Arthrogryposis multiplex congenita

Viele pathologische Prozesse, die eine Immobilisierung der Extremitäten eines Fetus während oder kurz nach der embryonalen Gelenkbildung verursachen, können zu AMC führen. AMC tritt auf, wenn die neuromuskuläre Funktion und Entwicklung des Embryos gestört ist.

Jeder Umstand, der die Bewegungen in utero für > 3 Wochen behindert, kann zu AMC führen. Zu den Ursachen können gehören:

• Physische Bewegungseinschränkung (z. B. aufgrund von Fehlbildungen der Gebärmutter, Mehrlingsschwangerschaften oder Oligohydramnien), die fetale Akinesie/Hypokinesie-Syndrom (Pena-Shokeir-Syndrom) verursacht, oft mit pulmonaler Hypoplasie assoziiert

• Mütterliche Erkrankungen (z. B. multiple Sklerose, gestörte uterine Durchblutung)

• Genetische Erkrankungen, die den Fetus betreffen (z. B. Neuropathien; Myopathien, einschließlich Muskeldystrophien; Bindegewebserkrankungen; beeinträchtigte fetale Gefäßversorgung; Erkrankungen der Vorderhornzellen)

Mehr als 400 Gene wurden mit AMC in Verbindung gebracht (1).

Muskuloskelettale Deformitäten sind bei der Geburt deutlich ausgeprägt. AMC ist nicht progressiv, die Ursachen (z. B. Muskeldystrophie) können es jedoch sein.

Die betroffenen Gelenke sind in Flexion oder Extension kontrahiert. Bei den klassischen Manifestationen von AMC sind die Schultern adduziert und nach innen rotiert, die Ellenbogen sind ausgestreckt und die Handgelenke und Hüften sind gebeugt. Die Hüften können disloziert sein und sind normalerweise leicht gebeugt. Die Knie sind gestreckt, die Füße oft in einer Equinovarusstellung. Die Beinmuskeln sind normalerweise hypoplastisch, und die Extremitäten neigen dazu, röhrenförmig und strukturlos zu sein. Weiche Gewebebänder können manchmal an den ventralen Seiten der gebeugten Gelenke vorkommen. Die Wirbelsäule kann skoliotisch sein, das Skelett ist – abgesehen von den schmalen langen Röhrenknochen – im Röntgenbild normal.

Die körperliche Behinderung kann schwer sein. Einige Kinder haben auch primäre Funktionsstörungen des zentralen Nervensystems, die mit einer geistigen Behinderung assoziiert sein können (1, 2).

Arthrogryposis multiplex congenita

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Dieses Foto zeigt das typische Aussehen eines Kindes mit Arthrogryposis der vier Gliedmaßen. Beachten Sie die Adduktion und Innenrotation der Schultern, die Streckung der Ellbogen und die Beugung der Handgelenke, die fixierte Beugung der Knie und den schweren Klumpfuß.

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Die endotracheale Intubation während der Operation kann schwierig sein, da Kinder kleine, unbewegliche Kiefer haben können.

Gelegentliche assoziierte Anomalien bei der AMC sind Mikrozephalie, Gaumenspalten, Kryptorchismus, Herz- und Harntraktfehlbildungen. Diese Befunde erwecken den Verdacht auf einen zugrunde liegenden chromosomalen Defekt oder ein zugrunde liegendes genetische Syndrom.

• Pränatale Sonographie

• Anamnese und körperliche Untersuchung

• Gentests

• Elektromyographie und Muskelbiopsie

Arthrogryposis multiplex congenita kann mit pränataler Ultraschalluntersuchung entdeckt werden (in einer Studie wurden 37% der Fälle vorgeburtlich per Ultraschall entdeckt) (1). Häufige Ultraschallbefunde sind Klumpfuß, geballte Hände, eingeschränkte fetale Bewegung, Ellbogen- und Kniekontrakturen.

Wenn ein neugeborener Säugling mehrere Kontrakturen hat, sollte die erste Bewertung ermitteln, ob die Bedingung Amyoplasie, distale Arthrogryposis oder ein anderes Syndrom ist, bei dem mehrere Kontrakturen mit nicht verwandten kongenitalen Anomalien und/oder metabolischen Erkrankungen assoziiert sind. Sofern verfügbar, sollte ein klinischer Genetiker die Bewertung und das Management koordinieren; typischerweise sind Praktiker aus vielen Spezialbereichen beteiligt. Eine syndromale Form von AMC wird vermutet, wenn Entwicklungsverzögerungen und/oder andere angeborene Anomalien vorhanden sind, und solche Patienten sollten auf Erkrankungen des Zentralnervensystems untersucht und auf progressive neurologische Symptome überwacht werden.

Eine sorgfältige Untersuchung auf mögliche assoziierte physische, chromosomale und genetische Fehlbildungen sollte auch durchgeführt werden. Spezifische Störungen, nach denen zu suchen ist, umfassen Freeman-Sheldon-Syndrom, Holt-Oram-Syndrom, Larsen-Syndrom, Miller-Syndrom, Syndrom multipler Pterygien und DiGeorge-Syndrom (22q11-Deletions-Syndrom). Die Tests können eine chromosomale Microarray-Analyse oder spezifische Gentests umfassen, die einzeln oder als Standard-Panel durchgeführt werden (2).

Die Kombination einer klinischen Bewertung mit einem AMC-spezifischen Gen-Panel-Test, der mithilfe der Next-Generation-Sequenzierungstechnologie beim Neugeborenen durchgeführt wird, kann eine frühzeitige Diagnose und verbesserte Gesundheitsauswirkungen ermöglichen. Mit diesen Ansätzen kann in 66% der Fälle eine definitive Ätiologie festgestellt werden (3).

Eine Ganzexom-Sequenzierung kann in Betracht gezogen werden, wenn andere Tests keine eindeutige Diagnose liefern, insbesondere in familiären Fällen (4).

Elektromyographie und Muskelbiopsie können eine Beteiligung des Nervensystems oder eine Myopathie nachweisen. Die Muskelbiopsie zeigt bei klassischer AMC einen Ersatz von Muskelgewebe durch fibrinartige Strukturen oder Fettzellen.

• Gelenksmanipulation und Eingipsen

• Gelegentlich Operation

Eine frühzeitige orthopädische und krankengymnastische Behandlung ist notwendig. Gelenkmanipulationen während der ersten Lebensmonate führen zu einer erheblichen Verbesserung. Prothesen können helfen.

Der Winkel der Gelenkankylose kann chirurgisch verändert werden. Eine erhöhte Gelenkbeweglichkeit ist jedoch nur schwer zu erreichen. Ein Muskeltransfer (z. B. chirurgische Verlagerung des M. triceps, sodass eine Flexion im Ellenbogen möglich ist) kann die Funktion verbessern.

Viele Kinder zeigen große Fortschritte, und zwei Drittel der Betroffenen können nach längeren Behandlungen sogar laufen (1).