La canulación percutánea de la vena subclavia utiliza puntos de referencia anatómicos para guiar la punción venosa y una técnica de Seldinger para enhebrar un catéter venoso central a través de la vena subclavia y dentro de la vena cava superior. Se utilizan dos abordajes (infraclavicular y supraclavicular); el abordaje infraclavicular se describe aquí.
La canulación de la vena subclavia es un procedimiento popular. A diferencia de la vena yugular interna o la vena axilar, la anatomía subclavia normal varía poco; por lo tanto, las punciones errantes de la aguja (p. ej., de la arteria subclavia o la pleura) son menos probables. Sin embargo, las complicaciones resultantes de una punción vascular en el sitio equivocado (sangrado de tejidos blandos, hematoma, hemotórax y neumotórax) pueden ser más graves que en otros sitios donde se inserta un catéter venoso central (CVC) porque el sitio de venopunción está protegido por la clavícula suprayacente y por lo tanto no puede ser monitorizado o comprimido.
El uso de la guía ecográfica ha demostrado reducir las complicaciones del procedimiento de cateterismo de la vena subclavia, pero aún no se recomienda ni se practica ampliamente.
(Véase también Acceso vascular, Cateterismo venoso central, y Cómo hacer la canulación de la vena subclavia, guiada por ecografía.)
Indicaciones
Acceso venoso seguro o a largo plazo, que no está disponible si se usan otros sitios
Incapacidad para lograr un acceso venoso periférico o para realizar una infusión intraósea
Infusión IV de líquidos y fármacos en pacientes con paro cardíaco
Infusión IV de líquidos concentrados o irritantes
Infusión IV de flujos elevados o grandes volúmenes de líquido más allá de lo posible con el uso de catéteres venosos periféricos
Monitorización de la presión venosa central (PVC)
Hemodiálisis o plasmaféresis*
Estimulación cardíaca transvenosa o monitorización pulmonar (catéter de Swan-Ganz)†
*La vena subclavia puede ser menos preferida para colocar catéteres rígidos (debido a la dificultad para lograr una rotación aguda en la van cava superior) o catéteres de hemodiálisis de gran calibre (que pueden causar estenosis venosa que hace que el brazo homolateral sea inadecuado para la colocación de derivaciones arteriovenosas).
† Para la estimulación cardíaca transvenosa y la monitorización de la arteria pulmonar, se prefiere en forma típica una canulación yugular interna derecha o una canulación de la vena subclavia izquierda.
Se prefiere un catéter venoso central subclavio para el acceso venoso a largo plazo en pacientes que no están en cama (p. ej., pacientes ambulatorios que necesitan nutrición parenteral, antibióticos, quimioterapia).
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Trombosis de la vena subclavia
Fractura de la clavícula o las costillas proximales
Infección del sitio de punción
Catéter impregnado de antibiótico en un paciente alérgico
Contraindicaciones relativas
Enfermedad pulmonar unilateral: cánula homolateral.
Distorsión anatómica unilateral, traumática o congénita, sin neumotórax: canulación contralateral.
Marcapasos/desfibrilador cardíaco: no canular la vena que se utiliza para los cables del marcapasos.
Obesidad franca: debido a que la vena axilar se encuentra en profundidad y el plexo braquial está cerca, solo se canula la vena axilar en pacientes delgados.
Niños pequeños y lactantes: la canulación de la vena subclavia es el catéter venoso central menos preferido para los niños pequeños y los lactantes debido a su anatomía desfavorable, incluida la proximidad de la vena a la pleura y la arteria subclavia.
Coagulopatía (incluida la anticoagulación terapéutica)*
Obesidad macroscópica
Síndrome maligno de la vena cava superior
Insuficiencia cardiorrespiratoria grave o aumento de la presión intracraneal o intraocular: estos pacientes se verán comprometidos por la posición de Trendelenburg (cabeza abajo).
Antecedentes de cateterismo de la vena central que se desea utilizar
Paciente que no coopera: sedar si es necesario.
Bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His: un alambre guía o un catéter en el ventrículo derecho puede inducir un bloqueo cardíaco completo.
*La anticoagulación terapéutica (p. ej., para la embolia pulmonar) aumenta el riesgo de hemorragia durante la canulación de la vena subclavia, pero esto debe analizarse frente al aumento del riesgo de trombosis (p. ej., accidente cerebrovascular) si se revierte la anticoagulación. Se debe analizar cualquier reversión contemplada con el médico que maneja la anticoagulación del paciente y luego con el paciente. Una línea femoral puede ser preferible.
Complicaciones
(Véase también Complicaciones del cateterismo venoso central.)
Las complicaciones son
Neumotórax (mayor riesgo debido a que la pleura apical [especialmente en el lado izquierdo] está cerca de la vía de inserción de la aguja)
Punción arterial
Hematoma (mayor riesgo porque la clavícula impide la aplicación de presión externa para detener el sangrado de la arteria o la vena subclavia)
Daño a la vena
Hemotórax
Embolia gaseosa
Mala colocación del catéter* (p. ej., vena yugular interna o conducto torácico)
Arritmias o perforación auricular, típicamente causadas por un alambre guía o un catéter
Daño nervioso
Infección
Trombosis (debido al catéter propiamente dicho)
*Las complicaciones raras debido a la mala colocación del catéter incluyen el cateterismo arterial, el hidrotórax, el hidromediastino y el daño a la válvula tricúspide.
Tampoco suele ocurrir una embolia del alambre guía o el catéter.
Para reducir el riesgo de trombosis venosa y sepsis del catéter, deben retirarse los catéter venoso central tan pronto como sea posible cuando ya no sean necesarios.
Equipo
Procedimiento estéril, protección de barrera
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina-alcohol, povidona yodada, alcohol)
Campos estériles grandes, compresas
Gorras, barbijos, batas, guantes estériles
Protectores faciales
Técnica de Seldinger (catéter sobre alambre guía)
Monitor cardíaco
Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1% sin adrenalina, alrededor de 5 mL)
Pequeña aguja anestésica (p. ej., calibre 25 a 27, aproximadamente 1 pulgada [3 cm] de largo)
Gran aguja anestésica/de búsqueda* (calibre 22, aproximadamente 4 cm de largo)
Aguja introductora (p. ej., de pared delgada, calibre 18 o 16, con punta biselada interna, de aproximadamente 6 cm de longitud)
Jeringas de 3 y 5 mL (se usan jeringas de punta deslizante para las agujas guía e introductora)
Alambre guía, con punta en forma de J
Bisturí (hoja #11)
Dilatador
Catéter venoso central (adulto: 8 French o más grande, la longitud mínima del catéter subclavio es de 20 cm para el lado derecho y 24 cm para el lado izquierdo)
Gasas estériles (p. ej., cuadrados de 10 × 10 cm)
Solución fisiológica estéril para el lavado del puerto o los puertos de entrada del catéter
Sutura de material irreabsorbible de seda o nailon (p. ej., 3-0 o 4-0)
Parche de clorhexidina, vendaje oclusivo transparente
*Una aguja guía es una aguja más delgada que se utiliza para localizar la vena antes de insertar la aguja introductora. Se utiliza opcionalmente para la canulación de la vena subclavia no guiada por ultrasonido.
Será de utilidad contar con un asistente o dos.
Consideraciones adicionales
Los intentos de canulación a veces fracasan. No exceda de 2 o 3 intentos (lo que aumenta el riesgo de complicaciones), y utilice equipo nuevo con cada intento (es decir, no reutilice agujas, catéteres u otro equipo porque pueden haberse bloqueado con tejido o sangre).
Durante el paro cardiorrespiratorio, o incluso en presencia de hipertensión arterial e hipoxia, la sangre arterial puede ser oscura y no pulsátil y puede confundirse con sangre venosa.
Si la arteria subclavia es canulada erróneamente por el dilatador tisular o el catéter venoso central, deje el dilatador o el catéter en su sitio y consulte a un cirujano para una posible extirpación quirúrgica.
Anatomía relevante
Por encima de la primera costilla, en orden de anterior a posterior, se encuentran la clavícula, la vena subclavia, el músculo escaleno anterior y la arteria subclavia.
Justo medial a la unión de los tercios medial y medio de la clavícula, la vena subclavia está unida por tejido fibroso a la primera costilla y la clavícula, lo que estabiliza su posición y su diámetro. En este sitio, el tamaño de la vena subclavia se ve solo ligeramente afectado por la respiración, la posición de Trendelenburg o la maniobra de Valsalva. Esta región de la vena es el sitio donde se debe llevar a cabo la punción de la vena subclavia utilizando el abordaje infraclavicular.
El abordaje infraclavicular es más común, y se utiliza uno de los dos sitios de inserción en la piel: de 1 a 2 cm por debajo de la clavícula en la unión de sus tercios medial y medio, o justo por debajo de la clavícula en su punto medio. Las agujas se hacen avanzar medialmente a lo largo del plano coronal (frontal), bordeando por debajo de la clavícula, hacia la escotadura esternal. En el primer sitio, la primera costilla subyacente ofrece protección contra el neumotórax. En el segundo sitio (punto medio clavicular), se requiere menos esfuerzo para mantener el ángulo de inserción superficial que mantiene la aguja en el plano coronal.
A veces se prefiere la canulación subclavia derecha, en lugar de la izquierda, porque evita el conducto torácico y porque el vértice pleural derecho está más bajo que el izquierdo. A veces se prefiere la canulación izquierda (especialmente para el cateterismo de la arteria pulmonar) porque proporciona una vía directa, menos inclinada a la vena cava superior, con menos posibilidades de cateterismo mal dirigido de la vena yugular interna.
Posicionamiento
Levante la cama a una altura cómoda para usted (es decir, para que pueda pararse derecho mientras realiza el procedimiento).
Se coloca al paciente en decúbito supino o en posición de Trendelenburg (cama inclinada con la cabeza hacia abajo 10 a 20°) para evitar la embolia gaseosa.
Mantener el brazo del paciente en aducción y la cabeza neutra.
Párese a un lado de la cama.
Descripción paso a paso del procedimiento
Haga una inspección preliminar (no estéril) para identificar la escotadura esternal, la curvatura posterior de la clavícula, la unión de los tercios medial y medio de la clavícula y el punto medio de la clavícula.
Coloque el monitor cardíaco en el paciente y enciéndalo.
Preparar el equipo
Colocar el equipo estéril en bandejas cubiertas con material estéril.
Vístase con ropas estériles y use protección de barrera.
Extraer el anestésico local con una jeringa.
Opcional: coloque una aguja guía en una jeringa de 5 mL con 1 a 2 mL de solución fisiológica estéril.
Coloque la aguja introductora en una jeringa de 5 mL con 1 a 2 mL de solución fisiológica estéril. Alinee el bisel de la aguja con las marcas de volumen en la jeringa.
Prelave todas las vías del catéter venoso central con 3 a 5 mL de solución fisiológica estéril y luego cierre los orificios de entrada con tapones o jeringas.
Al enjuagar una vía central, utilice una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y no empuje con demasiada fuerza para evitar la rotura de la vía.
Preparar el campo estéril
Humedezca una zona amplia de piel con una solución antiséptica, que abarque toda el área clavicular, así como la cara lateral del cuello y la cara anterior del tórax por debajo del pezón homolateral. La creación de esta amplia área estéril permite cambiar de inmediato a canulación yugular interna, si esta canulación de la vena subclavia falla.
Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto.
Coloque toallas estériles alrededor del sitio.
Coloque campos estériles grandes (p. ej., un campo de cuerpo entero) para crear un área estéril amplia.
Establezca la trayectoria para la inserción de la aguja (vena subclavia, abordaje infraclavicular)
Coloque la punta del dedo índice de la mano más cercana a la cabecera de la cama en la muesca esternal y el pulgar en el punto medio de la clavícula.
Trayectoria de inserción de la aguja: inserte las agujas (anestésico local, aguja guía e introductora) inmediatamente por debajo del punto medio clavicular (o 1 a 2 cm por debajo de la unión de los tercios medial y medio de la clavícula), en un ángulo superficial dentro de la piel, y— bordeando la parte inferior de la clavícula — dirigido hacia la escotadura esternal.
Es probable que se deba comprimir la piel lateral al punto de inserción de la aguja para mantener la orientación casi horizontal de la jeringa y la aguja.
Anestesiar el sitio de canulación
Coloque una ampolla de anestésico en el sitio de entrada de la aguja y luego inyecte el anestésico en la piel y los tejidos blandos a lo largo de la trayectoria prevista de inserción de la aguja. Aplique anestesia adicional en el periostio altamente sensible al dolor en la parte inferior de la clavícula. Mantenga una presión negativa suave sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza para identificar la posición intravascular y prevenir una inyección intravascular.
Si la sangre regresa a la jeringa, deje de avanzar, sostenga la jeringa en su lugar y ahora considere esta aguja como una aguja de búsqueda. Continuar con Evaluación del retorno de sangre a continuación.
Inserte la aguja introductora (o la aguja guía, opcional)
Inserte la aguja introductora (u, opcionalmente, una aguja guía), con el bisel hacia la trayectoria de inserción de la aguja.
Mantenga una presión negativa suave sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza la aguja.
Deje de avanzar cuando aparezca un destello de sangre en el cuerpo de la jeringa (puede sentir que la aguja atraviesa la pared cuando ingresa en la luz). Mantenga la jeringa inmóvil en este lugar. Incluso un ligero movimiento puede desplazar la punta de la aguja de la vena.
Si la canulación es difícil, puede probarse con una compresa pequeña enrollada debajo del hombro homolateral del paciente o con tracción caudal (5 cm) sobre el brazo.
Si no aparece una gota de sangre (flash) en el cuerpo de la jeringa después de 3 a 4 cm de la inserción, retire la aguja lentamente. Si la aguja había pasado inicialmente completamente a través de la vena, ahora puede aparecer un destello a medida que retira la punta de la aguja hacia la luz. Si aún no aparece un destello, retirar la aguja casi hasta la superficie de la piel, cambiar de dirección e intentar de nuevo avanzar la aguja en la vena. No cambie la dirección de la aguja mientras está completamente insertada.
Evaluar el retorno de sangre
Continuar manteniendo la jeringa inmóvil.
Sujete firmemente el núcleo de la aguja y también sosténgalo inmóvil.
Retire la jeringa de la punta de la aguja y deje que la sangre fluya brevemente para confirmar que la sangre sea venosa (es decir, de color rojo oscuro y que fluye pero no pulsátil). Luego, inmediatamente cubra el centro con el pulgar para detener el flujo de sangre y prevenir la embolia gaseosa.
Sin embargo, si la sangre es de color rojo brillante y pulsátil (arterial), se finaliza el procedimiento. Retire la aguja y utilice cuadrados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la compresión externa en el área con el fin de disminuir el sangrado en el sitio de punción. Los pacientes deben ser estrechamente monitorizados para detectar el desarrollo de hemotórax y hemorragia (p. ej., signos vitales seriados, examen físico, posiblemente una radiografía de tórax).
Opcional: utilizar la aguja guía para facilitar la inserción de la aguja introductora
Si hasta este momento ha estado insertando una aguja guía (o una aguja anestésica que encontró la vena), ahora utilizará esta aguja para guiar la inserción de la aguja introductora.
Sostenga la jeringa introductora con el bisel de la aguja hacia abajo.
Utilice uno de los dos métodos de inserción: retire la aguja guía e inserte inmediatamente la aguja introductora a través de la misma trayectoria, o mantenga la aguja guía e inserte la aguja introductora por debajo y paralela a ella pero dirigida ligeramente hacia arriba para apuntar hacia el mismo punto de punción venosa que la aguja guía.
Deje de avanzar la aguja del introductor y manténgala inmóvil cuando aparezca una gota de sangre (flash) en el cuerpo de la jeringa.
Si la aguja guía no se ha extraído, debe retirarse en este momento.
Evalúe el flujo sanguíneo de la aguja introductora como se describió en Evaluar el retorno de sangre en una sección anterior.
Venopunción subclavia
Esta figura muestra la posición de la mano durante una venopunción subclavia (abordaje infraclavicular). |
Inserte el alambre guía
Con cuidado, gire la aguja introductora de manera que el bisel de la aguja ahora mire hacia abajo (es decir, lejos de la vena yugular interna y hacia el corazón).
Inserte el extremo curvo en J del alambre guía en la aguja introductora, con la curva en J orientada hacia abajo (es decir, en la misma dirección que el bisel de la aguja).
Se avanza el alambre guía a través de la aguja y dentro de la vena. No forzar el alambre; debe deslizarse suavemente. Se avanza el alambre 20 cm o hasta que se produzcan extrasístoles (retírese desde este punto hasta que se detenga la ectopia).
Si siente alguna resistencia a medida que avanza el alambre guía, deja de avanzar. Trate de retirar suavemente el alambre, rotarlo ligeramente, y luego volver a colocarlo con delicadeza, o trate de extraer por completo el alambre con cuidado, de modo de restablecer la punta de la aguja dentro de la vena (confirmado por el retorno de sangre venosa), y luego volver a insertar el alambre.
Sin embargo, si siente alguna resistencia al retirar el cable, termine el procedimiento y retire la aguja y el alambre guía juntos como una unidad (para evitar que la punta de la aguja se corte debido a la fricción con el alambre guía dentro del paciente). Luego se usan cuadados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la presión externa sobre el área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma.
Una vez que se ha insertado el alambre guía, continúe sosteniéndolo en su lugar con una mano y mantenga el control de él durante el resto del procedimiento.
Retirar la aguja introductora (después de la inserción exitosa del alambre guía)
Primero, sostenga firmemente el alambre guía distal a la aguja y saque la aguja de la piel.
Luego, sostenga firmemente el alambre guía en la superficie de la piel y deslice la aguja por la longitud restante del alambre guía para retirar la aguja.
Ensanchar el tracto de inserción
Extienda el sitio de inserción en la piel: con el bisturí, haga una pequeña incisión (de alrededor de 4 mm) en el sitio de inserción en la piel, evitando el contacto con el alambre guía, para agrandar el sitio y permitir que ingresen el dilatador tisular y el catéter, que tienen diámetros más grandes.
Haga avanzar el dilatador tisular sobre el alambre guía: primero, tome el alambre guía en la piel y deslice el dilatador a lo largo de toda la longitud del alambre hasta la piel. Luego, tome el alambre justo distal al dilatador, sostenga el dilatador cerca de la superficie de la piel y utilice un movimiento de sacacorchos según sea necesario para insertar paso a paso toda la longitud del dilatador. Sostenga el alambre en todo momento durante la inserción.
Retire el dilatador: primero, sujete firmemente el alambre guía distal al dilatador y tire del dilatador desde la piel. Cuando el alambre guía sea visible en la superficie de la piel, retire completamente el dilatador deslizándolo a lo largo de la longitud restante del alambre guía.
Sostenga el alambre guía en la superficie de la piel.
Colocar el catéter
Se hace avanzar el catéter sobre la guía hasta la superficie de la piel: sostenga la guía fija en la superficie de la piel, pase la punta del catéter sobre el extremo distal de la guía y deslice el catéter hacia la superficie de la piel. El extremo distal del alambre guía ahora debe sobresalir de la punta del orificio de entrada.
Si el extremo distal del alambre guía no sobresale en el centro del orificio de entrada, desplace el alambre guía hacia afuera de la superficie de la piel mientras sostiene la punta del catéter cerca de la superficie hasta que el alambre guía sobresalga.
Continúe avanzando el catéter en la vena: sostenga y controle el alambre guía donde sobresale de la punta. Sostenga el catéter cerca de su punta e inserte la punta a través de la piel. Luego, en incrementos de varios centímetros y utilizando un movimiento de sacacorchos según sea necesario, avance gradualmente toda la longitud del catéter subclavio. Si aparecen extrasístoles, se retira lentamente el catéter hasta que se detengan.
Mantenga su control sobre el alambre guía y el catéter.
Retire el alambre guía: extraiga el alambre guía mientras sostiene el catéter en su lugar en la superficie de la piel.
Lave cada orificio de entrada del catéter con solución fisiológica: en primer lugar, extraiga el aire de la vía y confirme el flujo de sangre venosa en la punta. Luego, con una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y fuerza no excesiva, instile 20 mL de solución fisiológica en la vía para limpiarla.
Vendar el sitio
Si el paciente está despierto o mínimamente sedado, utilice lidocaína al 1% para adormecer la piel en los puntos donde se prevee colocar los puntos.
Se coloca un disco impregnado en clorhexidina sobre la piel en el punto de inserción del catéter.
Suture la piel al clip montante en el catéter.
Para evitar el desplazamiento del sitio de inserción, suture el catéter en un segundo sitio de manera que un segmento curvo o enrollado del catéter se encuentre entre los dos sitios.
Aplicar un vendaje estéril oclusivo. Suelen aplicarse vendajes de membrana transparentes.
Cuidados posteriores
Solicite una radiografía de tórax para confirmar que la punta de un catéter venoso central subclavio (o yugular) se encuentra en la vena cava superior cerca de su unión con la aurícula derecha (el catéter puede avanzarse o retrocederse si no está en la posición apropiada) y para confirmar que no se ha producido un neumotórax.
Advertencias y errores comunes
En una época se recomendaba colocar una almohada debajo de la espalda del paciente para facilitar la inserción de la vía subclavia, pero esto podría dificultar la colocación correcta al estrechar el espacio entre la clavícula y la primera costilla.
La punta de un catéter venoso central nunca debe estar en la aurícula derecha porque tiene pared delgada y se perfora fácilmente.
La ectopia cardíaca puede ser inducida por un alambre guía o un catéter en la aurícula o el ventrículo derecho.
Nunca pierda el agarre del alambre guía.
Durante el paro cardiorrespiratorio, o incluso en presencia de hipertensión arterial e hipoxia, la sangre arterial puede ser oscura y no pulsátil y puede confundirse con sangre venosa.
Para ayudar a prevenir la embolia gaseosa, deben insertarse catéter venoso central (y retirarse) con el sitio de canulación vascular en posición declive respecto del corazón.
