Die Folgen eines stumpfen Augentraumas reichen von der Augenlid- bis zur Orbitaverletzung.
(Siehe auch Augenverletzungen im Überblick.)
Augenlider
Augenlid prellungen („blaues Auge“) sind eher ein kosmetisches als ein klinisches Problem, wenngleich sie manchmal mit einer schweren Korneaverletzung einhergehen, die nicht übersehen werden sollte. Unkomplizierte Kontusionen werden mit Eispackungen in den ersten 24–48 Stunden behandelt, um die Schwellung zu hemmen.
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Minor Lid Platzwunden ohne den Lidrand oder die Tarsalplatte zu involvieren, kann mit Nylon oder Polypropylen (oder, in einigen Populationen wie Kindern, resorbierbarem Nahtmaterial wie normalem Darm) 6-0 oder 7-0 Nahtmaterial repariert werden. Lidrandverletzungen werden am besten von einem Ophthalmologen versorgt, um die richtige Position des Lides zu gewährleisten und eine Spaltbildung in der Kontur zu verhindern. Komplexe Lidverletzungen, die den Mittelteil des Unterlides oder des Oberlides betreffen (mit möglicher Beteiligung des Tränengangs), perforierende Verletzungen und solche mit Ptosis, sowie Verletzungen mit Austreten des orbitalen Fettgewebes oder Beteiligung der Lidplatte sollten ebenfalls von einem Ophthalmologen versorgt werden.
Bulbus
Trauma kann zu diesen Folgen führen:
Blutungen der Bindehaut, der anterioren Kammer und des Glaskörpers
Netzhautblutung, Ödem oder Netzhautablösung
Verletzung der Iris
Dislozierte Linse
Bulbusruptur (Riss)
Die Untersuchung kann bei einem massiven Lidödem oder bei Rissen schwierig sein. Trotzdem sollte das Lid geöffnet werden (wobei darauf geachtet werden muss, dass kein Druck auf den Bulbus ausgeübt wird), um das Auge so gut wie möglich zu untersuchen – es sei denn, die Notwendigkeit zu einer sofortigen Augenchirurgie ist offensichtlich. In diesem Fall muss so schnell wie möglich eine Untersuchung durch einen Ophtalmologen erfolgen. Wenigstens die folgenden Faktoren sollten untersucht werden:
Pupillenform und -reaktionen
Extraokuläre Bewegungen
Vorderkammertiefe oder Blutung
Rotreflex
Es kann ein Analgetikum oder, nach der Einwiligung zu einem chirurgischen Eingriff, ein Anxiolytikum gegeben werden, um die Untersuchung zu erleichtern. Das Augenlid kann unter sehr vorsichtigem und behutsamem Einsatz eines Lidretraktors oder eines Lidspekulums geöffnet werden. Wenn ein kommerzielles Instrument nicht verfügbar ist, können die Augenlider mit behelfsmäßigen Aufrolleinrichtung hergestellt werden, indem eine Büroklammer zu einer S-Form gebogen wird, und dann die U-förmigen Enden in einem Winkel von 180° aufgebogen werden. Bulbusverletzungen sollten vermutet werden, wenn eines der folgenden Symptome vorliegt:
Eine Hornhaut- oder Sklerawunde ist sichtbar.
Das Kammerwasser ist undicht (positives Seidel- Zeichen).
Die vordere Kammer ist sehr flach (z. B. scheint die Hornhaut Falten zu schlagen) oder sehr tief (durch eine Ruptur hinter der Linse).
Die Pupille ist unregelmäßig (möglicherweise ein Hinweis auf eine Hernie der Iris).
Der Rotreflex ist nicht vorhanden (möglicherweise ein Hinweis auf eine Glaskörperblutung oder eine Netzhautverletzung).
Wenn Verdacht auf eine Bulbusverletzung besteht, werden Maßnahmen ergriffen, bevor ein Ophtalmologe zur Verfügung steht, die in der Applikation eines Augenschutze bestehen und in einer Bekämpfung der Infektion mit systemischen Antibiotika wie für intraokuläre Fremdkörper. Es sollte eine CT-Untersuchung durchgeführt werden, um nach einem Fremdkörper und anderen Verletzungen, wie z. B. Frakturen, zu suchen. Topische Antibiotika werden nicht angewendet. Einem Erbrechen, das den Augeninnendruck (IOP) erhöht und ein Austreten von okulären Inhalten bewirken kann, wird durch Antiemetika vorgebeugt, falls nötig. Da eine Pilzinfektion offener Wunden gefährlich ist, sind Kortikosteroide kontraindiziert, bis die Wunden chirurgisch geschlossen wurden. Eine Tetanusprophylaxe ist bei offenen Bulbusverletzungen angezeigt.
Ganz selten entzündet sich bei einer Verletzung des Bulbus das unverletzte kontralaterale Auge mit (sympathische Ophthalmie), dies kann unbehandelt bis zur Erblindung führen. Es handelt sich um eine Autoimmunreaktion, die mit Kortikosteroidtropfen unterdrückt werden kann und von einem Ophtalmologen verschrieben werden können.
Hyphaema (Hämorrhagie in der Vorderkammer)
Auf ein Hyphema können wiederkehrende Blutungen, Anomalien des Augeninnendrucks (IOD) und/oder Blutverfärbungen auf der Hornhaut folgen, die zu einem dauerhaften Sehverlust führen können. Im Vordergrund stehen die Symptome der assoziierten Verletzungen, bis das Hyphaema so groß ist, dass es das Sehen behindert. Bei der Inspektion zeigen sich Blutkoagele in der Vorderkammer. Die Blutung stellt sich als meniskusförmiger Blutspiegel in der damit zusammenhängenden (meist der unteren) Vorderkammer dar. Ein Mikrohyphem, eine weniger schwere Form, kann durch direkte Inspektion als Trübung der Vorderkammer durch Spaltlampenuntersuchung mit Sichtbarmachung von suspendierten roten Blutkörperchen erkannt werden.
Ein Ophtalmologe sollte sobald wie möglich hinzugezogen werden. Der Patient hält Bettruhe mit um 30–45° erhöhtem Kopf und erhält einen Augenschutz, um das Auge vor weiteren Traumata zu schützen (siehe Korneale Erosionen und Fremdkörper). Patienten mit einem hohen Risiko für Rezidivblutungen (z. B. bei ausgedehnten Hyphaemas, Gerinnungsstörungen, gerinnungshemmender Medikation, Sichelzellanämie), hohem intraokulärem Druck (IOP), der schwer einzustellen ist oder Patienten mit mutmaßlich fehlender Compliance werden stationär eingewiesen. Wenn die Ursache des Hyphaemas nicht bekannt ist, sollte eine Untersuchung auf Blutungsanomalien in Betracht gezogen werden. Orale oder topische NSAIDs sind kontraindiziert, da sie eine Blutungsneigung verstärken können.
Der IOP kann akut ansteigen (innerhalb von Stunden, meist bei Patienten mit Sichelzellanämie oder bei Merkmalsträgern) oder auch erst Monate oder Jahre später. Der IOP wird deshalb einige Tage überwacht und dann regelmäßig in den folgenden Wochen und Monaten sowie beim Auftreten von Symptomen (z. B. Augenschmerzen, Visusabnahme, Übelkeit, ähnlich der Symptome des akuten Engwinkelglaukoms). Bei steigendem Druck gibt man Timolol 0,5% 2-mal täglich, Brimonidin 0,2% oder 0,15% 2-mal täglich oder beides. Anschließend wird der Druck gewöhnlich 1- oder 2-mal täglich geprüft. Das Ansprechen auf die Behandlung wird über den IOP ermittelt, der alle 1 oder 2 Stunden kontrolliert wird oder bis sich ein signifikanter Druckabfall einstellt. Oft werden mydriatische Tropfen verschrieben, z. B. Scopolamin 0,25% 3-mal täglich oder Atropin 1% 3-mal täglich über 5 Tage) und topische Kortikosteroide (z. B. Prednisolon-Acetat 1% 4–8 mal täglich über 2–3 Wochen, um Entzündung und Narbenbildung zu verhindern.
Wenn die Blutung wiederkehrend ist, sollte ein Ophtalmologe konsultiert werden. Eine Gabe von Aminocapronsäure 50–100 mg/kg oral alle 4 Stunden (nicht mehr als 30 g täglich) über 5 Tage oder Transexamsäure 25 mg/kg 3-mal täglich über 5 bis 7Tage verabreicht kann wiederkehrende Blutungen verringern. Miotische oder mydriatische Medikamente sollten ebenfalls verabreicht werden. Selten ist bei rezidivierenden Blutungen in Verbindung mit einem Sekundärglaukom ein chirurgischer Eingriff zur Blutentfernung notwendig.
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Blow-out-Fraktur
Zu einer Blow-out-Fraktur kommt es, wenn ein stumpfes Trauma den Orbitainhalt durch einer der schwächsten Stellen der Orbita treibt, was typischerweise der Orbitaboden ist. Mittelwand- und Orbitadachfrakturen können aber auch vorkommen. Eine Orbitalblutung kann zu Komplikationen wie Einklemmung des Nervus infraorbitalis, Lidödem und Ekchymose führen. Patienten können Gesichts- oder Orbitalschmerzen, Diplopie, Enophthalmus, Hypästhesie der Wange und der Oberlippe (durch Einklemmung oder Verletzung des Nervus infraorbitalis), Epistaxis und/oder subkutanes Emphysem haben. Andere Gesichtsfrakturen oder Verletzungen müssen ebenfalls ausgeschlossen werden.
Die Diagnose wird am besten unter Verwendung einer CT mit dünnen Schnitten durch die Gesichtsknochen gestellt. Wenn die Motilität des Auges beeinträchtigt ist (z. B. Doppelbilder), sollten die Augenmuskeln auf Anzeichen von Einklemmung untersucht werden.
Bei Diplopie oder kosmetisch inakzeptablem Enophthalmus kann eine chirurgische Reparatur angezeigt sein. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, die Nase nicht zu schneuzen, um ein orbitales Kompartmentsyndrom durch Luftrückfluss zu vermeiden. Ein topischer Vasokonstriktor über 2–3 Tage kann Nasenbluten lindern. Orale Antibiotika könnten verwendet werden, wenn Patienten eine Sinusitis haben.
Orbitales Kompartmentsyndrom
Das orbitale Kompartmentsyndrom (OCS) ist ein ophthalmologischer Notfall. Eine OCS tritt auf, wenn der Druck in der Augenhöhle plötzlich ansteigt, in der Regel aufgrund eines Traumas, das eine Orbitalblutung verursacht. Alles, was das Orbitalvolumen vergrößert (Luft, Blut oder Eiter in der Orbita), kann zu einem orbitalen Kompartmentsyndrom (OCS) führen. Zu den Symptomen gehören plötzlicher Sehverlust, Diplopie, Augenschmerzen und Lidschwellungen.
Die körperlichen Untersuchungsbefunde können Visusreduktion, Chemosis, Ekchymose, eingeschränkte und/oder schmerzhafte Augenmotilität, afferenter Pupillendefekt, Proptosis, Ophthalmoplegie und erhöhter Augeninnendruck (IOP) umfassen. Die Diagnose erfolgt klinisch, und die Behandlung sollte für die Bildgebung nicht verzögert werden.
Die Behandlung besteht in einer sofortigen lateralen Kanthotomie und Kantholyse (chirurgische Freilegung der lateralen Kanthalsehne mit Inzision ihres inferioren Astes), gefolgt von:
Überwachung bei möglicher stationärer Hospitalisierung mit Erhöhung des Kopfendes des Bettes auf 45°
Die Behandlung von erhöhtem IOD wie beim akuten Engwinkelglaukom
Umkehrung jeglicher Koagulopathie
Vorbeugung einer weiteren Erhöhung des intraorbitalen Druckes (Verhinderung oder Minimierung von Schmerzen, Übelkeit, Husten, Anstrengung, schwerer Hypertonie)
Anwendung von Eis oder kühlen Kompressen
Konsultation eines Augenarztes zur Erwägung eines chirurgischen Eingriffs und/oder anderer angezeigter fachspezifischer Behandlungen
Wichtige Punkte
Ein Ophtalmologe sollte zu Rate gezogen werden, wenn eine Augenlidverletzung komplex ist (z. B. durch den Lidrand hindurch, durch die Tarsalplatte oder den Canaliculus, was eine Ptosis oder ein Auslaufen von Augenhöhlenfett zur Folge haben kann).
Bulbusverletzungen können Bulbusrisse, Katarakt, Linsendislokation, Glaukom, Glaskörperhämorrhagie oder Schädigungen der Netzhaut (Blutungen, Ablösung oder Ödem) verursachen.
Eine Bulbusruptur sollte vermutet werden, wenn ein Trauma zu einer sichtbaren Hornhaut- oder Skleraverletzung führt, wenn das Kammerwasser leckt, eine ungewöhnlich flache oder tiefe Vorderkammer erkennbar ist, oder eine unregelmäßige Pupille.
Ein Hyphaema, am besten durch Spaltlampenuntersuchung diagnostiziert, erfordert Bettruhe mit Kopfanhebung in einem Winkel von 30–45° und eine engmaschige Überwachung des Augeninnendrucks.
Patienten müssen chirurgisch behandelt werden, wenn sie Blowout-Frakturen haben, die eine andauernde Diplopie oder einen inakzeptablen Enophthalmus verursachen.
Führen Sie bei Patienten mit einem orbitalen Kompartmentsyndrom eine sofortige laterale Kantotomie durch.
