Bei einem instabilen Thorax handelt es sich um multiple Frakturen von ≥ 3 benachbarten Rippen, die dazu führen, dass sich ein Segment der Brustwand vom Rest des Brustkorbs löst; dies ist ein Anzeichen für eine Verletzung der darunter liegenden Lunge.
(Siehe auch Bauchverletzungen im Überblick.)
Eine einzelne Rippe kann an mehr als einer Stelle brechen. Wenn mehrere (3 oder mehr) benachbarte Rippen an ≥ 2 Stellen brechen, ergeben die Brüche in jeder Rippe ein Segment der Brustwand, das nicht mechanisch mit dem Rest des Brustkorbs (Schlegelsegment) verbunden ist. Dieses Flattersegment bewegt sich paradoxerweise (d. h. während der Exspiration nach außen und während der Inspiration nach innen; siehe Abbildung Instabiler Thorax).
Die Patienten besitzen ein hohes Risiko für Komplikationen der Atemwege, vor allem weil die große Menge an Kraft, die ein instabiler Thorax verursacht, typischerweise eine signifikante zugrundeliegende Lungenprellung verursacht. Darüber hinaus erhöht die paradoxe Bewegung eines instabilen Thorax die Atemarbeit und Schmerzen in der Brustwand neigen dazu, eine tiefe Inspiration und damit maximale Beatmung zu begrenzen.
Instabiler Thorax
Diagnose des instabilen Thorax
Anamnese und körperliche Untersuchung
Die Diagnose eines instabilen Thorax erfolgt klinisch, idealerweise durch die Beobachtung der paradoxen Bewegung des flatternden Segments während der Atmung. Jedoch kann diese Bewegung möglicherweise schwierig zu erkennen sein, wenn die Inspirationstiefe durch Schmerzen oder Bewusstseinstrübung aufgrund anderer Verletzungen beschränkt ist. Die paradoxe Bewegung tritt nicht auf, wenn der Patient künstlich beatmet wird, aber das flatternde Segment kann durch seine extrem nach außen gerichtete Bewegung während der Lungeninflation identifiziert werden. Eine Palpation kann oft Crepitus des flatternden Segments erkennen und eine abnorme Bewegung der Brustwand bestätigen.
Röntgenthorax kann helfen, Knochenbrüche zu bestätigen und zeigt in der Regel eine zugrundeliegende Lungenquetschung; Röntgenaufnahmen zeigen keine Knorpelstörungen.
Behandlung des instabilen Thorax
Unterstützende Behandlung
Manchmal maschinelle Beatmung
Manchmal Behebung der Rippenfraktur
Befeuchteter Sauerstoff wird an Patienten mit instabilem Thorax verabreicht. Schmerzmittel können helfen, die Atmung durch eine Verringerung der Schmerzen beim Atmen zu verbessern, aber die Atmung muss möglicherweise mechanisch unterstützt werden. Der Volumenstatus sollte engmaschig überwacht werden, weil Schaden entweder aufgrund von Hypovolämie (wegen Hypoperfusion der Lunge) oder Hypervolämie (aufgrund von Lungenödem) entstehen kann. Bei ausgewählten Patienten mit instabilem Thorax (diejenigen, die nicht vom Beatmungsgerät entwöhnt werden können, solche mit erheblicher Brustwanddeformität, diejenigen, die trotz Schmerzkontrolle eine drohende respiratorische Insuffizienz haben, oder solche, die eine Thorakotomie aus anderen Gründen benötigen) scheint sich die operative Fixierung der Rippen zu reduzieren das Risiko einer Lungenentzündung, Länge des Krankenhausaufenthalts, Dauer der mechanischen Beatmung und Tod (1– 4).
Literatur zur Behandlung
1. Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al: Management of pulmonary contusion and flail chest: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma and Acute Care Surgery 73(5 Suppl 4):S351-S361, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31827019fd
2. Kasotakis G , Hasenboehler EA, Streib EW, et al: Operative fixation of rib fractures after blunt trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 82(3):618-626, 2017. doi: 10.1097/TA.0000000000001350
3. Dehghan N, Nauth A, Schemitsch E, et al: Operative vs nonoperative treatment of acute unstable chest wall injuries: A randomized clinical trial. JAMA Surg 157(11):983, 2022. doi: 10.1001/jamasurg.2022.4299
4. Coughlin TA, Ng JWG, Rollins KE, et al: Management of rib fractures in traumatic flail chest: A meta-analysis of randomised controlled trials. Bone Joint J 8-B(8):1119-1125, 2016. doi: 10.1302/0301-620X.98B8.37282
