomicetoma
El síndrome linfocutáneo está formado por una lesión piodérmica primaria y ganglios linfáticos que se parecen a una esporotricosis.
Un actinomicetoma debido a nocardiosis comienza como un nódulo, supura, se extiende a lo largo de los planos fasciales y drena a través de fístulas crónicas.
Diagnóstico de la nocardiosis
Examen microscópico o cultivo
El diagnóstico de la nocardiosis se establece a partir de la identificación de las especies de Nocardia en los tejidos o en cultivos de muestras obtenidas de las lesiones localizadas identificadas en la exploración física, en las radiografías o en otros estudios de imágenes. A menudo, se observan grupos de bacterias grampositivas en filamentos con aspecto de cuentas, ramificados, que pueden ser débilmente ácidorresistentes.
Tratamiento de la nocardiosis
Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX)
Se administran TMP/SMX 15 mg/kg/día (del componente de TMP) orales cada 6 a 12 horas o altas dosis de una sulfamida sola (p. ej., sulfadiazina, 1 g oral cada 4 a 6 horas). Dado que la mayoría de los casos responden lentamente, debe administrarse una dosis que mantenga la concentración de la sulfamida en la sangre entre 12 y 15 mg/dL 2 horas después de la última dosis, y continuar el tratamientodurante períodos prolongados. La duración depende del tipo de infección y de los factores de riesgo predisponentes del paciente infectado. En pacientes inmunocomprometidos y con enfermedad diseminada, se debe indicar TMP/SMX con amikacina, imipenem o meropenem hasta la identificación de la especie y la obtención de los resultados del antibiograma.
Cuando el paciente presenta hipersensibilidad a las sulfamidas o la infección no mejora con el tratamiento, pueden utilizarse amikacina, una tetraciclina (en especial minociclina), imipenem/cilastatina, meropenem, ceftriaxona, cefotaxima, fluoroquinolonas de espectro extendido (p. ej., moxifloxacina) o dapsona. La tigeciclina puede ser una alternativa eficaz. La elección de antibióticos alternativos debe estar guiada por los datos de sensibilidad in vitro.
Los abscesos localizados suelen requerir incisión, drenaje y desbridamiento quirúrgico.
Pronóstico de la nocardiosis
Sin tratamiento, la nocardiosis pulmonar y la diseminada suelen ser letales.
Entre los pacientes tratados con los antibióticos adecuados, la tasa de mortalidad es más alta (> 50%) en aquellos inmunocomprometidos con infección diseminada, y de aproximadamente 10% en los inmunocompetentes con lesiones restringidas a los pulmones.
En general, la tasa de curación de los pacientes con infección cutánea es > 95%.
Conceptos clave
La inmunosupresión y las enfermedades pulmonares crónicas son factores predisponentes, pero hasta el 30% de los pacientes no tiene enfermedades preexistentes.
El cuadro típico es una neumonía, pero también son comunes las infecciones de la piel y del sistema nervioso central; la diseminación hematógena puede afectar a casi cualquier órgano.
Tratar con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) (o una de las numerosas alternativas) durante períodos prolongados
