Der Hitzschlag ist eine von einer systemischen Entzündungsreaktion begleitete Hyperthermie, die eine multiple Organdysfunktion verursacht, die zum Tod führen kann. Zu den Symptomen gehören Temperaturen > 40° C und ein veränderter mentaler Zustand; Schwitzen kann fehlen oder vorhanden sein. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung besteht aus schnellem externem Abkühlen, intravenöser Volumenersatztherapie und, je nach Bedarf, unterstützenden Maßnahmen bei Organdysfunktion.
Zum Hitzschlag kommt es, wenn die kompensatorischen Mechanismen, die Hitze auflösen, nicht funktionieren und sich die Körperkerntemperatur wesentlich erhöht. Inflammatorische Zytokine sind aktiviert, und es kann sich ein multiples Organdversagen entwickeln. Organfunktionsstörungen können im Zentralnervensystem (ZNS), in der Skelettmuskulatur (Rhabdomyolyse), der Leber, den Nieren, der Lunge (akutes Atemnotsyndrom) und dem Herzen auftreten. Hyperkaliämie und Hypoglykämie können auftreten. Die Gerinnungskaskade ist aktiviert und verursacht manchmal eine disseminierte intravasale Gerinnung.
Ein Hitzschlag wird manchmal in 2 Varianten aufgeteilt, obwohl der Nutzen dieser Klassifizierung umstritten ist (siehe Tabelle Einige Unterschiede zwischen klassischem und Belastungs-Hitzschlag):
Klassische
Belastungs-
Der klassische Hitzschlag benötigt eine Exposition von 2–3 Tagen, um sich zu entwickeln. Er kommt im Sommer bei Hitzewellen vor, normalerweise bei älteren Menschen mit sitzender Lebensweise ohne Klimaanlage und oftmals mit begrenztem Zugang zu Getränken. Er kann schnell bei Kindern auftreten, die in einem heißen Auto gelassen werden, insbesondere bei geschlossenen Fenstern.
Der belastungsabhängige Hitzschlag tritt unvermittelter auf und betrifft gesunde aktive Menschen (z. B. Sportler, Rekruten des Militärs, Fabrikarbeiter). Sie ist eine häufige Todesursache bei jungen Sportlern. Eine intensive Anstrengung in heißer Umgebung verursacht eine plötzliche massive Hitzebelastung, die der Körper nicht regulieren kann. Eine Rhabdomyolyse ist häufig, akutes Nierenversagen und Koagulopathie sind etwas wahrscheinlicher und schwerwiegender. Eine Hitzeerschöpfung kann in einen Hitzschlag übergehen, wenn die Hitzekrankheit fortschreitet und ist gekennzeichnet durch Beeinträchtigung des mentalen Status und der neurologischen Funktion.
Einige Unterschiede zwischen klassischem und Belastungs-Hitzschlag
Charakteristik | Klassischer Hitzschlag | Belastungs-Hitzschlag |
|---|---|---|
Beginn | 2–3 Tage | Stunden |
In der Regel betroffene Patienten | Ältere, vorwiegend sitzende Menschen | Gesunde, aktive Menschen (z. B. Sportler, Rekruten beim Militär, Fabrikarbeiter). |
Risikofaktoren | Keine Klimaanlage bei sommerlichen Hitzewellen | Intensive Anstrengung, insbesondere ohne Akklimatisierung |
Aussehen | In der Regel heiß und trocken, aber manchmal feucht vor Schweiß | Oft feucht von Schweiß |
Ein Hitzschlag kann nach der Einnahme von Stimulanzien (z. B. Kokain, Phencyclidin [PCP], Amphetamine), Monoaminoxidase-Hemmern oder anticholinergen Medikamenten (z. B. Antihistaminika, Antimuskarinika) auftreten, die einen hypermetabolischen Zustand verursachen oder die Fähigkeit zu schwitzen beeinträchtigen. Gewöhnlich ist eine Überdosis notwendig, jedoch können Anstrengung und Umweltbedingungen hinzukommen.
(Siehe auch Hitzekrankheit im Überblick.)
Symptome und Anzeichen von Hitzschlag
Störungen des zentralen Nervensystems (ZNS), die von Verwirrung oder bizarrem Verhalten bis hin zu Delirium, Krampfanfällen und Koma reichen, sind das Kennzeichen eines Hitzschlags. Ataxie kann eine frühe Manifestation sein. Tachykardie, selbst bei Patienten in Rückenlage, sowie Tachypnoe kommen häufig vor. Schwitzen kann vorhanden sein oder fehlen. Die Temperatur ist > 40° C
Diagnose von Hitzschlag
Klinische Bewertung, einschließlich Messungen der Kerntemperatur
Labortests auf Organdysfunktionen
Die Diagnose wird in der Regel nach einer Vorgeschichte mit körperlicher Anstrengung und starker Hitze offenkundig. Der Hitzschlag unterscheidet sich von der Hitzeerschöpfung durch folgende Merkmale:
ZNS-Dysfunktion
Temperatur > 40° C
Wenn die Diagnose eines Hitzschlags nicht eindeutig ist, sollten andere Erkrankungen, die ZNS-Störungen und Hyperthermie verursachen können, berücksichtigt werden. Zu diesen Erkrankungen gehören:
Akute Infektionen (z. B. Sepsis, Malaria, Meningitis, toxisches Schocksyndrom)
Medikamentöse Therapie
Status epilepticus (interiktaler)
Schlaganfall
Thyreotoxischen Krise
Die Laboruntersuchungen umfassen ein vollständiges Blutbild, Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit, Elektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, Kalzium, Kreatinkinase (CK) und ein Leberprofil zur Beurteilung der Organfunktion. Ein Blasenkatheter wird positioniert, um Urin zu erhalten, der mit einem Teststreifen auf okkultes Blut untersucht und mit dem die Ausscheidung kontrolliert wird. Tests zur Feststellung von Myoglobin sind nicht notwendig. Eine Myoglobinurie ist wahrscheinlich, wenn die Urinprobe keine roten Blutkörperchen enthält, aber eine positive Reaktion für Blut da ist, und wenn die Creatinphosphokinase (CPK) im Serum erhöht ist. Eine Untersuchung des Urins auf Drogen und Medikamente kann hilfreich sein. Eine ständige Überwachung der Körperkerntemperatur, gewöhnlich durch Messung im Rektum, Ösophagus oder Blase ist wünschenswert.
Behandlung von Hitzschlag
Aggressive Kühlung
Aggressive und unterstützende Behandlung.
Klassischer Hitzschlag und Hitzschlag aufgrund von körperlicher Anstrengung werden in ähnlicher Weise behandelt. Die Bedeutung der schnellen Erkennung und des effektiven, aggressiven Abkühlens kann nicht genug betont werden.
Kühlungstechniken
Die wichtigsten Kühlungstechniken sind
Eintauchen in kaltes Wasser
Verdunstungskühlung
Tauchen in kaltem Wasser führt zu den niedrigsten Morbiditäts- und Mortalitätsraten und ist das Mittel der Wahl, wenn verfügbar. Große Kühltanks werden oft bei Outdoor-Aktivitäten wie Fußball und Langstreckenrennen eingesetzt. In abgelegenen Gebieten können die Patienten in einen kühlen Teich oder den Fluss eintauchen. Eintauchen kann in einer Notfallstation eingesetzt werden, wenn die geeignete Ausrüstung zur Verfügung steht und der Patient stabil genug ist (z. B. keine Notwendigkeit für Intubation bsteht, keine Krampfanfälle vorhanden sind). Die Geschwindigkeit des Wärmeverlustes während des Abkühlens kann durch Vasokonstriktion und Zittern verringert werden kann; Zittern kann reduziert werden, indem ein Benzodiazepin (z. B. Diazepam 5 mg oder Lorazepam 2 bis 4 mg IV mit zusätzlichen Dosen nach Bedarf) gegeben wird.
Die Verdunstungskühlung ist ebenfalls sehr wirksam und funktioniert am besten, wenn der Patient über eine ausreichende periphere Durchblutung verfügt (was eine ausreichende Herzleistung voraussetzt). Eine Verdunstungskühlung kann schnell erreicht werden, indem lauwarmes Wasser über den Patienten gesprüht und ein großer Industrieventilator (oft von der Haustechnik verwendet) eingesetzt wird. Die Verwendung von warmem oder lauwarmem Wasser maximiert das Dampfdruckgefälle zwischen Haut und Luft und minimiert Vasokonstriktion und Frösteln. Mit dieser Technik können die meisten Patienten mit Hitzschlag in < 60 Minuten gekühlt werden. Darüber hinaus können Eis oder chemische Kältepackungen an den Hals, die Achselhöhlen und Leistengegend oder auf haarlose Hautflächen (d. h. Handflächen, Fußsohlen, Wangen), die dicht mit subkutanen Gefäßen besiedelt sind, angebracht werden, um die Kühlung zu verstärken, sind aber nicht als einziges Kühlverfahren angemessen.
Die Kühlmaßnahmen sollten beendet werden, sobald die Temperatur etwa 39° C erreicht hat, um eine Überkühlung und damit eine iatrogene Hypothermie zu vermeiden.
Andere Maßnahmen
Die Reanimation sollte folgen während die Kühlung durchgeführt wird. Eine neuromuskuläre Blockade mit endotrachealer Intubation und mechanischer Beatmung kann erforderlich sein, um das Zittern zu kontrollieren und eine Aspiration bei beatmeten Patienten zu verhindern. Ergänzendes Sauerstoff wird gegeben, weil Hitzschlag den Stoffwechselbedarf erhöht. Die i.v. Hydratation mit 0,9%iger Kochsalzlösung sollte mit 1–2 l gekühlter 0,9%iger Kochsalzlösung begonnen werden, um die Kerntemperatur zu senken. Flüssigkeitsdefizite reichen von minimaler (z. B. 1 bis 2 l) bis zu schwerer Dehydration. Infusionen sollten als Boli gegeben werden, durch die Überwachung des Blutdrucks, der Urinausscheidung und des zentralen Venendrucks werden die Reaktionen bewertet und die Notwendigkeit für zusätzliche Boli erfasst.
Die Patienten sollten auf einer Intensivstation aufgenommen und auf multiple Organdysfunktionen, disseminierte intravasale Gerinnung und Rhabdomyolyse beobachtet werden. Eine Hämodialyse ist eventuell notwendig. Antipyretika haben keinen Nutzen und können zu Leber- oder Nierenschäden beitragen.
Prognose bei Hitzschlag
Die Mortalitätsrate und Morbidität von Hitzschlagpatienten ist beträchtlich, variiert jedoch stark mit dem Alter, den zugrunde liegenden Erkrankungen, der Höchsttemperatur und vor allem mit der Dauer der Hyperthermie und der Schnelligkeit der Kühlung.
Wichtige Punkte
Hitzschlag unterscheidet sich von der Hitzeerschöpfung durch das Vorhandensein einer ZNS-Funktionsstörung und einer Temperatur > 40° C
Wenn die Diagnose von Hitzschlag bei fiebrigen Patienten mit Bewusstseinsstörung nicht offensichtlich ist, ziehen Sie eine Vielzahl von anderen Erkrankungen wie Infektionen, Vergiftungen, thyreotoxische Krise, Schlaganfälle, Krampfanfälle (interiktal), malignes neuroleptisches Syndrom und Serotonin-Syndrom in Betracht.
Die rasche Erkennung eines Hitzeschlags und eine wirksame, aggressive Kühlung sind äußerst wichtig.
Kühlen Sie den Patienten durch Eintauchen in kühles Wasser oder Verdunstungskühlung schnell ab.
Die Patienten müssen intensivmedizinisch überwacht werden und benötigen eine aggressive unterstützende Pflege.
