Arthrogryposis multiplex congenita bezieht sich auf eine Gruppe seltener angeborener Erkrankungen, die durch multiple Gelenkkontrakturen bei der Geburt gekennzeichnet sind. Diese Störungen resultieren aus einer Einschränkung der Beweglichkeit der Gelenke in utero. Die Intelligenz kann je nach zugrunde liegender Ätiologie normal oder beeinträchtigt sein. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung umfasst Gelenkmanipulation und Guss und manchmal auch Operationen.
(Siehe auch Übersicht über kongenitale Muskel-Skelett-Anomalien.)
Arthrogryposis ist keine spezifische Diagnose, sondern ein klinischer Befund angeborener Kontrakturen; diese können bei > 300 verschiedenen Erkrankungen vorliegen. Die Prävalenz betrug 8,5/100.000 Lebendgeburten, und die perinatale Mortalität betrug 32,5% in einer multinationalen Datenbankstudie (1). Aufgrund dieses hohen Risikos für unerwünschte Ergebnisse ist die Feststellung einer spezifischen Diagnose wichtig für die Prognose und die genetische Beratung.
Es gibt 2 Haupttypen der Arthrogryposis multiplex congenita (AMC), die für ≥ 50% der Patienten verantwortlich sind (2):
Amyoplasie (klassische Arthrogryposis): Multiple symmetrische Kontrakturen treten in den Gliedmaßen auf. Die betroffenen Muskeln sind hypoplastisch und haben eine fibröse und fettige Degeneration. Die Intelligenz ist gewöhnlicherweise normal. Etwa 10% der Patienten haben abdominale Anomalien (z. B. Gastroschisis, Darmatresie) aufgrund einer mangelnden Muskelbildung. Fastz alle Fälle treten sporadisch auf.
Distale Arthrogryposis: Die Hände und Füße sind beteiligt, aber die großen Gelenke sind typischerweise ausgenommen. Fälle der distalen Arthrogryposis sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, von denen viele mit einem spezifischen Gendefekt in einem von zahlreichen verschiedenen Genen, die Komponenten des kontraktilen Apparats kodieren, assoziiert sind. Viele distale Arthrogryposen werden als autosomal-dominante Erkrankungen vererbt, aber auch X-chromosomale Mutationen sind bekannt.
In einer Studie mit 125 betroffenen Personen wiesen 43% eine Amyoplasie, 27% eine distale Arthrogrypose und 30% andere Formen auf (3).
Allgemeine Literatur
1. Hoff JM, Loane M, Gilhus NE, Rasmussen S, Daltveit AK. Arthrogryposis multiplexa congenita: an epidemiologic study of nearly 9 million births in 24 EUROCAT registers. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159(2):347-350. doi:10.1016/j.ejogrb.2011.09.027
2. Hall JG, Kimber E, van Bosse HJP. Genetics and Classifications. J Pediatr Orthop. 2017;37 Suppl 1:S4-S8. doi:10.1097/BPO.0000000000000997
3. Le Tanno P, Latypova X, Rendu J, et al. Diagnostic workup in children with arthrogryposis: Description of practices from a single reference centre, comparison with literature and suggestion of recommendations. J Med Genet. 2023;60(1):13-24. doi:10.1136/jmedgenet-2021-107823
Ätiologie der Arthrogryposis multiplex congenita
Viele pathologische Prozesse, die eine Immobilisierung der Extremitäten eines Fetus während oder kurz nach der embryonalen Gelenkbildung verursachen, können zu AMC führen. AMC tritt auf, wenn die neuromuskuläre Funktion und Entwicklung des Embryos gestört ist.
Jeder Umstand, der die Bewegungen in utero für > 3 Wochen behindert, kann zu AMC führen. Zu den Ursachen können gehören:
Physische Bewegungseinschränkung (z. B. aufgrund von Fehlbildungen der Gebärmutter, Mehrlingsschwangerschaften oder Oligohydramnien), die fetale Akinesie/Hypokinesie-Syndrom (Pena-Shokeir-Syndrom) verursacht, oft mit pulmonaler Hypoplasie assoziiert
Mütterliche Erkrankungen (z. B. multiple Sklerose, gestörte uterine Durchblutung)
Genetische Erkrankungen, die den Fetus betreffen (z. B. Neuropathien; Myopathien, einschließlich Muskeldystrophien; Bindegewebserkrankungen; beeinträchtigte fetale Gefäßversorgung; Erkrankungen der Vorderhornzellen)
Mehr als 400 Gene wurden mit AMC in Verbindung gebracht (1).
Hinweis zur Ätiologie
1. Dieterich K, Kimber E, Hall JG. Central nervous system involvement in arthrogryposis multiplex congenita: Overview of causes, diagnosis, and care. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2019;181(3):345-353. doi:10.1002/ajmg.c.31732
Symptome und Beschwerden von Arthrogryposis multiplex congenita
Muskuloskelettale Deformitäten sind bei der Geburt deutlich ausgeprägt. AMC ist nicht progressiv, die Ursachen (z. B. Muskeldystrophie) können es jedoch sein.
Die betroffenen Gelenke sind in Flexion oder Extension kontrahiert. Bei den klassischen Manifestationen von AMC sind die Schultern adduziert und nach innen rotiert, die Ellenbogen sind ausgestreckt und die Handgelenke und Hüften sind gebeugt. Die Hüften können disloziert sein und sind normalerweise leicht gebeugt. Die Knie sind gestreckt, die Füße oft in einer Equinovarusstellung. Die Beinmuskeln sind normalerweise hypoplastisch, und die Extremitäten neigen dazu, röhrenförmig und strukturlos zu sein. Weiche Gewebebänder können manchmal an den ventralen Seiten der gebeugten Gelenke vorkommen. Die Wirbelsäule kann skoliotisch sein, das Skelett ist – abgesehen von den schmalen langen Röhrenknochen – im Röntgenbild normal.
Die körperliche Behinderung kann schwer sein. Einige Kinder haben auch primäre Funktionsstörungen des zentralen Nervensystems, die mit einer geistigen Behinderung assoziiert sein können (1, 2).
Die endotracheale Intubation während der Operation kann schwierig sein, da Kinder kleine, unbewegliche Kiefer haben können.
Gelegentliche assoziierte Anomalien bei der AMC sind Mikrozephalie, Gaumenspalten, Kryptorchismus, Herz- und Harntraktfehlbildungen. Diese Befunde erwecken den Verdacht auf einen zugrunde liegenden chromosomalen Defekt oder ein zugrunde liegendes genetische Syndrom.
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Dieterich K, Kimber E, Hall JG. Central nervous system involvement in arthrogryposis multiplex congenita: Overview of causes, diagnosis, and care. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2019;181(3):345-353. doi:10.1002/ajmg.c.31732
2. Dahan-Oliel N, Cachecho S, Barnes D, et al. International multidisciplinary collaboration toward an annotated definition of arthrogryposis multiplex congenita. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2019;181(3):288-299. doi:10.1002/ajmg.c.31721
Diagnose der Arthrogryposis multiplex congenita
Pränatale Sonographie
Anamnese und körperliche Untersuchung
Gentests
Elektromyographie und Muskelbiopsie
Arthrogryposis multiplex congenita kann mit pränataler Ultraschalluntersuchung entdeckt werden (in einer Studie wurden 37% der Fälle vorgeburtlich per Ultraschall entdeckt) (1). Häufige Ultraschallbefunde sind Klumpfuß, geballte Hände, eingeschränkte fetale Bewegung, Ellbogen- und Kniekontrakturen.
Wenn ein neugeborener Säugling mehrere Kontrakturen hat, sollte die erste Bewertung ermitteln, ob die Bedingung Amyoplasie, distale Arthrogryposis oder ein anderes Syndrom ist, bei dem mehrere Kontrakturen mit nicht verwandten kongenitalen Anomalien und/oder metabolischen Erkrankungen assoziiert sind. Sofern verfügbar, sollte ein klinischer Genetiker die Bewertung und das Management koordinieren; typischerweise sind Praktiker aus vielen Spezialbereichen beteiligt. Eine syndromale Form von AMC wird vermutet, wenn Entwicklungsverzögerungen und/oder andere angeborene Anomalien vorhanden sind, und solche Patienten sollten auf Erkrankungen des Zentralnervensystems untersucht und auf progressive neurologische Symptome überwacht werden.
Eine sorgfältige Untersuchung auf mögliche assoziierte physische, chromosomale und genetische Fehlbildungen sollte auch durchgeführt werden. Spezifische Störungen, nach denen zu suchen ist, umfassen Freeman-Sheldon-Syndrom, Holt-Oram-Syndrom, Larsen-Syndrom, Miller-Syndrom, Syndrom multipler Pterygien und DiGeorge-Syndrom (22q11-Deletions-Syndrom). Die Tests können eine chromosomale Microarray-Analyse oder spezifische Gentests umfassen, die einzeln oder als Standard-Panel durchgeführt werden (2).
Die Kombination einer klinischen Bewertung mit einem AMC-spezifischen Gen-Panel-Test, der mithilfe der Next-Generation-Sequenzierungstechnologie beim Neugeborenen durchgeführt wird, kann eine frühzeitige Diagnose und verbesserte Gesundheitsauswirkungen ermöglichen. Mit diesen Ansätzen kann in 66% der Fälle eine definitive Ätiologie festgestellt werden (3).
Eine Ganzexom-Sequenzierung kann in Betracht gezogen werden, wenn andere Tests keine eindeutige Diagnose liefern, insbesondere in familiären Fällen (4).
Elektromyographie und Muskelbiopsie können eine Beteiligung des Nervensystems oder eine Myopathie nachweisen. Die Muskelbiopsie zeigt bei klassischer AMC einen Ersatz von Muskelgewebe durch fibrinartige Strukturen oder Fettzellen.
Literatur zur Diagnose
1. Lemin S, van Bosse HJP, Hutka L, Soberdash S, Patibandla J. Prenatal diagnosis (or lack thereof) of arthrogryposis multiplex congenita and its impact on the perinatal experience of parents: A retrospective survey. Prenat Diagn. 2024;44(5):614-622. doi:10.1002/pd.6569
2. Todd EJ, Yau KS, Ong R, et al. Next generation sequencing in a large cohort of patients presenting with neuromuscular disease before or at birth. Orphanet J Rare Dis. 2015:10:148. doi:10.1186/s13023-015-0364-0
3. Pollazzon M, Caraffi SG, Faccioli S, et al. Clinical and genetic findings in a series of eight families with arthrogryposis. Genes (Basel). 2022;13(1):29. doi:10.3390/genes13010029
4. Hunter JM, Ahearn ME, Balak CD, et al. Novel pathogenic variants and genes for myopathies identified by whole exome sequencing. Mol Genet Genomic Med. 2015;3(4):283–301. doi:10.1002/mgg3.142
Behandlung von Arthrogryposis multiplex congenita
Gelenksmanipulation und Eingipsen
Gelegentlich Operation
Eine frühzeitige orthopädische und krankengymnastische Behandlung ist notwendig. Gelenkmanipulationen während der ersten Lebensmonate führen zu einer erheblichen Verbesserung. Prothesen können helfen.
Der Winkel der Gelenkankylose kann chirurgisch verändert werden. Eine erhöhte Gelenkbeweglichkeit ist jedoch nur schwer zu erreichen. Ein Muskeltransfer (z. B. chirurgische Verlagerung des M. triceps, sodass eine Flexion im Ellenbogen möglich ist) kann die Funktion verbessern.
Viele Kinder zeigen große Fortschritte, und zwei Drittel der Betroffenen können nach längeren Behandlungen sogar laufen (1).
Literatur zur Therapie
1. Hansen-Jaumard D, Elfassy C, Montpetit K, Ghalimah B, Hamdy R, Dahan-Oliel N. A review of the orthopedic interventions and functional outcomes among a cohort of 114 children with arthrogryposis multiplex congenita. J Pediatr Rehabil Med. 2020;13(3):263-271. doi:10.3233/PRM-190657
