Cómo hacer una canulación de la vena yugular interna, bajo guía ecográfica

• Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina-alcohol, povidona yodada, alcohol)

• Campos estériles grandes, compresas

• Gorras, barbijos, batas, guantes estériles

• Protectores faciales

• Aparato de ultrasonido con una sonda de matriz lineal (transductor) de alta frecuencia (p. ej., 5 a 10 MHz)

• Gel de ultrasonido, no estéril y estéril

• Cubra el transductor estéril para crear una vaina alrededor del transductor y el cable, bandas de goma estériles (alternativamente, el transductor puede colocarse dentro de un guante estéril y el cordón envuelto dentro de un campo estéril)

• Monitor cardíaco

• Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1% sin adrenalina, alrededor de 5 mL)

• Pequeña aguja anestésica (p. ej., calibre 25 a 27, aproximadamente 1 pulgada [3 cm] de largo)

• Gran aguja anestésica/de búsqueda* (calibre 22, aproximadamente 4 cm de largo)

• Aguja introductora (p. ej., de pared delgada, calibre 18 o 16, con punta biselada interna, de aproximadamente 6 cm de longitud)

• Jeringas de 3 y 5 mL (se usan jeringas de punta deslizante para las agujas guía e introductora)

• Alambre guía, con punta en forma de J

• Bisturí (hoja #11)

• Dilatador

• Catéter venoso central (adulto: 8 French o más grande, la longitud mínima para el catéter yugular interno es de 15 cm para el lado derecho, 20 cm para el lado izquierdo)

• Gasas estériles (p. ej., cuadrados de 10 × 10 cm)

• Solución fisiológica estéril para el lavado del puerto o los puertos de entrada del catéter

• Sutura de material irreabsorbible de seda o nailon (p. ej., 3-0 o 4-0)

• Parche de clorhexidina, vendaje oclusivo transparente

*Una aguja guía es una aguja más delgada que se utiliza para localizar la vena antes de insertar la aguja introductora. Por lo general, no es necesario para las canulaciones bajo guía ecográfica.

El diámetro externo del catéter venoso central debe ser menor o igual a un tercio del diámetro interno de la vena (medido con ecografía) para reducir el riesgo de trombosis.

Será de utilidad contar con un asistente o dos.

• Compruebe que la máquina de ultrasonido está configurada y funciona correctamente: asegúrese de que la imagen de la pantalla que está viendo se correlaciona con la orientación espacial de la sonda mientras la sostiene y la mueve. La marca lateral en la punta de la sonda corresponde al marcador azul verdoso en la pantalla de la ecografía. Ajuste la configuración de la pantalla y la posición de la sonda si es necesario para lograr una orientación izquierda-derecha precisa.

• Haga una ecografía no estéril (es decir, utilizando un transductor no cubierto y un gel no estéril) y determine si la vena es adecuada para la canulación. Utilice una vista de eje corto (transversal). Comience en la punta del triángulo cervical anterior y deslice lentamente la sonda en dirección proximal (hacia la clavícula) a lo largo del borde lateral de la cabeza esternal del esternocleidomastoideo. Los vasos sanguíneos son hipoecoicos (aparecen negros en la ecografía). Las venas son generalmente más grandes, de paredes delgadas y ovoides (en lugar de paredes gruesas y redondas) y se comprimen más fácilmente (mediante la compresión suave de la piel suprayacente) que sus arterias acompañantes. El tamaño de la vena yugular interna varía con la respiración y se incrementa con la posición de Trendelenburg y la maniobra de Valsalva.

  La trombosis venosa puede aparecer como una ecogenicidad (irregularidad gris) en la luz, pero a menudo se diagnostica porque la vena trombosada es incompresible. La trombosis excluye a la vena como sitio de canulación adecuado.

  Canule una vena central en un sitio con imágenes de eje corto óptimas (es decir, sección transversal del diámetro mayor de la vena, sin arteria suprayacente).

• Coloque el monitor cardíaco en el paciente y enciéndalo.

• Colocar el equipo estéril en bandejas cubiertas con material estéril.

• Vístase con ropas estériles y use protección de barrera.

• Extraer el anestésico local con una jeringa.

• Coloque la aguja introductora en una jeringa de 5 mL con 1 a 2 mL de solución fisiológica estéril. Alinee el bisel de la aguja con las marcas de volumen en la jeringa.

• Prelave todas las vías del catéter venoso central con 3 a 5 mL de solución fisiológica estéril y luego cierre los orificios de entrada con tapones o jeringas.

Al enjuagar una vía central, utilice una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y no empuje con demasiada fuerza para evitar la rotura de la vía.

• Humedezca una zona amplia de piel con solución antiséptica, que abarque el lado del cuello, la clavícula y la parte anterior del tórax por debajo del pezón homolateral. La creación de esta amplia área estéril permite cambiar de inmediato a canulación de la vena subclavia o a canulación yugular interna sin asistencia ("a ciegas") si el intento de canulación yugular interna bajo guia ecográfica fracasa.

• Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto.

• Coloque toallas estériles alrededor del sitio.

• Coloque campos estériles grandes (p. ej., un campo de cuerpo entero) para crear un área estéril amplia.

• Dirija a su asistente (no estéril) para que cubra la punta del transductor con gel no estéril y luego sostenga el trnsductor, con la punta hacia arriba, justo fuera del campo estéril.

• Inserte la mano dominante enguantada en la cubierta de la sonda estéril.

• Sujete la punta de la sonda con la mano dominante (ahora cubierta por la tapa de la sonda).

• Use su mano enguantada no dominante para desenrollar la cubierta estéril sobre la sonda y bajar completamente el cordón. No toque el cordón no cubierto ni permita que este toque el campo estéril mientras desenrolla la cubierta.

• Tire de la cubierta con fuerza sobre la punta de la sonda para eliminar todas las burbujas de aire.

• La sonda se envuelve con bandas elásticas estériles para fijar la cubierta en su sitio.

• La sonda cubierta ahora puede apoyarse sobre campos estériles.

Aplique gel de ultrasonido estéril en la punta del transductor cubierto.

Utilice guía ecográfica de eje corto:

• Obtenga una imagen transversal óptima de la vena yugular interna (si es posible, cerca de la punta del triángulo cervical anterior). Presionar ligeramente con la punta de la sonda para evitar distorsionar el tamaño de la imagen y la forma de la vena.

• Deslice la sonda transversalmente según sea necesario para colocar la vena en el centro de la pantalla de ultrasonido. Cuando la vena se centra en el monitor de ecografía, el punto medio del transductor se convierte en un marcador de superficie que designa el centro de la luz de la vena subyacente.

• Mantenga la sonda en este lugar.

• En el monitor de ecografía, mida la profundidad hasta el centro de la vena. Cuando se utiliza guía ecográfica de eje corto, inserte las agujas (anestésico local y agujas introductoras) en la piel en un punto distal y perpendicular al punto medio del transductor a la misma distancia que la profundidad de la vena. Luego, inicialmente se avanza la aguja en la piel en un ángulo de 45° dirigido hacia el punto medio del transductor. Mantenga una presión negativa suave sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza.

• Coloque una ampolla de anestésico en el punto de entrada de la aguja y luego inyecte el anestésico en la piel y los tejidos blandos a lo largo de una trayectoria de 45° que conduce hacia la vena.

• Incline ligeramente la sonda hacia adelante y hacia atrás a medida que avanza la aguja anestésica para identificar continuamente la punta de la aguja y mantenerla a una distancia segura de la vena y la arteria.

• Continúe utilizando la guía ecográfica de eje corto (como se describió para la inyección anestésica local).

• Inserte la aguja introductora.

• Mantenga la visualización ecográfica de la punta de la aguja a medida que avanza inclinando el transductor de manera continua un poco hacia adelante y hacia atrás (la punta de la aguja aparece y desaparece a medida que el plano ecográfico se desplaza hacia adelante y hacia atrás sobre ella).

  Si la punta de la aguja se desvía de la vena, ajuste la dirección lateral de la aguja para mantener la punta por encima del centro de la vena. Si la punta de la aguja se aproxima demasiado lentamente a la vena, retire un poco la aguja, aumente el ángulo de inserción y vuelva a avanzar.

• A medida que la punta de la aguja se acerca a la vena, modere la velocidad y el ángulo de inserción para que la aguja entre con el mayor control posible. La pared superficial de la vena se indentará cuando la punta de la aguja la encuentre. Luego, la aguja atraviesa la pared para ingresar en la luz, acompañada por un destello de sangre de color rojo oscuro en el cuerpo de la jeringa.

• Mantenga la jeringa inmóvil en este lugar y visualice la punta de la aguja en todo momento. El desplazamiento es común, e incluso un ligero movimiento puede desplazar la punta de la aguja de la vena.

Opcional: si el segmento de la vena accesible es lo suficientemente largo como para que ingrese el eje longitudinal del transductor, puede preferir primero la vista de eje corto (sección transversal) para apuntar la aguja hacia la vena, y luego rotar el transductor 90° para lograr la vista de eje largo (en el plano, longitudinal) de la aguja y la vena, que proporciona una mejor imagen para la punción venosa. Se desplaza la sonda según sea necesario para mantener la aguja y la vena a la vista (en el plano). Presionar ligeramente con la punta de la sonda para que la vena permanezca debajo de la punta y no se mueva hacia un lado.

• Continuar manteniendo la jeringa inmóvil.

• Sujete firmemente el núcleo de la aguja y también sosténgalo inmóvil.

• Retire la jeringa de la punta de la aguja y deje que la sangre fluya brevemente para confirmar que es venosa (es decir, de color rojo oscuro y que fluye, pero no pulsátil). Luego, inmediatamente cubra el centro con el pulgar para detener el flujo de sangre y prevenir la embolia gaseosa.

Sin embargo, si la sangre es de color rojo brillante y pulsátil (arterial), se finaliza el procedimiento. Retire la aguja y utilice cuadrados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la compresión externa del área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma.

Canulación percutánea de la ve...

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• Con cuidado, gire la jeringa introductora de manera que el bisel de la aguja mire ahora hacia la parte medial (es decir, hacia el corazón y en dirección contraria a la vena subclavia).

• Inserte el extremo curvo en J del alambre guía en la aguja introductora, con la curva en J orientada medialmente (es decir, en la misma dirección que el bisel de la aguja).

• Se avanza el alambre guía a través de la aguja y dentro de la vena. Puede usar guía ecográfica (eje corto o largo) para verificar que el alambre guía ingrese en la vena. No forzar el alambre; debe deslizarse suavemente. Se avanza el alambre 10 a 15 cm para una inserción yugular interna del lado derecho, 15 a 20 cm para una inserción del lado izquierdo, o hasta que se produzcan extrasístoles (retire en este punto hasta que se detenga la extrasístole).

Si siente alguna resistencia a medida que avanza el alambre guía, deja de avanzar. Trate de retirar suavemente el alambre, rotarlo ligeramente, y luego volver a colocarlo con delicadeza, o trate de extraer por completo el alambre con cuidado, de modo de restablecer la punta de la aguja dentro de la vena (confirmado por el retorno de sangre venosa), y luego volver a insertar el alambre.

Sin embargo, si siente alguna resistencia al retirar el cable, termine el procedimiento y retire la aguja y el alambre guía juntos como una unidad (para evitar que la punta de la aguja se corte debido a la fricción con el alambre guía dentro del paciente). Luego se usan cuadados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la presión externa sobre el área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma.

Una vez que se ha insertado el alambre guía, continúe sosteniéndolo en su lugar con una mano y mantenga el control de él durante el resto del procedimiento.

• Primero, sostenga firmemente el alambre guía distal a la aguja y saque la aguja de la piel.

• Luego, sostenga firmemente el alambre guía en la superficie de la piel y deslice la aguja por la longitud restante del alambre guía para retirar la aguja.

• Extienda el sitio de inserción en la piel: con el bisturí, haga una pequeña incisión (de alrededor de 4 mm) en el sitio de inserción en la piel, evitando el contacto con el alambre guía, para agrandar el sitio y permitir que ingresen el dilatador tisular y el catéter, que tienen diámetros más grandes.

• Haga avanzar el dilatador tisular sobre el alambre guía: primero, tome el alambre guía en la piel y deslice el dilatador a lo largo de toda la longitud del alambre hasta la piel. Luego, tome el alambre justo distal al dilatador, sostenga el dilatador cerca de la superficie de la piel y utilice un movimiento de sacacorchos según sea necesario para insertar paso a paso toda la longitud del dilatador. Sostenga el alambre en todo momento durante la inserción.

• Retire el dilatador: primero, sujete firmemente el alambre guía distal al dilatador y tire del dilatador desde la piel. Cuando el alambre guía sea visible en la superficie de la piel, retire completamente el dilatador deslizándolo a lo largo de la longitud restante del alambre guía.

• Sostenga el alambre guía en la superficie de la piel.

• Se hace avanzar el catéter sobre la guía hasta la superficie de la piel: sostenga la guía fija en la superficie de la piel, pase la punta del catéter sobre el extremo distal de la guía y deslice el catéter hacia la superficie de la piel. El extremo distal del alambre guía ahora debe sobresalir de la punta del orificio de entrada.

• Si el extremo distal del alambre guía no sobresale en el centro del orificio de entrada, desplace el alambre guía hacia afuera de la superficie de la piel mientras sostiene la punta del catéter cerca de la superficie hasta que el alambre guía sobresalga.

• Continúe avanzando el catéter en la vena: sostenga y controle el alambre guía donde sobresale de la punta. Sostenga el catéter cerca de su punta e inserte la punta a través de la piel. Luego, en incrementos de varios centímetros y utilizando un movimiento de sacacorchos según sea necesario, avance gradualmente toda la longitud del catéter yugular interno. Si aparecen extrasístoles, se retira lentamente el catéter hasta que se detengan.

• Usar ecografía para verificar la posición intravenosa del catéter.

• Mantenga su control sobre el alambre guía y el catéter.

• Retire el alambre guía: extraiga el alambre guía mientras sostiene el catéter en su lugar en la superficie de la piel.

• Lave cada orificio de entrada del catéter con solución fisiológica: en primer lugar, extraiga el aire de la vía y confirme el flujo de sangre venosa en la punta. Luego, con una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y fuerza no excesiva, instile 20 mL de solución fisiológica en la vía para limpiarla.

• Si el paciente está despierto o mínimamente sedado, utilice lidocaína al 1% para adormecer la piel en los puntos donde se prevee colocar los puntos.

• Se coloca un disco impregnado en clorhexidina sobre la piel en el punto de inserción del catéter.

• Suture la piel al clip montante en el catéter.

• Para evitar el desplazamiento del sitio de inserción, suture el catéter en un segundo sitio de manera que un segmento curvo o enrollado del catéter se encuentre entre los dos sitios.

• Aplicar un vendaje estéril oclusivo. Suelen aplicarse vendajes de membrana transparentes.