Der Hirntod, auch bekannt als Hirntod/Tod nach neurologischen Kriterien, bezieht sich auf einen dauerhaften Verlust der Hirnfunktion, der sich nicht spontan wiederherstellen lässt und auch nicht durch medizinische Eingriffe wiederhergestellt werden kann. Die Funktion des gesamten Großhirns und des Hirnstamms geht verloren, was zu Koma, fehlender Spontanatmung und dem Verlust aller Hirnstammreflexe führt. Spinale Reflexe, inkl. tiefe Sehnenreflexe, Plantarflexion und Ausweichreflexe, können erhalten sein
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Das Hirntod-Konzept wurde entwickelt, da Beatmungsgeräte und Arzneimittel die kardiopulmonale und andere Körperfunktionen über längere Zeit erhalten können, obwohl die ganze Hirnaktivität vollkommen erloschen ist. Die Feststellung, dass der Hirntod bzw. der Tod nach neurologischen Kriterien (d. h. das vollständige Aussetzen der integrierten Hirnfunktionen, insbesondere des Hirnstamms) den Tod einer Person darstellt, ist in den meisten Ländern der Welt rechtlich und kulturell akzeptiert.
Hirntod/Tod nach neurologischen Kriterien kann bei Säuglingen im Alter von < 37 Wochen nicht bestimmt werden.
Diagnose des Hirntodes/Todes nach neurologischen Kriterien
Serielle Bestimmung klinischer Kriterien zum Nachweis eines dauerhaften Verlusts der Hirnfunktion, einschließlich der des Hirnstamms
Apnoe-Test
Manchmal Elektroenzephalographie, Bildgebung der Gehirngefäße oder beides
Damit ein Arzt den Hirntod feststellen kann (siehe Tabelle Leitlinien zur Feststellung des Hirntods [bei Patienten ≥ 37 Wochen alt] (1), müssen die folgenden Voraussetzungen erfüllt sein:
Es muss eine bekannte katastrophale und dauerhafte Hirnverletzung vorliegen.
Es muss eine strukturelle oder metabolische Ursache für die Hirnschädigung vorliegen.
Die Einnahme von potenziell narkotisierenden (einschließlich nervenberuhigender Mittel und Alkohol) oder lähmenden Medikamenten und illegalen Drogen, insbesondere bei Selbstanwendung, muss ausgeschlossen werden.
Potenziell reversible Stoffwechselanomalien, einschließlich Hypoglykämie sowie Säure-Basen- und Elektrolyt-Anomalien, müssen ausgeschlossen werden.
Der Hirntod sollte nicht erklärt oder in Betracht gezogen werden, und die Beurteilung des Hirntods sollte nicht durchgeführt werden, wenn eine der folgenden Bedingungen vorliegt:
Der Patient atmet spontan.
Der Patient kann geweckt werden.
The patient is not in coma.
Der Patient hat intakte Hirnstammreflexe.
Ärzte, die den Hirntod beurteilen (z. B. Neurologen, Neurochirurgen, Intensivmediziner), benötigen eine ausreichende Ausbildung und müssen zugelassen sein. Die Beurteilung des Hirntods sollte frühestens 24 Stunden nach einer Hirnverletzung, die zum Hirntod führen kann, beginnen.
Liegt eine Hypothermie vor, muss eine Kerntemperatur < 36° C über ≥ 24 Stunden langsam auf > 36° C erhöht werden. Der systolische Blutdruck sollte ≥ 100 mmHg betragen, und der arterielle Druck sollte bei ≥ 75 mmHg gehalten werden. Besteht der Verdacht auf einen Status epilepticus, sollte ein EEG durchgeführt werden. Bei Erwachsenen kann, nachdem alle komplizierten medizinischen Bedingungen ausgeschlossen wurden und eine umfassende neurologische Untersuchung mit den erforderlichen Tests durchgeführt wurde, der Hirntod bestätigt werden. Bei einem Erwachsenen muss mindestens eine vollständige Hirntoduntersuchung durch einen Arzt durchgeführt werden. Es wird jedoch empfohlen, anschließend mindestens eine weitere Hirntoduntersuchung durch denselben oder einen anderen unabhängigen Arzt durchzuführen, um das Risiko einer falsch-positiven Beurteilung zu verringern. Für Kinder empfehlen einige Staaten den Ärzten, zwei separate Untersuchungen durch unabhängige Ärzte im Abstand von mindestens 48 Stunden durchzuführen (1).
Die Untersuchung beinhaltet
Beurteilung der Pupillenreaktivität
Beurteilung der oculovestibulären, okulozephalen und Corneareflexe
Apnoe-Test
Manchmal werden EEG oder Hirndurchblutungstests dazu genutzt, das Fehlen von Hirnaktivität oder Blutfluss im Gehirn zu bestätigen und den Familienmitgliedern somit zusätzliche Beweise zu liefern; diese Tests werden aber in der Regel nicht verlangt. Sie sind indiziert, wenn der Apnoe-Test hämodynamisch nicht toleriert wird und wenn nur eine neurologische Untersuchung erwünscht ist (z. B. um die Beschaffung von Organen zur Transplantation zu beschleunigen).
Richtlinien für die Feststellung des Hirntodes/Todes nach neurologischen Kriterien bei Patienten ≥ 37 Wochen*†
Alle 8 Punkte müssen bestätigt sein, um den Hirntod zu erklären: |
1. Die Ursache des Komas ist bekannt, katastrophal und ausreichend, um einen irreversiblen und dauerhaften Verlust der gesamten Hirnfunktion zu erklären. |
2. ZNS-depressive Medikamente und illegale Drogen, Stoffwechsel-, Säure-Basen- und Elektrolytstörungen, Hypothermie (< 36° C); und Hypotonie (mittlerer arterieller Druck < 75 mmHg) wurden ausgeschlossen. Neuromuskuläre Blocker tragen nicht zu den neurologischen Befunden bei. |
3. Der Patient ist komatös und reagiert nicht auf visuelle, auditive und taktile Stimulation. Alle beobachteten Bewegungen können ausschließlich auf Rückenmarksreflexe zurückgeführt werden. |
4. Der Hustenreflex, der pharygeale (Würge-) Reflex oder beide werden getestet und als nicht vorhanden befunden. |
5. Hornhaut- und Pupillenlichtreaktionen sind bilateral nicht vorhanden. |
6. Ein bilateraler okulozephaler Reflextest, der eine fixierte Augenbewegung mit Drehung des Kopfes zeigt, und ein kalorischer vestibulo-okularer Reflextest, der keine kalorische Reaktion zeigt, nachdem Eiswasser auf das Trommelfell aufgetragen wurde, müssen nachgewiesen werden. |
7. Ein Apnoe-Test wird durchgeführt. VERFAHREN: Vor dem Apnoe-Test wird 100% Sauerstoff für ≥ 10 Minuten gegeben. Eine arterielle Blutgasuntersuchung wird durchgeführt, um einen PaCO2-Wert von 35–45 mmHg und einen pH-Wert von 7,35–7,45 zu dokumentieren. Wenn bei dem Patienten eine chronische Hyperkarbämie bekannt ist, sollte der PaCO2-Wert dem Ausgangswert des Patienten entsprechen. Der Apnoe-Test erfolgt durch Abkoppeln des Beatmungsgeräts vom Endotrachealtubus. Sauerstoff (4–6 l/min) kann über Diffusion aus einer Kanüle durch den Endotrachealtubus zugeführt werden. Trotz des Beatmungsstimulus durch den passiv ansteigenden PaCO2 erfordert der Hirntod das Fehlen von Spontanatmung, einen pH-Wert von < 7,30 und einen PaCO2-Wert von ≥ 60 mm Hg und ≥ 20 mm Hg über dem Ausgangswert des Patienten. CAVE: Der Apnoe-Test sollte mit äußerster Vorsicht durchgeführt werden, um Risiken einer Hypoxie und Hypotonie minimieren, v. a. bei potenziellen Organspendern. Der Test sollte abgebrochen und arterielle Blutproben entnommen werden, wenn eine der folgenden Situationen während des Tests auftritt:
Die Apnoe-Testverfahren können bei Patienten angewendet werden, die eine extrakorporale Membranoxygenierung erhalten. |
8. Mindestens eines der folgenden 4 Kriterien wurde einwandfrei festgestellt: |
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* Based on Greer DM, Kirschen MP, Lewis A, et al: Pediatric and adult brain death/death by neurologic criteria consensus guideline: Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neurology 101 (24):1112–1132, 2023. doi: 10.1212/WNL.0000000000207740 Epub 2023 Oct 11. |
† Vor der Untersuchung auf Hirntod sollte die Familie oder die Pflegepersonen des Patienten über den Vorgang informiert werden und die Gelegenheit erhalten, dem Hirntod-Auswertungsprozess beizuwohnen, was ihnen helfen kann, zu akzeptieren, dass der Hirntod eingetreten ist. |
ZNS = Zentralnervensystem; EEG = Elektroenzephalographie; PaCO2 = arterieller Kohlendioxid-Partialdruck. |
Diagnosehinweis
1. Greer DM, Kirschen MP, Lewis A, et al: Pediatric and adult brain death/death by neurologic criteria consensus guideline: Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neurology 101 (24):1112–1132, 2023. doi: 10.1212/WNL.0000000000207740 Epub 2023 Oct 11.
Prognose bei Hirntod/Tod nach neurologischen Kriterien
Die Diagnose Hirntod ist gleichbedeutend mit dem Tod des Menschen. Keine weitere Behandlung kann den Tod verhindern.
Nachdem der Hirntod bestätigt ist, werden alle unterstützenden Maßnahmen für Herz und Atmung beendet. Die Beendigung der Beatmung führt zu terminalen Arrhythmien. Während der terminalen Apnoe können spinale motorische Reflexe auftreten; diese zeigen sich dann meist im Überstrecken des Rückens, in Nackendrehung, Versteifen der Beine und Beugung der oberen Extremitäten (sog. Lazarus-Zeichen). Familienmitglieder, die anwesend sein wollen, wenn die Beatmung beendet wird, sollten bezüglich des Auftretens dieser reflektorischen Bewegungen gewarnt werden.
