Viele unterernährte Patienten benötigen unterstützende Maßnahmen zur Ernährung. Die Ernährungsunterstützung zielt darauf ab, den Anteil fettfreier Körpermasse zu erhalten oder zu erhöhen. Die orale Nahrungsaufnahme ist für anorektische Patienten oder Menschen mit Ess- oder Absorptionsstörungen schwierig. Oft wird für kritisch kranke Patienten eine Ernährungsunterstützung benötigt (1, 2).
Zu den verhaltenssteuernden Maßnahmen, die die Nahrungsaufnahme manchmal verbessern können, gehören die folgenden:
Ermunterung der Patienten zum Essen
Erwärmen oder Würzen von Lebensmitteln
Bereitstellung bevorzugter oder stark gewürzter Speisen
Anregung zum Verzehr kleiner Portionen
Planen anderer Pflegemaßnahmen oder Aktivitäten um die Mahlzeiten herum
Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
Koordinierung der Essenszeiten mit Familie und/oder Freunden
Reichen verhaltenssteuernde Maßnahmen nicht aus, ist eine Nahrungsunterstützung – orale Ernährung, Ernährung über eine Magensonde oder parenterale Ernährung – indiziert, ausgenommen hiervon sind sterbende oder schwer demente Patienten.
Allgemeine Literatur
1. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022 Aug;46(6):1458-1459. doi: 10.1002/jpen.2419]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Einschätzung des Nährstoffbedarfs
Der Nährstoffbedarf kann im Vorhinein berechnet werden, sodass Interventionen geplant werden können. Der Bedarf lässt sich über Formeln abschätzen oder mit indirekter Kalorimetrie messen. Indirekte Kalorimetrie erfordert die Verwendung eines Ergospirometriesystems (ein geschlossenes Rückatmungssystem, das den Energieverbrauch basierend auf dem Sauerstoffverbrauch und der gesamten CO2-Produktion bestimmt). Die indirekte Kalorimetrie ist die bevorzugte Methode zur Bestimmung des Energiebedarfs, erfordert jedoch spezielle Fachkenntnisse und ist nicht immer verfügbar. Dabei werden der Gesamtenergieverbrauch und der Proteinbedarf ermittelt.
Energieumsatz
Der Gesamtenergieumsatz ergibt sich auf der Basis des Körpergewichts, des Aktivitätsumfangs und der jeweiligen Stoffwechselbelastungen (metabolische Erfordernisse). Der TEE-Wert kann bei Erwachsenen sehr unterschiedlich ausfallen und reicht von 20 kcal/kg/Tag bis zu 45 kcal/kg/Tag bei Personen mit schwerem Stoffwechselstress, z. B. nach einem Trauma oder Verbrennungen (1, 2).
Der Gesamtenergieumsatz (TEE) entspricht der Summe aus:
dem Grundumsatz (Resting metabolic rate, RMR), der in der Regel etwa 70% des TEE beträgt,
der vom Nahrungsstoffwechsel beanspruchten Energie (10% der TEE) und
der bei körperlicher Aktivität umgesetzten Energie (20% der TEE).
Unterernährung kann den Anteil des Grundumsatzes bis auf 20% herabsetzen. Umstände wie schwere Krankheiten, Infektionen, Entzündungen, Traumata oder Operationen, die den Stoffwechsel beanspruchen, können den Bedarf für den Grundumsatz erhöhen, doch steigt der Kalorienverbrauch selten um > 50%.
Die Mifflin-St.-Jeor-Gleichung berechnet den Grundumsatz genauer und mit weniger Fehlern als die häufig verwendete Harris-Benedict-Gleichung und liefert in der Regel Ergebnisse, die innerhalb von 20% der mit indirekter Kalorimetrie gemessenen Ergebnisse liegen.
Der Gesamtenergieumsatz (TEE) kann geschätzt werden, indem etwa 10% (für Personen, die sesshaft sind) und etwa 40% (für Menschen, die kritisch krank sind) zum Grundumsatz (RMR) addiert werden.
Proteinbedarf
Bei gesunden Menschen ist der Proteinbedarf gewichtsabhängig und wird auf 0,8 g/kg/Tag geschätzt. Die Anforderungen können jedoch für folgende Personen höher sein (siehe Tabelle Geschätzter täglicher Proteinbedarf eines Erwachsenen):
Patienten mit metabolischem Stress
Patienten mit dialysepflichtigem Nierenversagen
Patienten > 70 Jahre
Geschätzter täglicher Proteinbedarf eines Erwachsenen
Körperlicher Zustand | Bedarf (g/kg bei Idealgewicht Körpergewicht/Tag) |
|---|---|
Gesunder Erwachsener | 0,8 |
Alter > 70 Jahre | 1,0 |
Nierenversagen ohne Dialyse (glomeruläre Filtrationsrate < 25 ml/Minute/1,73 m2) | 0,6–0,75 |
Nierenversagen mit Dialyse | 1,2 |
Sotffwechselbelastung (z. B. nach schwerer Krankheit, Trauma, Verbrennungen, Operation) | 1,2–2,0* |
* McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863 | |
Literatur zu den Anforderungen
1. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022 Aug;46(6):1458-1459]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200. doi: 10.1177/0148607116670155]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Bewertung der Reaktion auf unterstützende Maßnahmen zur Ernährung
Es gibt keinen Goldstandard, um die Reaktion auf die Ernährungsunterstützung zu beurteilen. Ärzte können die Veränderung des Body-Mass-Index (BMI) bei stark untergewichtigen Patienten nutzen, um eine Gewichtszunahme in den normalen BMI-Bereich zu fördern. Die routinemäßige Verwendung des BMI als Indikator für die Reaktion auf die Ernährungsunterstützung kann jedoch durch die Flüssigkeitszunahme (die bei parenteraler Ernährung häufig zu beobachten ist) und nicht durch eine echte Zunahme der fettfreien Körpermasse eingeschränkt werden. Die Analyse der Körperzusammensetzung und die Bewertung der Körperfettverteilung können überwacht werden, erfordern aber möglicherweise spezielle Geräte, die in Kliniken oder Krankenhäusern nicht zur Verfügung stehen. Es ist wichtig, die klinische Reaktion auf die Ernährungsunterstützung zu überwachen, einschließlich der Wundheilung, der Verbesserung der Kraft und der Verbesserung der Ausdauer. (Weitere Informationen zur Beurteilung sind verfügbar unter Bewertung von Unterernährung: Körperliche Untersuchung.)
Wenn Patienten eine langfristige Ernährungsunterstützung benötigen, kann die Zunahme der fettfreien Körpermasse anhand von Messungen der Körperzusammensetzung beurteilt werden.
Andere Messungen wie die Stickstoffbilanz und die Messung der Muskelkraft können ebenfalls verwendet werden, um die Reaktion auf die Ernährungsunterstützung zu beurteilen, aber ihre Verwendung ist durch die Verfügbarkeit begrenzt.
Die Stickstoffbilanz, die das Verhältnis zwischen Proteinbedarf und vorhandenem Protein widerspiegelt, errechnet sich aus der Differenz zwischen der zugeführten Stickstoffmenge und dem Verlust von Stickstoff. Eine positive Bilanz, bei der mehr Stickstoff aufgenommen als verloren wurde, steht für eine adäquate Zufuhr. Eine genaue Messung ist unpraktisch, aber Schätzungen helfen, die Reaktion auf Ernährungsunterstützung zu beurteilen, insbesondere wenn serielle Messungen (z. B. 1- bis 2-mal pro Woche) durchgeführt werden:
Die Stickstoffaufnahme wird anhand der Proteinzufuhr berechnet: Stickstoff (g) entspricht Protein (g)/6,25.
Der etwaige Stickstoffverlust ergibt sich aus der Summe der Ausscheidung im Harn (entsprechend dem ungefähren Stickstoffgehalt im 24-h-Urin), im Stuhl (geschätzt auf 1 g/Tag, wenn Stuhl produziert wird; vernachlässigbar, wenn kein Stuhl produziert wird) und weiteren nicht exakt erfassten Verlusten, die auf 3 g geschätzt werden.
Die Muskelkraft weist indirekt auf ein Anwachsen der fettfreien Körpermasse hin. Sie kann quantitativ mittels Dynamometrie des Händedrucks oder elektrophysiologisch über die Stimulation des Nervus ulnaris mit einer Elektrode gemessen werden.
Die Konzentration von Akute-Phase-Reaktanten unter den Serumproteinen (besonders kurzlebige Proteine wie Präalbumin [Transthyretin], Retinol-bindendes Protein und Transferrin) korreliert manchmal mit einem verbesserten Ernährungszustand, korreliert jedoch besser mit entzündlichen Erkrankungen (1).
Literatur zur Bewertung des Ansprechens
1. Evans DC, Corkins MR, Malone A, et al. The Use of Visceral Proteins as Nutrition Markers: An ASPEN Position Paper [published correction appears in Nutr Clin Pract. 2021 Aug;36(4):909]. Nutr Clin Pract. 2021;36(1):22-28. doi:10.1002/ncp.10588
Wichtige Punkte
Verhaltenssteuernde Maßnahmen können die Notwendigkeit einer Ernährungstherapie abwenden.
Die Prognose des Energiebedarfs eines Patienten erfolgt anhand von Gewicht, Geschlecht, Aktivität und dem Grad an Stoffwechselbelastungen (z. B. nach schwerer Krankheit, Trauma, Verbrennungen oder kürzlich stattgehabter Operation).
Der normale Proteinbedarf beträgt 0,8 g/kg/Tag, aber diese Menge ist entsprechend anzupassen bei einem Alter > 70 oder wenn der Patient unter Nierenversagen oder Stoffwechselbelastungen leidet.
Beurteilen Sie die Reaktion auf die Ernährungsunterstützung anhand klinischer Indikatoren wie Wundheilung, Verbesserung der Kraft und der Ausdauer.
Wenn Patienten eine langfristige Ernährungsunterstützung benötigen, ist die Zunahme der fettfreien Körpermasse anhand von Messungen der Körperzusammensetzung zu beurteilen.
