Linderung der Symptome für den sterbenden Patienten

Ungefähr die Hälfte der Patienten, die an einer Krebserkrankung sterben, hat starke Schmerzen, jedoch nur die Hälfte von ihnen erfährt eine zuverlässige Schmerzlinderung. Auch viele Sterbende mit Ausfall der Organsysteme oder Demenz haben starke Schmerzen. Manchmal könnten Schmerzen an sich beherrscht werden, dauern aber an, weil die Patienten selbst, die Angehörigen und die Ärzte eine falsche Vorstellung von Schmerzen und den Medikamenten (besonders Opioide) haben, die sie unterdrücken könnten. Das Ergebnis ist eine erhebliche und andauernde Unterdosierung.

Die Patienten nehmen Schmerzen unterschiedlich wahr, je nachdem, ob andere Einflüsse vorhanden sind (z. B. Müdigkeit, Schlafstörung, Angst, Depression, Übelkeit). Die Wahl des Analgetikums hängt größtenteils von Schmerzintensität und -ursache ab, wobei diese nur durch ein Gespräch mit dem Patienten und seine Beobachtung aufgedeckt werden können. Patienten und Ärzte müssen sich darüber im Klaren sein, dass jeder Schmerz durch eine adäquate Medikation in ausreichender Dosierung gelindert werden kann, obwohl dadurch Sedierung oder Verwirrtheit hervorgerufen werden können. Meist werden Acetylsalicylsäure, Acetaminophen oder nichtsteroidale Antiphlogistika für leichte Schmerzen eingesetzt, oder Oxycodon für mittelstarke Schmerzen und Hydromorphon, Morphin oder Fentanyl für starke Schmerzen (siehe Schmerzbehandlung).

Bei sterbenden Patienten ist die orale Opioid-Therapie bequem und kostengünstig. Sublinguale Verabreichung ist besonders angenehm, da die Patienten nicht schlucken müssen. In dem ungewöhnlichen Fall, dass Opioide nicht oral oder sublingual gegeben werden, können sie rektal, i.m., IV oder subkutan gegeben werden. Langwirkende Opioide eignen sich am besten für lang anhaltenden Schmerz. Ärzte sollten Opioide in angemessenen Dosierungen und auf kontinuierlicher Basis verschreiben und zusätzlich, kurzwirksame Opioide für Durchbruchschmerzen verfügbar machen. Die Besorgnis der Öffentlichkeit und der Angehörigen der Gesundheitsberufe über die Suchtgefahr kann den angemessenen Einsatz von Opioiden bei sterbenden Patienten unangemessen einschränken. Bei dauerndem Gebrauch kann zwar eine pharmakologische Abhängigkeit entstehen, die aber bei sterbenden Patienten – abgesehen von einem ungewollten Entzug – kein Problem darstellt. Strategien zur Risikominderung bei verschreibungspflichtigen Opioiden, wie z. B. Programme zur Überwachung verschreibungspflichtiger Medikamente und Opioidumkehrmedikamente wie Naloxon, sind für sterbende Patienten in der Regel nicht erforderlich.

Die Nebenwirkungen der Opioide beinhalten Übelkeit, Sedierung, Verwirrtheit, Obstipation und Atemdepression. Opioid-induzierte Obstipation sollte prophylaktisch behandelt werden. Die Patienten entwickeln im Allgemeinen eine erhebliche Gewöhnung an die atemdepressive und sedierende Wirkung des Morphins, entwickeln jedoch wesentlich weniger Toleranz hinsichtlich der analgetischen und obstipierenden Wirkung. Opioide können zudem Myoklonie, ein agitiertes Delirium, eine Hyperalgesie sowie Krämpfe hervorrufen. Diese neurotoxischen Nebenwirkungen können von einer Akkumulation toxischer Metaboliten herrühren und gehen üblicherweise dann zurück, wenn ein anderes Opioid eingesetzt wird. Bei Auftreten dieser Nebenwirkungen und bei schweren Schmerzen sollten Palliativmediziner oder Schmerztherapeuten konsultiert werden.

Ist die Gabe eines Opioids in gleichbleibender Dosierung nicht mehr ausreichend, kann die Steigerung auf das 1,5- bis 2-Fache der bisherigen Dosierung (z. B. Kalkulation basierend auf der Tagesdosis) angezeigt sein. Im Allgemeinen tritt keine Atemdepression nur dann auf, wenn die neue Dosis viel mehr als das Zweifache der zuvor tolerierten Dosierung erhöht wird.

Der Einsatz verwandter Substanzen zur Schmerzerleichterung verbessert die Befindlichkeit und ermöglicht es oftmals, die Opioiddosierung und damit deren Nebenwirkungen zu reduzieren. Kortikosteroide können die Schmerzen bei Entzündungen und Schwellungen reduzieren. Trizyklische Antidepressiva wie Nortriptylin und Doxepin unterstützen die Behandlung des neuropathischen Schmerzes; Doxepin führt zusätzlich zur Sedierung. Gabapentin in einer Dosierung von 300–1200 mg oral 3-mal täglich kann helfen, neuropathische Schmerzen zu lindern. Methadon ist geeignet bei therapierefraktären oder neuropathischen Schmerzen; allerdings ist seine Kinetik nicht konstant, weshalb es engmaschig kontrolliert werden muss. Ketamin kann eine wirksame nicht-opioide Alternative für die Schmerzbehandlung sein. Benzodiazepine haben sich bei Patienten als günstig erwiesen, deren Schmerzen durch ein Angstgefühl verschlimmert werden.

Bei schweren lokalisierten Schmerzen kann eine Nervenblockade durch einen in der Schmerztherapie erfahrenen Anästhesisten eine Linderung bei nur wenigen Nebenwirkungen herbeiführen. Verschiedene Techniken der Nervenblockade können eingesetzt werden. Zur kontinuierlichen Infusion von Analgetika, oftmals in Kombination mit einem Anästhetikum, werden epidurale oder intrathekale Dauerkatheter gelegt.

Bei manchen Patienten helfen Schmerzmodulationstechniken (wie z. B. geführte Visualisierung, Hypnotherapie, Akupunktur, Entspannung, Biofeedback). Beratung hinsichtlich Stress und Angst kann ebenso hilfreich sein wie spirituelle Unterstützung durch einen Geistlichen.

Atemnot ist eines der am meisten gefürchteten Symptome und macht dem Sterbenden wahrscheinlich am meisten Angst. Die wichtigsten Ursachen für Atemnot sind Herz-und Lungenerkrankungen. Weitere Faktoren sind schwere Anämie und Brustwand- oder abdominale Erkrankungen, die schmerzhafte Atmung verursachen (z. B. Rippenfraktur) oder die Atmung (z. B. massiver Aszites) behindern. Metabolische Azidose verursacht Tachypnoe, aber kein Gefühl von Atemnot. Ängstlichkeit (manchmal aufgrund von Delirium oder Schmerzen) kann Tachypnoe mit oder ohne Gefühl von Atemnot verursachen.

Reversible Ursachen sollten gezielt behandelt werden. Zum Beispiel bietet eine Thoraxdrainage bei einem Spannungspneumothorax oder Ablassen eines Pleuraergusses eine schnelle und endgültige Erleichterung. Supplementales Sauerstoff kann manchmal eine Hypoxämie korrigieren. Zerstäubtes Albuterol und orale oder injizierbare Kortikosteroide können bei Bronchospasmus und einer Entzündung der Bronchien helfen. Wenn der Tod allerdings unmittelbar bevorsteht oder eine definitive Behandlung für die Ursache der Atemnot nicht verfügbar ist, kann die richtige symptomatische Behandlung das Befinden des Patienten unabhängig von der Ursache verbessern. Wenn der Tod erwartet wird, und Ziel der Pflege auf Annehmlichkeit gerichtet ist, dann können Pulsoxymetrie arterielle Blutgase, EKG und Bildgebung nicht angezeigt sein. Ärzte sollten allgemeine komfortorientierte Behandlungen verwenden, einschließlich Positionierung (z. B. sitzend), erhöhte Luftbewegung mit einem Ventilator oder offenem Fenster sowie Nachtentspannungstechniken.

Opioide sind die Mittel der Wahl bei Dyspnoe kurz vor dem Sterben Morphin kann in einer niedrigen Dosierung von 2-10 mg sublingual oder 2 bis 4 mg subkutan alle 2 h nach Bedarf die Kurzatmigkeit bei Patienten, die noch keine Opioide erhalten haben, lindern. Morphin kann die zentrale Antwort auf einen CO2-Anstieg oder O2-Abfall abschwächen und dadurch Dyspnoe und Angst mindern, ohne eine signifikante Atemdepression zu bewirken. Wenn Patienten bereits Opioide zur Schmerzbehandlung einnehmen, muss die Dosierung zur Linderung der neu auftretenden Dyspnoe oft mehr als doppelt so hoch sein wie die übliche Dosierung des Patienten. Benzodiazepine helfen oft, die durch die Dyspnoe verursachte Angst und die Furcht vor einer erneuten Dyspnoe zu lindern.

Sauerstoff kann auch psychologischen Komfort für Patienten und Familienmitglieder bieten, auch wenn er die Hypoxämie nicht korrigiert. Patienten bevorzugen Sauerstoff in der Regel über eine Nasenkanüle. Eine Sauerstoffgesichtsmaske kann Agitation eines sterbenden Patienten erhöhen. Zur Behandlung von Patienten mit visköser Sekretion kann vernebelte Salzlösung herangezogen werden.

Das Todesröcheln ist lautes Atmen, das durch Luftbewegung über gebündelten Sekreten im Mund-Rachenraum und den Bronchien verursacht wird und oft auf den Tod in Stunden oder Tagen. hindeutet. Das Todesröcheln ist kein Zeichen von Unbehagen beim der sterbenden Patienten, aber kann Familienmitglieder und Betreuer stören. Um das Todesröcheln zu minimieren, sollten Pflegekräfte die Flüssigkeitsaufnahme des Patienten begrenzen (z. B. oral, IV, enteral) und diesen auf der Seite oder halb in Bauchlage positionieren. Oropharyngeale Absaugung ist in der Regel nicht effektiv, um die gebündelten Sekrete zu erreichen und kann zu Unwohlsein führen. Eine Überlastung der Atemwege wird am besten mit einem Anticholinergikum behandelt wie Scopolamin, Glycopyrrolat oder Atropin (z. B. Glycopyrrolat mit 0,2 mg subkutan alle 4 bis 6 h oder 0,2 bis 0,4 mg p.o. alle 8 h, mit Erhöhung der Dosis nach Bedarf). Unerwünschte Wirkungen treten meist mit wiederholten Dosen auf und beinhalten Sehstörungen, Sedierung, Delirium, Herzrasen, Halluzinationen, Verstopfung und Harnverhalt. Glycopyrrolat passiert nicht die Blut-Hirn-Schranke und führt zu weniger neurotoxischen Nebenwirkungen als andere Anticholinergika.

Häufig treten bei Sterbenden eine Anorexie und ein bedeutsamer Gewichtsverlust auf. Die Familienmitglieder können die geringe Nahrungsaufnahme des Patienten oft nur sehr schwer akzeptieren, weil dies für sie bedeutet, das Sterben des Patienten zu akzeptieren. Den Patienten sollten so oft wie möglich ihre Lieblingsspeisen angeboten werden. Manche Zustände, die eine verminderte Nahrungsaufnahme mit sich bringen, können leicht behandelt werden – so z. B. Gastritis, Obstipation, Zahnschmerzen, orale Candidiasis, Schmerzen, Übelkeit – und sollten es auch. Manche Patienten profitieren von Appetitanregern wie z. B. Kortikosteroiden (Dexamethason 2–8 mg p.o. 2-mal täglich oder Prednison 10–30 mg/Tag p.o.) oder Megestrol 160–480 mg p.o. 1-mal täglich. Wenn jedoch der Tod des Patienten bevorsteht, sollten die Angehörigen zu verstehen gegeben werden, dass weder Ernährung noch Flüssigkeitsgabe notwendig sind, um das Wohlergehen des Patienten zu erhalten.

Die IV Flüssigkeitsgabe, totale parenterale Ernährung sowie die enterale Ernährung über eine Sonde verlängern das Leben sterbender Patienten nicht, scheinen das Unwohlsein des Patienten eher zu verstärken und den Tod zu beschleunigen. Negative Auswirkungen der künstlichen Ernährung bei sterbenden Patienten können Lungenstauung, Lungenentzündung, Ödeme und Schmerzen im Zusammenhang mit Entzündungen sein. Umgekehrt gehen eine Dehydrierung und Ketose im Gefolge einer verminderten Kalorienzufuhr mit einem analgetischen Effekt sowie dem Fehlen von Unwohlsein einher. Die einzige bekannte, durch Dehydrierung hervorgerufene Beeinträchtigung in Todesnähe ist die Xerostomie, welche durch Mundtupfer oder Eisstücke verhindert oder behoben werden kann.

Selbst entkräftete und kachektische Patienten können noch mehrere Wochen leben, nachdem alle Nahrungs- und fast alle Flüssigkeitszufuhr beendet wurde. Die Familienmitglieder sollten verstehen, dass die Beendigung medizinisch zugeführten Flüssigkeiten nicht den unmittelbaren Tod des Patienten bedeutet und ihn normalerweise auch nicht beschleunigt. Unterstützende Pflege einschließlich einer guten Mundhygiene ist für das Wohlergehen des Patienten in dieser Phase unerlässlich.

Viele schwerkranke Patienten klagen über Übelkeit, häufig ohne Erbrechen. Übelkeit kann auftreten bei Problemen des Gastrointestinaltraktes, z. B. Obstipation und Gastritis, bei metabolischen Problemen wie Hyperkalzämie und Urämie, Nebenwirkungen von Medikamenten, erhöhtem intrakraniellem Druck durch Hirntumoren oder bei psychosozialem Stress. Wenn möglich, sollte die Behandlung auf die wahrscheinliche Ursache abgestimmt werden, z. B. das Absetzen von NSAR, die Behandlung der Gastritis mit Protonenpumpenhemmern und der Versuch mit Kortikosteroiden bei Patienten mit bekannten oder vermuteten Hirnmetastasen. Entsteht die Übelkeit aufgrund einer Magendehnung sowie eines Refluxes, hat sich der Einsatz von Metoclopramid (z. B. 10–20 mg p.o. oder subkutan 4-mal täglich nach Bedarf) bewährt, da es den Magentonus und die Magenkontraktionen bei gleichzeitiger Relaxierung des Sphincter pylori erhöht.

Die 5-Hydroxytryptamin (5-HT)3-Antagonisten Ondansetron und Granisetron bewirken oft eine dramatische Besserung der Übelkeit. Kann kein Grund für eine Übelkeit gefunden werden, können Patienten von einer unspezifischen Behandlung mit einem Phenothiazin profitieren, z. B. Promethazin 4-mal 25 mg täglich p.o., Prochlorperazin 10 mg p.o. vor den Mahlzeiten oderbei Patienten, die keine orale Medikation zu sich nehmen können, 2-mal 25 mg täglich rektal. Anticholinergika wie Scopolamin und die Antihistaminika Meclizin und Diphenhydramin können bei vielen Patienten wiederholte Übelkeit verhindern. Eine Kombination von geringeren Dosen dieser oben genannten Substanzen verbessert häufig die Wirksamkeit. Zu den Medikamenten der 2. Wahl gegen unbehandelbare Übelkeit gehört Haloperidol, beginnend mit 1 mg p.o. oder subkutan alle 6–8 Stunden, dann hochtitriert bis zu 15 mg täglich.

Übelkeit und Schmerzen aufgrund eines intestinalen Passagehindernisses kommen häufig bei Patienten mit einer weit vorangeschrittenen abdominellen Krebserkrankung vor. Allgemein gilt, dass die IV Gabe von Flüssigkeit sowie die nasogastrale Ableitung in der Hospizbetreuung sinnlos sind. Symptome von Übelkeit, Schmerz und intestinalen Krämpfen sind mit 0,125–0,25 mg Hyoscyamin alle 4 Stunden sublingual oder subkutan, topisch gegebenem Scopolamin (1,5 mg), rektal oder subkutan gegebenem Morphin oder jedem anderen der oben erwähnten Antiemetika beherrschbar. Octreotid inhibiert in einer Dosierung von 150 mcg subkutan oder IV alle 12 Stunden die gastrointestinale Sekretion; es führt zu einer drastischen Minderung der Übelkeit und der schmerzhaften Magendehnung. Wenn Octreotid zusammen mit Antiemetika gegeben wird, ist in aller Regel keine nasogastrale Ableitung mehr erforderlich. Kortikosteroide wie (z. B. Dexamethason in einer Dosierung von 4-6 mg 3-mal täglich IV, i.m. oder rektal) können eine stenosierende Entzündung im Tumorbereich vermindern und die Obstruktion zeitweise beheben. Intravenöser Flüssigkeitsersatz kann das Ödem im Bereich der Obstruktion vermehren.

Obstipation kommt infolge von Inaktivität, Gebrauch von Opioiden und Medikamenten mit anticholinergischer Wirkung sowie einer verminderten Aufnahme von Flüssigkeit und Ballaststoffen bei Sterbenden häufig vor. Bis auf den letzten oder vorletzten Tag ist bei sterbenden Patienten ein regelmäßiger Stuhlgang ein wesentlicher Bestandteil ihres Wohlergehens. Laxanzien beugen einer Koprostase vor, besonders wenn Patienten Opioide erhalten. Eine regelmäßige Überwachung der Darmfunktion ist unerlässlich. Den meisten Patienten geht es mit der 2-mal täglichen Gabe eines milden stimulierenden Laxans (z. B. Casanthranol, Senna) gut. Wenn stimulierende Abführmittel krampfartige Beschwerden verursachen, können Patienten auf ein osmotisches Abführmittel wie Lactulose oder Sorbit reagieren, das bei 15 bis 30 ml po bid begonnen und zur Wirkung titriert wurde. Es gibt jedoch eine große Auswahl geeigneter Abführmittel, von denen sich keines in dieser klinischen Situation als überlegen erwiesen hat (1).

Eine weiche Koprostase kann durch Bisacodylzäpfchcn oder ein salinisches Klistier angegangen werden. Bei harter Koprostase kann ein Einlauf mit mineralischem Öl erfolgen, evtl. zusammen mit einem oralen Benzodiazepin, z. B. Lorazepam, oder einem Analgetikum und anschließender digitaler Ausräumung. Anschließend sollte bei den Patienten zur Verhinderung eines erneuten Auftretens auf intensive Darmpflege geachtet werden.

Viele Sterbende sind immobil, unterernährt, inkontinent und kachektisch und somit anfällig für Druckverletzungen. Die Vorbeugung umfasst die Druckminderung durch Umlagerung des Patienten alle 2 Stunden; es kann eine Spezialmatratze oder ein durchgehend belüftetes Luftkissenbett eingesetzt werden. Inkontinente Patienten sollten so trocken wie möglich gehalten werden. Allgemein gilt, dass der Gebrauch eines Dauerkatheters mit seinen Unannehmlichkeiten und dem Infektionsrisiko nur gerechtfertigt ist, wenn das Betten Schmerzen verursacht oder Angehörige es ausdrücklich wünschen.

Zentralnervöse Störungen, die das Terminalstadium einer Erkrankung möglicherweise begleiten, können Patienten und Angehörige sehr beunruhigen; die Patienten sind sich dieser Störungen jedoch oft nicht bewusst. Delirium ist weit verbreitet. Zu den Ursachen gehören Medikamente, Hypoxie, Stoffwechselstörungen und intrinsische Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Falls die Ursache gefunden werden kann, kann eine einfache Behandlung angebracht sein, sofern dadurch die Patienten in eine sinnvollere Kommunikation mit den Angehörigen und Freunden eintreten können. Patienten, die sich wohl fühlen und ihre Umgebung nicht richtig wahrnehmen, kann es ohne Behandlung besser gehen. Sofern möglich, sollte der Arzt die Wünsche des Patienten und der Angehörigen herausfinden und sich davon bei der Behandlung leiten lassen.

Einfache Gründe für Delirium sollten ermittelt werden. Agitation und Unruhe beruhen oft auf einem Harnverhalt und können somit durch eine Katheterisierung prompt behoben werden. Verwirrtheit bei entkräfteten Patienten wird durch Schlafentzug gefördert. Agitierte Patienten können von Antipsychotika oder Benzodiazepinen profitieren; Benzodiazepine können jedoch auch Verwirrung verursachen. Ungenügende Schmerzkontrolle kann zu Schlaflosigkeit oder Agitation führen. Ist der Schmerz adäquat behandelt, kann eine Sedierung zur Nacht hin helfen.

Angehörige und Besucher können dazu beitragen, die Verwirrtheit zu mindern, indem sie häufig die Hand des Patienten anfassen und ihm wiederholt mitteilen, wo er ist und was gerade vor sich geht. Patienten mit einer schweren terminalen Agitation, die nicht auf andere Maßnahmen anspricht, reagieren manchmal am besten auf Barbiturate. Familienmitgliedern sollte jedoch gesagt werden, dass Patienten nach der Einnahme dieser Medikamente möglicherweise nicht die Fähigkeit zur kohärenten Interaktion wiedererlangen. Pentobarbital als ein rasch- und kurzwirksames Barbiturat kann in Dosierungen von 100–200 mg i.m. alle 4 Stunden nach Bedarf gegeben werden. Phenobarbital, das länger wirkt, kann p.o., subkutan oder rektal verabreicht werden.

Die meisten Sterbenden haben eine depressive Symptomatik. Das beste Vorgehen ist in diesen Fällen, dem Patienten psychologische Unterstützung zu geben und es ihm zu ermöglichen, seine Sorgen und Gefühle auszudrücken. Ein erfahrener Sozialarbeiter, Arzt, Pfleger oder Geistlicher kann bei diesen Sorgen beistehen.

Die versuchsweise Gabe eines Antidepressivums ist bei Patienten oftmals angebracht, die eine persistierende, klinisch bedeutsame Depression entwickeln. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sind nützlich für Patienten, die voraussichtlich länger als die 4 Wochen leben werden, die normalerweise für das Einsetzen der antidepressiven Wirkung erforderlich sind. Depressive Patienten mit Angst und Schlafstörung profitieren vom sedierenden Effekt eines zur Nachtruhe gegebenen trizyklischen Antidepressivums. Bei Patienten im Entzug oder mit einer vegetativen Symptomatik kann mit Methylphenidat in einer Dosierung von 2,5 mg p.o. einmal täglich begonnen und nach Bedarf auf 2,5–5 mg 2-mal täglich zum Frühstück sowie zum Mittagessen gesteigert werden. Methylphenidat (in gleicher Dosierung) kann eingesetzt werden, um bei Patienten, die wegen der Analgetikagabe und fortgeschrittener Krankheit ermüdet oder somnolent sind, für einige Tage oder Wochen eine Energiesteigerung herbeizuführen. Methylphenidat schlägt schnell an, kann aber Agitationen auslösen. Weil die Wirkdauer kurz ist, sind auch die Nebenwirkungen nur kurzzeitig.

Einige Leute nähern sich dem Tod in Frieden, aber die meisten Menschen und Angehörigen haben belastende Phasen. Das Sterben ist insbesondere dann mit Belastungen verbunden, wenn zwischenmenschliche Konflikte Patienten und Angehörige davon abhalten, ihre letzten gemeinsamen Momente in Frieden miteinander zu verbringen. Solche Konflikte können bei den Überlebenden zu einem übertriebenen Schuldgefühl oder zu einer Unfähigkeit zur Trauer führen, bei den Patienten kann Angst entstehen. Ein Angehöriger, der den Sterbenden zu Hause versorgt, kann physischen und emotionalen Stress empfinden. Meist wird ein solcher Stress bei Patienten und Angehörigen am besten durch Mitgefühl, Information, Beratung sowie manchmal eine kurze Psychotherapie behandelt. Soziale Dienste können dem Pflegenden die Last manchmal erleichtern. Sedativa sollten nur sparsam und kurzzeitig eingesetzt werden.

Wenn der Partner stirbt, kann der Weiterlebende von der Notwendigkeit zu Entscheidungen rechtlicher oder finanzieller Art oder der Haushaltsführung erdrückt werden. Bei älteren Paaren kann der Tod des einen Partners ein kognitives Defizit des Überlebenden zutage fördern, das bislang durch den verstorbenen Partner ausgeglichen wurde. Ärzte sollten solche Hochrisikosituationen erkennen, sodass Ressourcen mobilisiert werden können, um ein unangemessenes Leiden und Fehlverhalten zu verhindern. In den Vereinigten Staaten sind Hospiz-Programme, die Medicare-Mittel erhalten, verpflichtet, mindestens ein Jahr lang nach dem Tod des Hospizpatienten Trauerbegleitung für Angehörige und Freunde anzubieten.