Ein hypertensiver Notfall ist eine schwere Hypertonie mit Schäden an den Zielorganen (vor allem Gehirn, Augen, Herz-Kreislauf-System und Nieren). Hypertensive Notfälle sind bei Kindern relativ selten und treten bei etwa 2 von 10.000 Besuchen in der Notaufnahme auf (1). Die Diagnose erfolgt durch Blutdruckmessung und Tests auf Zielorganschäden, einschließlich EKG, Urinanalyse und Harnstoffstickstoff- und Kreatininmessungen im Serum. Die Behandlung besteht in einer sofortigen Blutdrucksenkung, in der Regel mit intravenösen Medikamenten.
(Siehe auch Hypertonie bei Kindern und Hypertensive Notfälle bei Erwachsenen.)
In der Vergangenheit wurde eine schwere Hypertonie ohne Schädigung der Zielorgane als hypertensive Entgleisung bezeichnet, während eine schwere Hypertonie mit Funktionsstörungen oder Schädigungen der Endorgane als hypertensiver Notfall bezeichnet wurde. Die Trennung zwischen diesen beiden klinischen Zuständen ist etwas willkürlich, da eine hypertensive Entgleisung zu einem Notfall werden kann. Heutzutage wird der Begriff " akute schwere Hypertonie" bevorzugt, aber in der klinischen Praxis werden immer noch die Begriffe "Krise" und "Notfall" verwendet.
Die Leitlinien von 2017 für das Screening und die Behandlung von Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen der American Academy of Pediatrics empfehlen, dass Ärzte bei Patienten, deren Blutdruck (BP) ≥ 30 mmHg über dem 95. Perzentil auf der Grundlage von Alter, Geschlecht und Größe liegt, über akute Zielorganschäden besorgt sein sollten (siehe Blutdruck-Perzentil-Tabellen für Jungen und Mädchen). Bei älteren Jugendlichen liegt der relevante Blutdruck bei > 180/120. Bei diesen Schweregraden der Hypertonie kann die Verwendung des Begriffs "hypertensiver Notfall" für Kinder mit einer Dysfunktion oder Schädigung der Zielorgane (in erster Linie Herz, Gehirn und/oder Nieren) und die Verwendung des Begriffs "hypertensive Entgleisung" für Kinder ohne Symptome und ohne Manifestationen an den Zielorganen dazu beitragen, die Versorgung zu steuern, da Kinder mit einem hypertensiven Notfall schnell in eine Notaufnahme oder Intensivstation verlegt werden müssen, um dort untersucht, schnell getestet, engmaschig überwacht und intravenös behandelt zu werden. Kinder mit einer hypertensiven Entgleisung müssen ebenfalls schnell von einem Arzt untersucht und behandelt werden, der Erfahrung in der Behandlung von Kindern mit schwerer Hypertonie hat. Der Blutdruck muss jedoch nicht so schnell gesenkt werden, da diese Patienten möglicherweise seit langem an Bluthochdruck leiden (weshalb sie keine Symptome haben), und manchmal können auch orale Medikamente eingesetzt werden.
Wichtig ist, dass Kinder mit akuter sekundärer Hypertonie (insbesondere aufgrund einer akuten Glomerulonephritis) bereits bei Blutdruckwerten, die bei einem hypertensiven Erwachsenen oder Jugendlichen als leicht eingestuft würden, Symptome und sogar eine Enzephalopathie entwickeln können, denn neben der Höhe des Blutdrucks ist auch die Geschwindigkeit des Anstiegs von Bedeutung, da die Organsysteme weniger Zeit haben, sich an die Hypertonie anzupassen.
Ein stark erhöhter Blutdruck kann mehrere Organsysteme beeinträchtigen. Die häufigsten und kritischsten sind die
Gehirn: Hypertensive Enzephalopathie
Augen: Retinale Veränderungen
Herz: Linksherzinsuffizienz
Nieren: Niereninsuffizienz (erhöhtes Kreatinin)
Allgemeiner Hinweis
1. Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child 97(3):200–205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373
Ätiologie
Hypertensive Notfälle sind in der Regel das Ergebnis eines raschen Blutdruckanstiegs, der bei Kindern unabhängig davon auftreten kann, ob bei ihnen zuvor eine Hypertonie diagnostiziert worden ist.
Die Ursachen der akuten schweren Hypertonie sind je nach Alter sehr unterschiedlich:
Säuglingsalter: Angeborene Nierenerkrankung, Nierengefäßerkrankungen, bronchopulmonale Dysplasie, Aortenisthmusstenose, Nierenvenenthrombose
In der Kindheit: Erkrankungen des Nierenparenchyms, Nierengefäßerkrankungen, endokrine Störungen, medikamenten- oder toxininduzierte Hypertonie
Adoleszenz: Nierenparenchym-Erkrankung; primäre Hypertonie, manchmal mit Nichteinhaltung der Behandlung; Verwendung von Substanzen wie Stimulanzien, anabole Steroide oder Kortikosteroide, bestimmte orale Kontrazeptiva oder bestimmte illegale Drogen (z. B. Kokain, Amphetamine)
Symptome und Beschwerden
Der Blutdruck ist deutlich erhöht, in der Regel auf Hypertonie im Stadium 2 oder höher (siehe Tabelle Klassifikation des Blutdrucks bei Kindern).
Bei Kindern äußern sich hypertensive Notfälle in erster Linie als hypertensive Enzephalopathie, typischerweise mit Kopfschmerzen, verändertem Geisteszustand (z. B. Lethargie, Verwirrtheit, Koma), Krampfanfällen und, bei Säuglingen, Reizbarkeit. Diese Manifestationen sollten mit der Senkung des Blutdrucks verschwinden.
Eine Herzinsuffizienz bei hypertensiven Kindern kann zu Tachypnoe, Lungenödem, Galopprhythmus oder einem neuen oder veränderten Herzgeräusch führen.
Die Niereninsuffizienz ist in der Regel asymptomatisch, aber es kann zu peripheren Ödemen kommen.
Es kann eine hypertensive Retinopathie mit Papillenödem, Hämorrhagien und/oder Exsudaten vorliegen.
Diagnose
Blutdruckmessung
Untersuchung auf Beteiligung der Zielorgane
Ein erhöhter Blutdruck sollte mit der für Kinder geeigneten Technik gemessen werden. Bei einem hypertensiven Notfall wird der Blutdruck in der Regel mit einem oszillometrischen Gerät gemessen, das die erforderlichen häufigen Messungen (alle 2 bis 3 Minuten) ermöglicht. Allerdings sollte die erste Messung durch Auskultation bestätigt werden.
Die Identifizierung von Erkrankungen, die sich auf die Behandlung auswirken könnten, ist ein unmittelbares Anliegen, insbesondere eine intrakranielle Raumforderung, eine unkorrigierte Aortenisthmusstenose, Eklampsie, starke Schmerzen, sympathische Überaktivität oder Nierenversagen. Neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung sollte die Beteiligung der Zielorgane durch schnell durchzuführende Tests untersucht werden:
EKG und Röntgenaufnahme des Thorax zur Untersuchung auf Herzinsuffizienz und ventrikuläre Hypertrophie – wenn möglich, ein Echokardiogramm, das sehr viel genauer ist
Urinanalyse zum Screening auf Nierenparenchymkrankheit
Serumelektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) und Kreatinin zum Screening auf Nierenfunktionsstörungen (erhöhtes Kreatinin) und Anomalien der Nebennieren (niedriges Kalium)
Komplettes Blutbild zum Screening hämolytisch-urämisches Syndrom
CT oder MRT des Kopfes bei signifikanten neurologischen Befunden
Arzneimittel- und Schwangerschaftstests bei Jugendlichen
Hypertensive Enzephalopathie ist eine Ausschlussdiagnose. Eine Bildgebung des Gehirns ist erforderlich, um eine intrakranielle Raumforderung oder Blutung auszuschließen, die mit einem hohen Blutdruck einhergehen können, aber einen anderen Behandlungsansatz erfordern als eine hypertensive Enzephalopathie.
Wenn die Hypertonie des Patienten noch nicht diagnostiziert oder abgeklärt wurde, können weitere Tests zur Bestimmung der Ätiologie der Hypertonie zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden, nachdem der Patient stabilisiert ist.
Therapie
Bei hypertensiven Notfällen Einweisung in eine Intensivstation und Einleitung einer intravenösen Behandlung mit Antihypertensiva (wenn jedoch kein Bett auf der Intensivstation zur Verfügung steht, ist es am besten, den Patienten in der Notaufnahme zu behalten)
Bei hypertensiven Entgleisungen: Krankenhauseinweisung und Einleitung einer antihypertensiven Therapie
(Siehe auch the American Academy of Pediatrics' 2017 guidelines for screening and management of high blood pressure in children and adolescents.)
Bei hypertensiven Notfällen besteht das Ziel darin, den Blutdruck rasch auf ein Niveau zu senken, das die Lebensbedrohung beseitigt und weitere Schäden an den Zielorganen verhindert. Wenn möglich, sollte das Kind auf eine Intensivstation aufgenommen und von einem Arzt behandelt werden, der Erfahrung im Umgang mit schwerer Hypertonie bei Kindern hat. Die Therapie sollte jedoch nicht verzögert werden, wenn die Aufnahme in eine Intensivstation und/oder ein Spezialist nicht sofort verfügbar ist. In diesem Fall sollte das Kind in einer Notaufnahme von einem möglichst erfahrenen Arzt behandelt werden. Der Blutdruck sollte schnell genug gesenkt werden, um Schäden an den Endorganen zu verhindern, aber langsam genug, um keine Hypoperfusion dieser Organe zu verursachen. Die kontinuierliche intravenöse Infusion von Medikamenten ist mit einer Komplikationsrate von nur 4% gegenüber 23% bei der Verwendung von intravenösen Bolusmedikamenten überlegen. Bei intravenösen Infusionen sollte der Blutdruck alle 1–2 Minuten überwacht werden; wenn technische Fähigkeiten und Geräte zur Verfügung stehen, sollte ein arterieller Zugang gelegt werden, um eine kontinuierliche Überwachung des Blutdrucks zu ermöglichen. Die Therapie sollte jedoch nicht verzögert werden, und die Überwachung des Blutdrucks mit oszillometrischen oder auskultatorischen Methoden ist akzeptabel. Eine sichere Methode zur Senkung des Blutdrucks besteht darin, den systolischen Blutdruck alle 6 Stunden um 25% zu senken, bis die Symptome verschwinden. Dann kann die Behandlung langsamer fortgesetzt werden, bis der Blutdruck ≤ der 95. Perzentile (oder < 140/90 bei Kindern > 12 Jahren) ist. Wichtig ist, dass zuvor normotensive Kinder mit akutem Bluthochdruck aggressiver behandelt werden können als Kinder mit langjährigem Bluthochdruck, bei denen die Wahrscheinlichkeit von Symptomen geringer ist, die aber eher eine Hypoperfusion entwickeln und bei denen daher der Blutdruck langsamer gesenkt werden sollte.
Die bevorzugten intravenösen Arzneimittel sind Labetalol und Nicardipin (siehe Intravenöse Medikamente für Kinder mit schwerer Hypertonie und Symptomen oder Anzeichen von Zielorganschäden). Ziel ist es, dass der Blutdruck innerhalb von 30 Minuten zu sinken beginnt. Wenn dies nicht der Fall ist, sollte die Dosis langsam bis zur Höchstdosis erhöht werden, und wenn die Wirkung auf den Blutdruck unzureichend ist oder die Symptome bestehen bleiben, wird das andere Medikament hinzugefügt. Ein Medikament der zweiten Wahl wird eingesetzt, wenn das andere Medikament der ersten Wahl kontraindiziert ist oder die Kombination von Labetalol und Nicardipin in höheren Dosen versagt hat. Sobald der Blutdruck mit den intravenös verabreichten Medikamenten unter Kontrolle ist, können die Patienten auf orale Medikamente umgestellt werden, manchmal mit anderen Medikamenten oder Medikamentenkombinationen, insbesondere wenn die Ätiologie festgestellt wurde.
Bei hypertensiven Entgleisungen (asymptomatische schwere Hypertonie ohne Manifestationen einer Organdysfunktion) ist eine Infusionstherapie in der Regel nicht erforderlich, und es können orale Arzneimittel verabreicht werden (siehe Tabelle Orale Medimamente für Kinder mit asymptomatischer schwerer Hypertonie). Die Symptome und der Blutdruck der Patienten werden anfangs alle 15 Minuten bis zu einer Stunde überwacht, danach weniger häufig, je nachdem, wie stark der Blutdruck sinkt und ob der Patient symptomlos bleibt. Nachdem der Blutdruck gesunken und stabil ist, können die Patienten alle 1–4 Stunden überwacht werden. Die Therapie wird so angepasst, dass in den nächsten 24–72 Stunden versucht wird, das 95. Perzentil oder 130/80 zu erreichen. Die Patienten bleiben so lange im Krankenhaus, bis der Blutdruck mit Medikamenten zwischen dem 95. Perzentil und dem 95. Perzentil + 12 mmHg bzw. bei älteren Kindern 130–140/80–90 stabil ist.
Intravenöse Medikamente für Kinder mit schwerer Hypertonie und Symptomen oder Anzeichen einer Zielorganschädigung
Medikamentenklasse | Dosis | Nebenwirkungen | Kommentare |
|---|---|---|---|
Medikamente erster Wahl | |||
Labetalol (kombinierter alpha- und beta-adrenerger Blocker) | Infusion: 0,25–3 mg/kg/Stunde i.v.; beginnen Sie mit einer niedrigen Dosis und titrieren Sie nach Bedarf, um den Blutdruck zu kontrollieren Bolus: 0,2–1 mg/kg i.v. alle 10–20 Minuten, bei Bedarf Steigerung auf bis zu 40 mg/Dosis | Kann Bradykardie und Keuchen verursachen | Bei Patienten mit Asthma oder Herzinsuffizienz sind relative Kontraindikationen oder Vorsicht geboten. |
Nicardipin (Kalziumantagonist) | Infusion: Anfänglich 0,5–1 mcg/kg/Minute i.v. (kann einen ersten einmaligen Bolus von 30 mcg/kg ergeben, der 2 mg vor der Infusion nicht überschreiten darf), alle 15–30 Minuten auf maximal 4 mcg/kg/Minute hochtitrieren | Kann Reflextachykardie verursachen Kann den Cyclosporin/Tacrolimus-Spiegel erhöhen | Nicardipin ist besser für Säuglinge, Kinder mit Lungenerkrankungen oder Kinder mit schwerem Asthma geeignet. |
Medikamente der 2. Wahl | |||
Hydralazin (direkter Vasodilatator) | Bolus: 0,1–0,2 mg/kg bis zu 0,4 mg/kg pro Dosis i.v. alle 4–6 Stunden, maximale Dosis 20 mg (kann i.m. gegeben werden, hat aber einen noch langsameren Wirkungseintritt) | Tachykardie, Kopfschmerzen | Hydralazin wird nur als Bolus verabreicht, da sein längerer Wirkungseintritt (4 Stunden) in Notfallsituationen nicht so hilfreich ist. Das Ansprechen auf dieses Medikament variiert in Wirkung und Geschwindigkeit. |
Natriumnitroprussid (direkter Vasodilatator) | Infusion: Beginnend mit 0,3–0,5 mcg/kg/Minute i.v., Erhöhung alle 3–5 Minuten nach Bedarf bis zu einer maximalen Dosis von 10 mcg/kg/Minute (typische Dosis 3–4 mcg/kg/Minute) | Zyanidtoxizität bei längerer Anwendung (> 72 Stunden) oder bei Nierenversagen Kann den intrakraniellen Druck erhöhen | Dieses Medikament ist schwierig zu verwenden. |
Arzneimittel der 2. oder 3. Linie | |||
Esmolol (beta-adrenerger Blocker) | Infusion: 100–500 mcg/kg/Minute i.v. | Kann schwere Bradykardie verursachen | Esmolol ist sehr kurz wirkend, sodass eine ständige Infusion erforderlich ist. Dieses Medikament ist kontraindiziert, wenn ein Phäochromozytom möglich ist. |
Orale Medikamente für Kinder mit asymptomatischer schwerer Hypertonie
Medikamentenklasse | Dosis | Nebenwirkungen | Kommentare |
|---|---|---|---|
Clonidin (zentraler Alpha-Agonist) | Für Kinder < 12 Jahre, gewichtsbasierte Dosierung: Anfangsdosis 2–5 mcg/kg alle 6–8 Stunden angepasst auf 10 mcg/kg; maximale Dosis kann bis zu 4-mal täglich gegeben werden Für Kinder ≥ 12 Jahre ist ein festes Dosierungsschema zu verwenden: 0,1 mg 2-mal täglich, erhöht sich bei Bedarf um 0,1 mg täglich bis zu 0,4 mg 2-mal täglich | Ausgeprägte Schläfrigkeit, Müdigkeit, Schwindelgefühl, Mundtrockenheit | Clonidin sollte nicht abrupt abgesetzt werden. |
Hydralazin (Vasodilatator) | Die Anfangsdosis 0,25 mg/kg alle 6 bis 8 Stunden wird nach Bedarf auf maximal 25 mg alle 6 Stunden erhöht | Tachykardie, Kopfschmerzen | Hydralazin hat eine variable Halbwertszeit, die genetisch bedingt ist. Bei Kindern mit Nierenfunktionsstörungen ist eine Dosisanpassung erforderlich. |
Isradipin (Kalziumantagonist) | Anfangsdosis 0,05 bis 0,1 mg/kg alle 6 bis 8 Stunden bis zu 5 mg unter Verwendung der Kapseln mit sofortiger Freisetzung | Häufige Nebenwirkungen: Flushing, periphere Ödeme Schwere Nebenwirkungen: Angioödem | Sradipin verursacht bei Patienten, die Azol-Antimykotika einnehmen, eine übertriebene Reaktion. |
Minoxidil (direkter Vasodilatator) | 0,1 bis 0,2 mg/kg einmal täglich bis zu 10 mg (kann alle 8 bis 12 Stunden erhöht werden) | Häufige unerwünschte Wirkungen: Schwindel, anhaltende Hypotonie, Flüssigkeitsretention Schwere unerwünschte Wirkungen: Herzversagen, Lungenödem, Stevens-Johnson-Syndrom | Minoxidil ist der stärkste orale Vasodilatator mit einer sehr langen Wirkungsdauer, und seine Wirkung ist schwer umkehrbar. Minoxidil ist bei akutem Myokardinfarkt oder Phäochromozytom kontraindiziert. Dieses Medikament verursacht signifikante Reflextachykardie und Flüssigkeitsretention, sodass es möglicherweise mit einem Betablocker und einem Diuretikum verwendet werden muss. Bei Kindern mit Nierenfunktionsstörungen ist eine Dosisanpassung erforderlich. |
Wichtige Punkte
Bei hypertensiven Notfällen handelt es sich um Funktionsstörungen der Zielorgane aufgrund eines erhöhten Blutdrucks.
Untersuchen Sie die Zielorgane anhand von EKG, Urinanalyse, Serum-Elektrolyten, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin und, bei Vorliegen neurologischer Symptome, einer CT des Kopfes auf Schäden.
Veranlassen Sie eine Einweisung auf die Intensivstation und eine Konsultation eines Spezialisten für pädiatrische Hypertonie; die Behandlung sollte nicht verzögert werden, wenn diese Ressourcen nicht sofort verfügbar sind.
Zu den bevorzugten Medikamenten gehören Labetalol und Nicardipin.
Ziel der initialen Therapie ist es, den Blutdruck so zu senken, dass die Schädigung der Endorgane schnell gestoppt wird, aber nicht so schnell, dass es zu einer Hypoperfusion kommt.
Der Blutdruck sollte alle 6 Stunden um 25% gesenkt werden, bis er sich der 95. Perzentile nähert und alle damit zusammenhängenden Symptome einer Dysfunktion der Zielorgane verschwunden sind.
Kinder, die zusätzlich zu ihrem chronischen Bluthochdruck einen schweren hypertensiven Notfall entwickeln, benötigen ein vorsichtigeres Vorgehen bei der Senkung ihres Blutdrucks.
Weitere Informationen
Im Folgenden finden Sie eine englischsprachige Quelle, die nützlich sein könnte. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist
American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents (2017)
