COVID-19 ist in erster Linie ein akutes respiratorisches Syndrom, kann aber auch Funktionsstörungen mehrerer Organe und Körpersysteme, einschließlich des Gehirns, verursachen und des peripheren Nervensystems.
COVID-19 kann klassifiziert werden als
Akutes COVID-19: Die ersten 4 Wochen nach Ausbruch der Krankheit
Subakutes COVID-19: Symptome und Anomalien treten 4 bis 12 Wochen nach Beginn der akuten COVID-19-Infektion auf
Chronisches COVID-19 (Post-COVID-19): Symptome und Anomalien, die ≥ 12 Wochen nach dem Auftreten von akutem COVID-19 anhalten und nicht durch eine andere Diagnose erklärt werden können
Long COVID ist ein allgemein verwendeter Begriff, der allgemein definiert ist als Symptome, Anzeichen und Zustände, die ≥ 4 Wochen nach der anfänglichen, in der Regel milden Phase der Infektion anhalten oder sich entwickeln.
Neurologische und neuropsychiatrische Manifestationen von COVID-19 sind weit verbreitet und können während der akuten Phase und/oder während der Genesungsphase auftreten, die langwierig sein kann.
Pathophysiologie der COVID-bezogenen neuropsychiatrischen Manifestationen
Akute Phase
SARS-CoV-2, das Coronavirus, das COVID-19 verursacht, dringt in den Bulbus olfactorius ein. Diese Invasion kann die Ursache für Geruchs- und Geschmacksveränderungen sein; es ist jedoch nicht klar, ob das Virus andere Teile des zentralen Nervensystems (ZNS) direkt infiziert.
Neuropsychiatrische Manifestationen von COVID-19 sind möglicherweise ein sekundäres Phänomen und nicht das Ergebnis einer direkten Infektion des Gehirns; mögliche Mechanismen sind
Enzephalopathie, die auf Faktoren zurückzuführen ist, die bei schweren Erkrankungen und bei Komplikationen während der Intensivpflege auftreten (z. B. Hypoxie, Elektrolytstörungen, Leber- und Nierenfunktionsstörungen)
Eine durch Viren ausgelöste Immunreaktion und Autoimmunität
Möglicherweise bestimmte COVID-spezifische Komplikationen wie vaskuläre Endothelschäden, ein hyperinflammatorischer Zustand und/oder Koagulopathie
Akutes, schweres COVID-19 führt häufig zu einer systemischen Hypoxämie und manchmal zu einer hypoxischen Enzephalopathie, die zahlreiche bekannte neuropsychiatrische Manifestationen und Folgeerscheinungen hat, darunter Defizite bei Kognition und Gedächtnis, Persönlichkeitsveränderungen und motorische Störungen. Manchmal persistiert eine Rest-Enzephalopathie, und manchmal bilden sich die Symptome nie vollständig zurück.
Unabhängig von der Ursache stellen kritische Erkrankungen für Patienten ein Risiko für neuropsychiatrische Komplikationen wie Delirium und Unruhe dar. Besonders gefährdet sind ältere Patienten, die sich auf einer Intensivstation befinden und an einer zerebrovaskulären Erkrankung, Herzinsuffizienz oder Hypertonie leiden. Das Risiko ist eher auf Faktoren zurückzuführen, die bei kritischen Erkrankungen und der Behandlung auf einer Intensivstation üblich sind, als auf krankheitsspezifische Faktoren, einschließlich COVID-19. Zu diesen Faktoren gehören systemische Hypoperfusion, längere Einnahme von Beruhigungsmitteln und anderen Medikamenten, Störung des zirkadianen Rhythmus und der Schlaf-Wach-Zyklen, Stoffwechselstörungen (z. B. Elektrolytanomalien) und Sepsis. Wenn sie aus ihrer gewohnten Umgebung und der Unterstützung durch Familie und Freunde herausgerissen werden, sind ältere Patienten, ob mit oder ohne offenkundige Demenz, besonders gefährdet.
Eine durch das Virus ausgelöste Immunreaktion und Autoimmunität könnten ebenfalls eine Rolle bei der Entstehung von COVID-19 spielen. Bei vielen Patienten mit schwerem COVID-19 kommt es zu einem hyperinflammatorischen Zustand mit einem Anstieg der proinflammatorischen Zytokine (Zytokinsturm). Molekulare Mimikry, bei der ein fremdes Antigen einem eigenen Antigen ähneln kann, kann die Autoimmunreaktion auslösen, ein möglicher Mechanismus für COVID-19-assoziierte neuropsychiatrische Komplikationen.
COVID-19-spezifische Komplikationen können auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen sein, darunter die folgenden:
Wechselwirkung zwischen Angiotensin-Converting-Enzym-2 (ACE-2)-Rezeptoren und SARS-CoV-2: SARS-CoV-2 dringt durch diese Wechselwirkung in die Zellen ein; es wird angenommen, dass diese Wechselwirkung möglicherweise vaskuläre Endothelzellen schädigt, was zu mikrovaskulären Problemen führt, die das Gehirn betreffen können. ACE-2-Rezeptoren sind auch in peripheren und ZNS-Neuronen weit verbreitet.
Veränderungen des Hirnparenchyms und der Hirngefäße durch SARS-CoV-2: Diese Veränderungen können die Blut-Hirn-Schranke und die Blut-Liquor-Schranke schädigen, was zu einer Entzündung von Neuronen, Stützzellen und Hirngefäßen führt.
Ein schwerer, allgemeiner Entzündungszustand, der mehrere Organe, einschließlich des Gehirns, betrifft: Dieser Zustand ist häufig die Folge einer schweren COVID-19-Erkrankung.
Thrombogene Wirkungen von COVID-19: Diese Wirkungen können zu einer Thrombose der Hirngefäße führen und einen akuten ischämischen Schlaganfall verursachen.
Chronische Phase
Nach der Genesung von der akuten Erkrankung berichten einige Patienten über ein breites Spektrum neuropsychiatrischer Symptome, die noch Monate nach der Erstinfektion auftreten oder sich erstmals manifestieren. Denk-, Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme (sogenannter Gehirnnebel) nach einer kritischen Erkrankung bei Patienten mit COVID-19 können auf Hypoxie, Dekonditionierung oder eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) zurückzuführen sein. Es wurde jedoch auch über Gehirnnebel nach mildem COVID-19 berichtet, was darauf hindeutet, dass auch andere Faktoren eine Rolle spielen können (1).
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Graham EL, Clark JR, Orban ZS, et al: Persistent neurologic symptoms and cognitive dysfunction in non-hospitalized Covid-19 “long haulers.” Ann Clin Transl Neurol 8 (5): 1073–1085, 2021. doi: 10.1002/acn3.51350
Symptome und Anzeichen von COVID-bezogenen neuropsychiatrischen Manifestationen
Neurologische Manifestationen wurden bei etwa 80% der hospitalisierten Patienten mit COVID-19 berichtet (1). In einer großen retrospektiven Kohortenstudie wurde über eine beträchtliche Inzidenz neurologischer und psychiatrischer Morbidität in den sechs Monaten nach der Hospitalisierung wegen COVID-19 berichtet, insbesondere bei Patienten mit schwerer Erkrankung (2). Eine autonome Dysregulation (Dysautonomie, z. B. posturale orthostatische Hypotonie) kann sich auch bei COVID-19 entwickeln, und zwar häufiger in der chronischen Phase.
Akute neuropsychiatrische Symptome
Akute neurologische Komplikationen von COVID-19 können sich als unspezifische neurologische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel, Myalgie und Müdigkeit äußern. Zu den für COVID-19 spezifischeren Symptomen gehören Geruchs- (Anosmie) und Geschmack sverlust (Ageusie). Bei kritisch kranken Patienten kommt es häufig zu einem Delirium, das Schwankungen der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung und des Bewusstseinszustandes verursacht; Unruhe oder Somnolenz können überwiegen.
Zu den seltenen, aber schwereren neurologischen Komplikationen von COVID-19 können akute ischämische Schlaganfälle, intrakranielle Blutungen, Meningitis, Enzephalitis und Krampfanfälle gehören. Es wurden neuromuskuläre Erkrankungen wie das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) berichtet, aber die Gesamtinzidenz von GBS während der COVID-19-Pandemie scheint sich nicht von der Ausgangsrate zu unterscheiden. Die Zahl anderer Infektionen, die diese Störungen auslösen können (z. B. Influenza), ist jedoch während der Pandemie zurückgegangen, sodass COVID-19 das Risiko möglicherweise stärker erhöht als andere Infektionen.
Schwerwiegendere Komplikationen der akuten COVID-19, wie z. B. ischämische oder hämorrhagische Schlaganfälle, hypoxisch-anoxische Schäden, posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom und akute disseminierte Myelitis, können zu anhaltenden oder dauerhaften neurologischen Defiziten führen, die eine umfassende Rehabilitation erfordern (1). (PRES ist ein akutes oder subakutes klinisch-radiologisches Syndrom, das durch verschiedene neurologische Symptome wie Kopfschmerzen, veränderten mentalen Status, epileptische Anfälle und Sehstörungen sowie durch ein charakteristisches Muster von Signalveränderungen im parieto-okzipitalen Bereich gekennzeichnet ist, das ein vasogenes Ödem widerspiegelt [dargestellt im MRT].) Auch eine akute kritische Krankheitsmyopathie und periphere Neuropathien, die aus akutem COVID-19 oder der Einnahme von neuromuskulären Blockern resultieren, können Restsymptome verursachen, die über Wochen bis Monate anhalten.
Post-Genesung und chronische neuropsychiatrische Symptome
Während der Genesung und im Rahmen des Post-COVID-Syndroms berichten viele Patienten (z. B. 80% in einigen Serien, selbst bei Patienten, die nicht stationär behandelt wurden) über mehr als ein anhaltendes neuropsychiatrisches Symptom, einschließlich chronischem Unwohlsein, diffuser Myalgie und nicht erholsamem Schlaf (3). Kognitive Beeinträchtigungen treten mit oder ohne Fluktuationen auf, einschließlich "Gehirnnebel" (brain fog), der sich als Probleme mit der Konzentration, dem Gedächtnis, der rezeptiven Sprache und/oder der exekutiven Funktion äußern kann. Diese neurologischen und kognitiven Symptome sind Hauptmerkmale von Long COVID und beeinträchtigen die Aktivitäten des täglichen Lebens oft erheblich.
Auch migräneartige Kopfschmerzen (die oft auf herkömmliche Schmerzmittel nicht ansprechen) sowie Taubheitsgefühle und Kribbeln sind häufig. Geschmacks- und Geruchsverluste können auch nach Abklingen anderer Symptome persistieren.
Symptome von Stimmungsstörungen, vor allem Angstzustände und Depressionen, kommen häufig vor und sind bei Patienten, die sich von COVID-19 erholen, wahrscheinlicher als bei Patienten, die sich von einer Grippe oder anderen schweren Atemwegsinfektionen erholen (2).
Die Patienten haben auch ein erhöhtes Risiko für PTBS, mit wiederkehrenden, intrusiven Erinnerungen, die das Ereignis wiederholen, und oft auch Albträume; wenn eine PTBS vorliegt, erschwert sie die Diagnose von gleichzeitig bestehenden Stimmungs- und Angststörungen (4).
In einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung und Metaanalyse wurde die gepoolte Prävalenz von anhaltenden neuropsychiatrischen Symptomen bei Patienten mit langem COVID-19 wie folgt ermittelt (5):
Schlafstörungen: 27,4%
Müdigkeit: 24,4%
Objektive kognitive Beeinträchtigung: 20,2%
Angst, 19,1%
PTBS: 15,7%
Subjektive kognitive Beeinträchtigung: 15,3%
Depression: 12,9%
Dysosmie: 11,4%
Dysgeusie: 7,4%
Kopfschmerzen: 6,6%
Sensomotorische Störungen: 5,5%
Schwindel: 2,9% (5)
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Liotta EM, Batra A, Clark JR, et al; Frequent neurologic manifestations and encephalopathy-associated morbidity in Covid-19 patients. Ann Clin Transl Neurol 7 (11):2221–2230, 2020. doi: 10.1002/acn3.51210
2. Taquet M, Geddes JR, Husain M, et al: 6-Month neurological and psychiatric outcomes in 236379 survivors of COVID-19: A retrospective cohort study using electronic health records. Lancet Psychiatry 8:416–427, 2021. doi: 10.1016/S2215-0366(21)00084-5
3. Graham EL, Clark JR, Orban ZS, et al: Persistent neurologic symptoms and cognitive dysfunction in non-hospitalized Covid-19 “long haulers.” Ann Clin Transl Neurol 8 (5): 1073–1085, 2021. doi: 10.1002/acn3.51350
4. Kubota T, Kuroda N, Sone D. Neuropsychiatric aspects of long COVID: A comprehensive review. Psychiatry Clin Neurosci 77 (2):84–93, 2023. doi: 10.1111/pcn.13508 Epub 2022 Dec 12.
5. Badenoch JB, Rengasamy ER, Watson C et al Persistent neuropsychiatric symptoms after COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Brain Commun 4(1):fcab297, 2021. doi: 10.1093/braincomms/fcab297
Diagonse von COVID-bezogenen neuropsychiatrischen Manifestationen
Klinische Untersuchung
Tests auf andere ursächliche Erkrankungen
Eine MRT des Gehirns ist indiziert, wenn Patienten fokale neurologische Defizite aufweisen und wahrscheinlich, wenn Kliniker vermuten, dass neuropsychiatrische Symptome auf eine akute COVID-Erkrankung zurückzuführen sind.
Wenn Patienten während oder nach einer akuten COVID-Erkrankung neuropsychiatrische Symptome aufweisen, müssen auch geeignete Labortests durchgeführt werden, um alternative Diagnosen auszuschließen (z. B. Stoffwechselstörungen, ZNS-Infektionen und strukturelle Störungen, psychiatrische Störungen).
Die Kriterien für die Diagnose spezifischer Stimmungsstörungen (z. B. Major Depression) und Angststörungen bei Patienten mit COVID sind die gleichen wie bei anderen Menschen. Wenn Patienten nach einer akuten COVID-Infektion kognitive Beeinträchtigungen aufweisen, können neuropsychologische Tests helfen, die kognitiven Defizite zu definieren und ihren Schweregrad zu messen. Standard-Screening-Tools sollten verwendet werden, um Patienten mit Angst, Depression, Schlafstörungen, PTBS, Dysautonomie und Fatigue zu identifizieren.
Behandlung von COVID-bezogenen neuropsychiatrischen Manifestationen
Unterstützende Behandlung
Manchmal Antidepressiva
Bei den meisten neuropsychiatrischen Folgeerscheinungen von COVID-19 ist die unterstützende Behandlung die wichtigste Maßnahme. Ein umfassender multidisziplinärer Ansatz, der auf die optimale Behandlung von Begleiterkrankungen bei Patienten mit Long-COVID abzielt, ist wichtig.
Für Patienten mit Depressionen oder Angstzuständen gibt es keine kontrollierten Behandlungsstudien. Da jedoch ausgewählte Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) entzündungshemmende Eigenschaften haben, wird angenommen, dass diese Medikamente den mit COVID-19 einhergehenden Entzündungszustand sowie die gleichzeitig bestehende depressive Störung verbessern können.
Prognose für COVID-bezogene neuropsychiatrische Manifestationen
Die Dauer und der Grad der Genesung von neuropsychiatrischen Folgeerscheinungen von COVID-19 sind unklar. Prospektive Studien mit längeren Follow-up sind erforderlich.
Wichtige Punkte
Bei Patienten, die mit COVID-19 in ein Krankenhaus eingeliefert werden, ist es wahrscheinlich, dass sie in der akuten Phase und in der Erholungsphase neuropsychiatrische Symptome aufweisen.
In der akuten Phase von COVID-19 kann es bei kritisch kranken Patienten zu Delirium und Unruhe oder Somnolenz kommen.
Nach der Genesung von COVID-19 berichten viele Patienten über anhaltende neuropsychiatrische Symptome (langes COVID); diese Symptome können Schlafstörungen, Müdigkeit, Gedächtnis- und Wahrnehmungsstörungen, Kopfschmerzen, Taubheitsgefühle und Kribbeln oder Anosmie umfassen.
Neuropsychologische Tests können nützlich sein, um kognitive Defizite zu definieren und ihren Schweregrad zu messen.
Bei Patienten mit akuten neuropsychiatrischen Symptomen oder bei Patienten, die sich von COVID-19 erholt haben, sind alternative Diagnosen durch geeignete Bildgebungs- und Labortests auszuschließen.
Behandeln Sie die Patienten bei Bedarf mit unterstützender Pflege und Antidepressiva und wenden Sie ein umfassendes, multidisziplinäres Konzept zur Behandlung von Begleiterkrankungen bei Patienten mit Long COVID an.
