Einige Ursachen von Pleuraergüssen*

Transsudat

Herzinsuffizienz

Bilaterale Ergüsse bei 81%, rechtsseitig bei 12%; linksseitigen bei 7%†

Bei Linksherzinsuffizienz liegt vermehrte interstitielle Flüssigkeit vor, die die viszerale Pleura kreuzt und in die Pleurahöhle eintritt

Leberzirrhose mit Aszites (hepatische Hydrothorax)

Rechtsseitige Ergüsse bei 70%; linksseitig bei 15%; bilateral bei 15%‡

Migration von Bauchwasser in die Pleurahöhle durch einen Zwerchfelldefekte

Erguss bei etwa 5% der Patienten mit klinisch manifestem Aszites vorhanden

Hypoalbuminämie

Ungewöhnlich

Bilaterale Ergüsse bei > 90%

Der intravasale onkotische Druck nimmt ab, was zu den Pleuraergüssen führt

Assoziiert mit Ödemen oder Anasarka an anderen Stellen

Nephrotisches Syndrom

Gewöhnlich bilaterale Ergüsse, häufig subpulmonisch

Verminderter intravaskulärer onkotischer Druck plus Hypervolämie, die Transsudation in den Pleuraraum verursacht

Hydronephrose

Retroperitoneal-Urin-Dissektion in den Pleuraraum, was Urinothorax verursacht

Konstriktive Perikarditis

Erhöhung des rechts- und linksseitigen intravenösen hydrostatischen Drucks

Bei einigen Patienten von massiver Anasarka und Aszites begleitet aufgrund eines Mechanismus, der dem bei hepatischer Hydrothorax ähnelt

Atelektase

Erhöht negativen intrapleuralen Druck

Peritonealdialyse

Mechanismus, der dem bei hepatischer Hydrothorax ähnelt

Pleuraflüssigkeit mit ähnlichen Merkmalen wie Dialysat

Gefesselte Lunge

Umhüllung mir fibröser Hülle erhöht negativen intrapleuralen Druck

Kann exsudativer oder grenzwertiger Erguss sein

Systemisches Kapillarlecksyndrom

Selten

Begleitet von Anasarka und Perikarderguss

Myxödem bei (Hypothyreoidismus)

Erguss bei etwa 5% vorhanden

In der Regel Transudat, wenn auch Perikarderguss vorhanden ist, aufgrund erhöhter hydrostatischer Drücke; entweder Transudat oder Exsudat, wenn Pleuraerguss isoliert ist.

Exsudat

Pneumonie (parapneumonischer Erguss)

Kann unkompliziert sein (nicht offen infiziert) oder kompliziert mit Lokalisationen oder Septierungen oder purulent (Empyem)

Thoracentesis zur Differenzierung notwendig

Die Chemie der Pleuraflüssigkeit zeigt typischerweise eine sehr hohe LDH (z. B. > 900 U/l [15 microkat/l]) und eine niedrige Glukose

Krebs

Am häufigsten Lungenkrebs, Brustkrebs oder Lymphome, aber mit jedem Tumor "Metastasen in pleurae" möglich

Verursacht typischerweise dumpfen, schmerzende Brustschmerzen

Lungenembolie

Erguss bei etwa 30% vorhanden

Fast immer exsudativ; blutig bei < 50%

Lungenembolie wird vermutet, wenn Dyspnoe unverhältnismäßig zur Größe des Ergusses ist

Virale Infektion

Bluterguss ist in der Regel klein, mit oder ohne Parenchym-Infiltrat

Vorwiegend systemische Symptome anstatt Lungensymptome

Kranzgefäß-Bypass-Operation

Bluterguss linksseitig oder größer auf der linken Seite bei 73%; bilateral und gleich groß bei 20%; rechtsseitig oder größer auf der rechten Seite bei 7%

> 25% des Hemithorax ist 30 Tage postoperativ bei 10% der Patienten mit Flüssigkeit gefüllt

Blutige Ergüsse im Zusammenhang mit postoperativer Blutung gehen meist zurück

Unblutige Ergüsse rezidivieren oft; Ätiologie unbekannt, aber wahrscheinlich mit einer immunologischen Grundlage

Tuberkulose

Ergüsse meist unilateral und ipsilateral zu parenchymatösen Infiltraten, falls vorhanden

Ergüsse aufgrund Überempfindlichkeitsreaktion auf Tuberkulose-Protein

Pleuraflüssigkeit Tuberkulose-Kulturen-positiv bei < 20%

In der Regel ist der Glukosespiegel in der Pleuraflüssigkeit niedrig (im unteren, fast normalen Bereich) im Vergleich zum Serumglukosespiegel

Sarkoidose

Ergüsse bei 1–2%

Umfangreiches parenchymales Sarkoid und oft extrathorakales Sarkoid

Pleurangranulome bei vielen Patienten ohne Erguss

Pleuraflüssigkeit vorwiegend lymphatisch

Urämie

Ergüsse bei etwa 3%

Bei > 50%, sekundäre Symptome zum Erguss: am häufigsten Fieber (50%), Brustschmerzen (30%), Husten (35%) und Dyspnoe (20%)

Ausschlussdiagnose

Infradiaphragmatischer Abszess

Verursacht sympathische subpulmonale Ergüsse

Neutrophile vorherrschend in Pleuraflüssigkeit

pH und Glukose normal

HIV-Infektion

Viele mögliche ätiologische Faktoren: Pneumonien (parapneumonisch), einschließlich Pneumocystis jirovecii-Lungenentzündung, andere opportunistische Infektionen, Tuberkulose und pulmonales Kaposi-Sarkom

Rheumatoide Arthritis

Blutergüsse in der Regel bei älteren Männern mit rheumatoiden Knötchen und verformender Arthritis

Muss von parapneumonischem Erguss unterschieden werden (beide gekennzeichnet durch niedrige Glukose, niedrigen pH-Wert und hohe Laktatdehydrogenase)

Systemischer Lupus erythematodes

Ergüsse möglicherweise erste Manifestation von systemischem Lupus erythematodes

Häufig bei mit Substanz-induziertem systemischem Lupus erythematodes

Diagnose gestellt über serologischen Test des Blutes, nicht der Pleuraflüssigkeit

Medikamente

Viele Medikamente, vor allem Bromocriptin, Dantrolen, Nitrofurantoin, Interleukin-2 (zur Behandlung von Nierenzellkarzinom und Melanomen), Tyrosinkinase-Inhibitoren (z. B. Dasatinib), Amiodaron und Methysergid

Ovarielles Hyperstimulationssyndrom

Syndrom, das als Komplikation der Ovulationsinduktion mit humanem Choriongonadotropin (hCG) und gelegentlich Clomifen auftritt

Ergüsse entwickeln sich 7–14 Tage nach hCG-Injektion

Ergüsse rechtsseitig bei 52%; bilateral bei 27%

Pankreatitis

Akut: Ergüsse bei etwa 50%: bilateral bei 77%; linksseitig bei 16%, rechtsseitig bei 8%

Ergüsse aufgrund transdiaphragmaler Übertragung der exsudativen entzündlichen Flüssigkeit und Zwerchfell-Entzündung

Chronisch: Ergüsse aufgrund Sinustrakt von Pankreaspseudozyste durch die Membran in die Pleurahöhle

Vorwiegend Brustsymptome statt abdominaler Symptome

Patienten, die sich mit Kachexie, die Krebs ähnelt, vorstellen

Vena-cava-superior-Syndrom

Blutergüsse in der Regel verursacht durch eine Blockierung des intrathorakalen Venen- und Lymphflusses durch Krebs oder Thrombose in einem zentralen Katheter

Kann ein Exsudat oder ein Chylothorax sein

Ösophagusruptur

Patienten sind extrem krank

Medizinischer Notfall

Morbidität und Mortalität aufgrund einer Infektion des Mediastinums und des Pleuralraumes

Benigner Asbest-Pleuraerguss

Ergüsse treten > 30 Jahre nach der ersten Exposition auf

Häufig asymptomatisch

Neigt dazu, zu kommen und wieder zu verschwinden

Ausschlussdiagnose; muss das Mesotheliom ausschließen

Benigner Eierstock-Tumor (Meigs-Syndrom)

Mechanismus ähnelt demjenigen bei hepatischem Hydrothorax

Chirurgischer Eingriff manchmal indiziert bei Patienten mit Eierstock-Raumforderungen, Aszites und Pleuraerguss

Für die Diagnose ist Verschwinden von Aszites und Erguss postoperativ erforderlich

Yellow-nail-Syndrom

Triade aus Pleuraerguss, Lymphödem und gelben Nägeln; erscheinen manchmal Jahrzehnte auseinander

Pleuraflüssigkeit mit relativ hohem Protein, aber niedriger Laktatdehydrogenase

Tendenz, dass der Erguss rezidiviert

Keine pleuritischen Brustschmerzen