La canulación percutánea de la vena femoral utiliza puntos de referencia anatómicos para guiar la punción venosa y una técnica de Seldinger para enhebrar un catéter venoso central a través de la vena femoral y dentro de la vena cava inferior.
La canulación de la vena femoral tiene las ventajas de ser una vena relativamente superficial y de fácil acceso. Además, la anatomía del área circundante carece de la complejidad y las estructuras vitales de las regiones yugular y subclavia. Sin embargo, los catéteres venosos centrales (CVC) femorales tienen mayor riesgos de infección y trombosis y solo son apropiados en pacientes postrados en cama.
La guía ecográfica para la inserción de las vías femorales aumenta la probabilidad de una canulación exitosa y reduce el riesgo de complicaciones. Cuando se dispone de guía ecográfica y personal entrenado, se prefiere este método de colocación.
(Véase también Acceso vascular: cateterismo venoso central y Cómo hacer una canulación de la vena femoral, guiada por ecografía.)
Indicaciones para la canulación de la vena femoral
Acceso venoso seguro o a largo plazo, que no está disponible si se usan otros sitios
Incapacidad para lograr un acceso venoso periférico o para realizar una infusión intraósea
Infusión IV de líquidos y fármacos en pacientes con paro cardíaco
Infusión IV de líquidos concentrados o irritantes
Infusión IV de un alto fluj o grandes volúmenes de líquido si no es posible insertar catéteres venosos periféricos de gran diámetro (p. ej., calibres 18 o 16) u otros catéter venoso central
Estimulación cardíaca transvenosa o monitorización pulmonar (catéter de Swan-Ganz) *
Colocación de un filtro en la vena cava inferior
Necesidad de acceso venoso central en pacientes con síndrome de la vena cava superior
Generalmente se prefiere el acceso venoso central por encima del diafragma, a menos que esté contraindicado, sobre el acceso venoso femoral en pacientes que requieren acceso venoso central. Las vías femorales generalmente se usan solo como acceso provisional porque tienen un alto riesgo de infección. Deben cambiarse por vías por encima del diafragma tan pronto como sea posible.
*Para el marcapasos cardíaco transvenoso y la monitorización de la arteria pulmonar, se prefiere en forma típica una canulación yugular interna o una canulación de la vena subclavia izquierda.
Contraindicaciones para la canulación de la vena femoral
Contraindicaciones absolutas
Hemorragia intraabdominal o traumatismo regional
Trombosis de la vena femoral
Infección del sitio de punción
Catéter impregnado de antibiótico en un paciente alérgico
Para la hemorragia intraabdominal o el traumatismo regional, deben usarse sitios que drenen en la vena cava superior.
Contraindicaciones relativas
Coagulopatía (incluida la anticoagulación terapéutica)*
Distorsión anatómica local (traumática o congénita) u obesidad franca
Antecedentes de cateterismo de la vena central que se desea utilizar
Paciente que no coopera (debe ser sedado si es necesario)
Paciente ambulatorio
*La anticoagulación terapéutica (p. ej., para la embolia pulmonar) aumenta el riesgo de hemorragia durante la canulación de la vena femoral, pero esto debe analizarse frente al aumento del riesgo de trombosis (p. ej., accidente cerebrovascular) si se revierte la anticoagulación. Se debe analizar cualquier reversión contemplada con el médico que maneja la anticoagulación del paciente y luego con el paciente. La canulación de la vena femoral puede ser preferible en los pacientes con coagulopatía porque, a diferencia de los sitios subclavio o yugular interno, el triángulo femoral es fácilmente compresible y las estructuras vitales (vía aérea, cúpula pleural, mediastino, vasos sanguíneos al encéfalo) están alejados del sitio de punción venosa.
Complicaciones de la canulación de la vena femoral
(Véase también Complicaciones del cateterismo venoso central.)
Las complicaciones son
Infección
Trombosis
Punción arterial
Hematoma
Hemorragia retroperitoneal
Daño a la vena
Embolia gaseosa
Desplazamiento del catéter*
Daño nervioso
Perforación de la vejiga o el intestino (rara)
*Las complicaciones raras debido a la mala colocación del catéter femoral incluyen el cateterismo arterial y la infusión retroperitoneal.
Tampoco suele ocurrir una embolia del alambre guía o el catéter.
Para reducir el riesgo de trombosis venosa y sepsis del catéter, deben retirarse los catéter venoso central tan pronto como sea posible cuando ya no sean necesarios.
Equipo para la canulación de la vena femoral
Procedimiento estéril, protección de barrera
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina-alcohol, povidona yodada, alcohol)
Campos estériles (grandes), compresas
Gorras, barbijos, batas, guantes estériles
Protectores faciales
Técnica de Seldinger (catéter sobre alambre guía)
Monitor cardíaco
Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1% sin adrenalina, alrededor de 5 mL)
Pequeña aguja anestésica (p. ej., calibre 25 a 27, aproximadamente 1 pulgada [3 cm] de largo)
Gran aguja anestésica/de búsqueda* (calibre 22, aproximadamente 4 cm de largo)
Aguja introductora (p. ej., de pared delgada, calibre 18 o 16, con punta biselada interna, de aproximadamente 6 cm de longitud)
Jeringas de 3 y 5 mL (se usan jeringas de punta deslizante para las agujas guía e introductora)
Alambre guía, con punta en forma de J
Bisturí (hoja #11)
Dilatador
Catéter venoso central (adulto: 8 French o más grande, la longitud mínima para el catéter femoral es de 24 cm)
Gasas estériles (p. ej., cuadrados de 10 × 10 cm)
Solución fisiológica estéril para el lavado del puerto o los puertos de entrada del catéter
Sutura de material irreabsorbible de seda o nailon (p. ej., 3-0 o 4-0)
Parche de clorhexidina, vendaje oclusivo transparente
*Una aguja guía es una aguja más delgada que se utiliza para localizar la vena antes de insertar la aguja introductora. No se utiliza normalmente, pero es opcional (p. ej., en pacientes obesos) para la canulación de la vena femoral.
Será de utilidad contar con un asistente o dos.
Consideraciones adicionales para la canulación de la vena femoral
Los intentos de canulación a veces fracasan. No exceda de 2 o 3 intentos (lo que aumenta el riesgo de complicaciones), y utilice equipo nuevo con cada intento (es decir, no reutilice agujas, catéteres u otro equipo porque pueden haberse bloqueado con tejido o sangre).
Durante el paro cardiorrespiratorio, o incluso en presencia de hipertensión arterial e hipoxia, la sangre arterial puede ser oscura y no pulsátil y puede confundirse con sangre venosa.
Si la arteria femoral es canulada erróneamente por el dilatador tisular o por el catéter venoso central, deje el dilatador o el catéter en su sitio y consulte a un cirujano para una posible extirpación quirúrgica.
Anatomía para la canulación de la vena femoral
La vena femoral y la arteria son accesibles dentro del triángulo femoral, que se define por el ligamento inguinal superior, el músculo aductor largo medialmente y el músculo sartorio lateralmente.
El ligamento inguinal se extiende entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior.
La arteria femoral se palpa por debajo del ligamento inguinal, por lo general en o justo medial a su punto medio. En ausencia de un pulso femoral palpable, se presume que la arteria femoral se encuentra en esta región.
La vena femoral se encuentra medialmente adyacente a la arteria femoral. A medida que aumenta la distancia desde el ligamento inguinal, la vena transcurre por debajo de la arteria.
El punto deseado de punción de la vena femoral es de 1 a 2 cm por debajo del ligamento inguinal. El sangrado debido a un empalamiento vascular aquí se puede controlar mediante la compresión externa de los vasos contra la cabeza femoral.
El espacio retroperitoneal se encuentra por encima del ligamento inguinal. El sangrado debido a una perforación vascular e este sitio causa sangrado retroperitoneal, y la compresión externa de los vasos puede ser imposible.
Posicionamiento para la canulación de la vena femoral
Levante la cama a una altura cómoda para usted (es decir, para que pueda pararse derecho mientras realiza el procedimiento).
Se coloca al paciente en decúbito supino o en posición de Trendelenburg invertida leve (cama inclinada con la cabeza hacia arriba) para dilatar la vena femoral.
Se efectúa la abducción y la rotación externa de la pierna que mantengan la comodidad del paciente.
Retraiga un pannus o una sonda uretral lejos de la zona inguinal con cinta (o un asistente si es necesario).
Descripción paso a paso del procedimiento
Haga una inspección preliminar (no estéril) para identificar la sínfisis del pubis, la cresta ilíaca anterosuperior, el pulso femoral y el ombligo.
Coloque el monitor cardíaco en el paciente y enciéndalo.
El exceso de pelo puede ser recortado pero no debe rasurarse el sitio. El afeitado aumenta el riesgo de infección.
Preparar el equipo
Colocar el equipo estéril en bandejas cubiertas con material estéril.
Vístase con ropas estériles y use protección de barrera.
Extraer el anestésico local con una jeringa.
Opcional: coloque una aguja guía en una jeringa de 5 mL con 1 a 2 mL de solución fisiológica estéril.
Coloque la aguja introductora en una jeringa de 5 mL con 1 a 2 mL de solución fisiológica estéril. Alinee el bisel de la aguja con las marcas de volumen en la jeringa.
Prelave todas las vías del catéter venoso central con 3 a 5 mL de solución fisiológica estéril y luego cierre los orificios de entrada con tapones o jeringas.
Al enjuagar una vía central, utilice una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor volumen) y no empuje con demasiada fuerza para evitar la rotura de la vía.
Preparar el campo estéril
Humedezca un área amplia de la piel con solución antiséptica, desde la espina ilíaca anterosuperior a la línea media y hasta 15 cm por debajo del ligamento inguinal.
Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto.
Coloque toallas estériles alrededor del sitio.
Coloque campos estériles grandes (p. ej., un campo de cuerpo entero) para crear un área estéril amplia.
Establecer la trayectoria de inserción de la aguja
Palpe suavemente el pulso arterial femoral con 2 o 3 dedos. Palpe con delicadeza para no comprimir la vena femoral adyacente (una luz venosa comprimida es de difícil acceso).
Vía de inserción de la aguja: inserte las agujas (anestésico local, agujas de búsqueda e introductoras) de 2 a 4 cm por debajo del ligamento inguinal, 1 cm medial a la arteria femoral, en un ángulo de 45 a 60° respecto de la piel, y en dirección hacia el ombligo.
Mantenga la palpación de la arteria femoral durante la inserción de la aguja y sostenga la aguja medial a la arteria para evitar su atascamiento en la arteria.
Anestesiar el sitio de canulación
Coloque una ampolla de anestésico en el sitio de entrada de la aguja y luego inyecte el anestésico en la piel y los tejidos blandos a lo largo de la trayectoria prevista de inserción de la aguja. Mantenga una presión negativa suave sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza para identificar la posición intravascular y prevenir una inyección intravascular.
Si la sangre regresa a la jeringa, deje de avanzar, sostenga la jeringa en su lugar y ahora considere esta aguja como una aguja de búsqueda. Continuar con Evaluación del retorno de sangre a continuación.
Inserte la aguja introductora (o la aguja guía, opcional)
Inserte la aguja introductora (u, opcionalmente, la aguja guía), con el bisel hacia arriba, a lo largo de la trayectoria de inserción de la aguja.
Mantenga una presión negativa suave sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza la aguja.
Deje de avanzar cuando aparezca un destello de sangre en el cuerpo de la jeringa (puede sentir que la aguja atraviesa la pared cuando ingresa en la luz). Mantenga la jeringa inmóvil en este lugar. Incluso un ligero movimiento puede desplazar la punta de la aguja de la vena.
Si no aparece una gota de sangre (flash) en el cuerpo de la jeringa después de 2 a 4 cm de la inserción, retire la aguja lentamente. Si la aguja había pasado inicialmente completamente a través de la vena, ahora puede aparecer un destello a medida que retira la punta de la aguja hacia la luz. Si aún no aparece un destello, retirar la aguja casi hasta la superficie de la piel, cambiar de dirección e intentar de nuevo avanzar la aguja en la vena. No cambie la dirección de la aguja mientras está completamente insertada.
Evaluar el retorno de sangre
Continuar manteniendo la jeringa inmóvil.
Sujete firmemente el núcleo de la aguja y también sosténgalo inmóvil.
Retire la jeringa de la punta de la aguja y deje que la sangre fluya brevemente para confirmar que la sangre sea venosa (es decir, de color rojo oscuro y que fluye pero no pulsátil). Luego, inmediatamente cubra el centro con el pulgar para detener el flujo de sangre y prevenir la embolia gaseosa.
Sin embargo, si la sangre es de color rojo brillante y pulsátil (arterial), se finaliza el procedimiento. Retire la aguja y utilice cuadrados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la compresión externa del área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma.
Opcional: utilizar la aguja guía para facilitar la inserción de la aguja introductora
Si hasta este momento ha estado insertando una aguja guía (o una aguja anestésica que encontró la vena), ahora utilizará esta aguja para guiar la inserción de la aguja introductora.
Sostenga la jeringa introductora con el bisel de la aguja hacia arriba.
Utilice uno de los dos métodos de inserción: retire la aguja del medidor e inserte inmediatamente la aguja introductora a lo largo del mismo camino, o mantenga la aguja del medidor en su lugar e inserte la aguja introductora debajo y aproximadamente paralela a la piel (en un ángulo ligeramente menos profundo respecto de la piel).
Deje de avanzar la aguja del introductor y manténgala inmóvil cuando aparezca una gota de sangre (flash) en el cuerpo de la jeringa.
Si la aguja guía no se ha extraído, debe retirarse en este momento.
Evalúe el flujo sanguíneo de la aguja introductora como se describió en Evaluar el retorno de sangre en una sección anterior.
Inserte el alambre guía
Continuar manteniendo inmóvil la aguja introductora.
Inserte el extremo curvo en J del alambre guía en la aguja introductora, con la curva en J hacia arriba.
Se avanza el alambre guía a través de la aguja y dentro de la vena. No forzar el alambre; debe deslizarse suavemente. Avance el alambre de 20 a 30 cm.
Si siente alguna resistencia a medida que avanza el alambre guía, deja de avanzar. Trate de retirar suavemente el alambre, rotarlo ligeramente, y luego volver a colocarlo con delicadeza, o trate de extraer por completo el alambre con cuidado, de modo de restablecer la punta de la aguja dentro de la vena (confirmado por el retorno de sangre venosa), y luego volver a insertar el alambre.
Sin embargo, si siente alguna resistencia al retirar el cable, termine el procedimiento y retire la aguja y el alambre guía juntos como una unidad (para evitar que la punta de la aguja se corte debido a la fricción con el alambre guía dentro del paciente). Luego se usan cuadados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la presión externa sobre el área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma.
Una vez que se ha insertado el alambre guía, continúe sosteniéndolo en su lugar con una mano y mantenga el control de él durante el resto del procedimiento.
Retirar la aguja introductora (después de la inserción exitosa del alambre guía)
Primero, sostenga firmemente el alambre guía distal a la aguja y saque la aguja de la piel.
Luego, sostenga firmemente el alambre guía en la superficie de la piel y deslice la aguja por la longitud restante del alambre guía para retirar la aguja.
Ensanchar el tracto de inserción
Extienda el sitio de inserción en la piel: con el bisturí, haga una pequeña incisión (de alrededor de 4 mm) en el sitio de inserción en la piel, evitando el contacto con el alambre guía, para agrandar el sitio y permitir que ingresen el dilatador tisular y el catéter, que tienen diámetros más grandes.
Haga avanzar el dilatador tisular sobre el alambre guía: primero, tome el alambre guía en la piel y deslice el dilatador a lo largo de toda la longitud del alambre hasta la piel. Luego, tome el alambre justo distal al dilatador, sostenga el dilatador cerca de la superficie de la piel y utilice un movimiento de sacacorchos según sea necesario para insertar paso a paso toda la longitud del dilatador. Mantenga su agarre sobre el alambre guía en todo momento durante la inserción.
Retire el dilatador: primero, sujete firmemente el alambre guía distal al dilatador y tire del dilatador desde la piel. Cuando el alambre guía sea visible en la superficie de la piel, retire completamente el dilatador deslizándolo a lo largo de la longitud restante del alambre guía.
Colocar el catéter
Se hace avanzar el catéter sobre la guía hasta la superficie de la piel: sostenga la guía fija en la superficie de la piel, pase la punta del catéter sobre el extremo distal de la guía y deslice el catéter hacia la superficie de la piel. El extremo distal del alambre guía ahora debe sobresalir de la punta del orificio de entrada.
Si el extremo distal del alambre guía no sobresale en el centro del orificio de entrada, desplace el alambre guía hacia afuera de la superficie de la piel mientras sostiene la punta del catéter cerca de la superficie hasta que el alambre guía sobresalga.
Continúe avanzando el catéter en la vena: sostenga y controle el alambre guía donde sobresale de la punta. Sostenga el catéter cerca de su punta e inserte la punta a través de la piel. Luego, en incrementos de varios centímetros y utilizando un movimiento en sacacorchos según sea necesario, avance paso a paso a través de toda la longitud del catéter femoral.
Mantenga su control sobre el alambre guía y el catéter.
Retire el alambre guía: extraiga el alambre guía mientras sostiene el catéter en su lugar en la superficie de la piel.
Lave cada orificio de entrada del catéter con solución fisiológica: en primer lugar, extraiga el aire de la vía y confirme el flujo de sangre venosa en la punta. Luego, con una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y fuerza no excesiva, instile 20 mL de solución fisiológica en la vía para limpiarla.
Vendar el sitio
Si el paciente está despierto o mínimamente sedado, utilice lidocaína al 1% para adormecer la piel en los puntos donde se prevee colocar los puntos.
Se coloca un disco impregnado en clorhexidina sobre la piel en el punto de inserción del catéter.
Suture la piel al clip montante en el catéter.
Para evitar el desplazamiento del sitio de inserción, suture el catéter en un segundo sitio de manera que un segmento curvo o enrollado del catéter se encuentre entre los dos sitios.
Aplicar un vendaje estéril oclusivo. Suelen aplicarse vendajes de membrana transparentes.
Cuidados postoperatorios para la canulación de la vena femoral
Si es necesario (p. ej., si el catéter femoral está funcionando mal), obtenga una radiografía de tórax para confirmar que la punta del catéter se encuentra en la vena cava inferior distal a la aurícula derecha.
Advertencias y errores comunes para la canulación de la vena femoral
Nunca pierda el agarre del alambre guía.
Durante el paro cardiorrespiratorio, o incluso en presencia de hipertensión arterial e hipoxia, la sangre arterial puede ser oscura y no pulsátil y puede confundirse con sangre venosa.
Para ayudar a prevenir la embolia gaseosa, deben insertarse catéter venoso central (y retirarse) con el sitio de canulación vascular en posición declive respecto del corazón.
Consejos y trucos para la canulación de la vena femoral
Las vías femorales generalmente se usan solo como acceso provisional porque tienen un alto riesgo de infección. Deben cambiarse por vías por encima del diafragma tan pronto como sea posible.
