La candidiasis mucocutánea crónica es una infección recurrente o persistente debida a defectos heredados en los linfocitos T. Pueden desarrollarse trastornos autoinmunitarios y endocrinos en su forma recesiva. El diagnóstico se basa en la identificación de infecciones por Candida recurrentes e inexplicables. El tratamiento incluye fármacos antimicóticos y el tratamiento de cualquier trastorno endocrino y autoinmunitario.
(Véase también Generalidades sobre las inmunodeficiencias y Abordaje del paciente con un trastorno de inmunodeficiencia).
La candidiasis mucocutánea crónica es un trastorno de inmunodeficiencia primaria que involucra defectos en los linfocitos T. Algunos pacientes también tienen inmunidad humoral deficiente (a veces llamada deficiencia de anticuerpos), caracterizada por respuestas de anticuerpos anormales a antígenos polisacáridos a pesar de los niveles de inmunoglobulinas normales.
La herencia puede ser
Autosómica dominante: implica una mutación en el gen transductor de señal y activador de la transcripción 1 (STAT1)
Autosómica recesiva: participación de una mutación en el gen regulador autoinmunitario (AIRE)
En la forma recesiva (poliendocrinopatía autoinmunitaria -candidosis-distrofia ectodérmica) se desarrollan manifestaciones autoinmunitarias; las mismas incluyen trastornos endocrinos (p. ej., hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipogonadismo, trastornos tiroideos, diabetes), alopecia areata, anemia pernciosa y hepatitis. Las mutaciones también pueden ocurrir en los genes que codifican diversas proteínas implicadas en la respuesta inmunitaria innata contra los hongos, en particular, los siguientes:
PTPN22 (proteína tirosina fosfatasa, no receptora tipo 22 [also called LYP, o tirosina fosfatasa linfoide], que está implicada en la señalización de células T-receptoras)
Dectina-1 (un receptor de reconocimiento de patrones innatos esencial para el control de las infecciones micóticas)
CARD9 (dominio de reclutamiento de caspasa que contiene proteína 9, que es una molécula adaptadora importante en la producción de interleucina (IL)-17 y para la protección contra la invasión de hongos)
Los pacientes (dominantes y recesivos) tienen anergía cutánea a Candida, ausencia de respuestas proliferativas a antígenos de Candida (pero con respuestas proliferativas normales a mitógenos) y respuesta normal a anticuerpos contra Candida y otros antígenos. La candidiasis mucocutánea recidiva o persiste; por lo general comienza durante la lactancia pero a veces durante la adultez temprana. La esperanza de vida no se ve afectada.
Signos y síntomas de la candidiasis mucocutánea crónica
La candidiasis es cómun, como lo son las infecciones candidiásicas en el cuero cabelludo, la piel, las uñas y la mucosa gastrointestinal y vaginal. La gravedad varía. Las uñas pueden estar engrosadas, agrietadas y descoloridas, con edema y eritema del tejido circundante periungual. Las lesiones cutáneas son costrosas, pustulosas eritematosas e hiperqueratósicas. Las lesiones del cuero cabelludo pueden provocar alopecia cicatricial.
A menudo, los niños presentan candidiasis refractaria o dermatitis de pañal por cándida, o ambas.
Las infecciones ungueales por Candida pueden afectar todo el espesor de la placa ungueal (onicomicosis), los bordes de la uña (paroniquia) o ambos sitios.
Image courtesy of CDC/Sherry Brinkman via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Se ven parches de color blanco amarillento dentro de la boca, que pueden sangrar cuando se raspan. Este hallazgo es típico de la candidiasis, que es causada por una infección por Candida.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Las placas blanquecinas generalizadas son características de la esofagitis por Candida.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Las infecciones ungueales por Candida pueden afectar todo el espesor de la placa ungueal (onicomicosis), los bordes de la uña (paroniquia) o ambos sitios.
Image courtesy of CDC/Sherry Brinkman via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Se ven parches de color blanco amarillento dentro de la boca, que pueden sangrar cuando se raspan. Este hallazgo es típico de la candidiasis, que es causada por una infección por Candida.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Las placas blanquecinas generalizadas son características de la esofagitis por Candida.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Diagnóstico de la candidiasis mucocutánea crónica
Evaluación clínica
Las lesiones por cándida se confirman mediante análisis estándarizados (p. ej., preparados húmedos con hidróxido de potasio).
El diagnóstico de la candidiasis mucocutánea crónica se basa en la presencia de cándida recurrente en la piel o lesiones en las mucosas cuando no hay otras causas conocidas de infección por cándida (p. ej., diabetes, uso de antibióticos).
Los pacientes se evalúan en búsqueda de trastornos endocrinológicos basados en la sospecha clínica.
Se realizan estudios genéticos si la sospecha clínica es alta y se han descartado otras causas comunes de los síntomas clínicos del paciente. Si se detecta una mutación AIRE, se pueden ofrecer pruebas de cribado a los hermanos y los hijos del paciente.
Tratamiento de la candidiasis mucocutánea crónica
Antimicóticos
El tratamiento de las manifestaciones endocrinológicas autoinmunitarias
Por lo general, las infecciones por candidiasis mucocutánea crónica pueden controlarse con un antimicótico tópico. Si los pacientes tienen escasa respuesta a los antimicóticos tópicos, puede ser necesario un tratamiento a largo plazo con un antimicótico sistémico (p. ej., anfotericina B, fluconazol, ketoconazol). Las inmunoglobulinas se deberían considerar si los pacientes tienen deficiencias de anticuerpos.
Las manifestaciones autoinmunitarias (incluidas las endocrinológicas) se tratan de forma agresiva.
El trasplante de células madre hematopoyéticas ha sido exitoso en pocos casos y podría ser considerado como último recurso en los casos graves.
Conceptos clave
La herencia de candidiasis monocutánea crónica es autosómica dominante o recesiva.
Los pacientes con la forma recesiva pueden tener manifestaciones autoinmunitarias (incluyendo endocrinas).
Diagnosticar la enfermedad mediante la confirmación de la candidiasis mucocutánea y excluyendo otras causas.
Tratar la candidiasis con medicamentos antimicóticos (el uso de un fármaco sistémico si es necesario), y el tratamiento de las manifestaciones autoinmunitarias.
