Lymphangioleiomyomatose (LAM) bezeichnet das geringe, progressive Wachstum glatter Muskelzellen im Bereich der gesamten Lungen, der pulmonalen Blutgefäße, des Lymphsystems und der Pleura. Sie tritt selten und bei jungen Frauen auf. Die Symptomatik umfasst Dyspnoe, Husten, Brustschmerzen und Hämoptysen; ein Spontanpneumothorax kommt häufig vor. Die Diagnose wird anhand der Symptomatik und des Röntgenthoraxbefundes vermutet und durch ein HRCT bestätigt. Die Prognose ist ungewiss. Die Erkrankung verläuft jedoch langsam progredient und führt im Laufe von Jahren häufig zu respiratorischer Insuffizienz und Tod. Die Behandlung erfolgt mit Sirolimus oder durch Lungentransplantation.
Die Lymphangioleiomyomatose (LAM) ist eine seltene Krankheit, die in der Regel Frauen zwischen 20 und 40 Jahren betrifft. Weiße Frauen sind am stärksten gefährdet. Die LAM betrifft < 1 von 1 Mio. Menschen. Gekennzeichnet ist sie durch eine Proliferation atypischer glatter Muskelzellen im gesamten Thorax, einschließlich des Lungenparenchyms, der Blutgefäße, des Lymphsystems und der Pleura, was zu Veränderungen der Lungenarchitektur, zystischem Emphysem und fortschreitender Verschlechterung der Lungenfunktion führt.
Ätiologie der Lymphangioleiomyomatose
Die Ursache der Lymphangioleiomyomatose ist unbekannt. Die verlockende Hypothese, dass weibliche Geschlechtshormone eine pathogenetische Rolle spielen, ist nicht bewiesen.
Die Erkrankung tritt üblicherweise spontan auf, weist jedoch viele Ähnlichkeiten mit den Lungenbefunden bei tuberöser Sklerose auf (TS); die LAM tritt bei einigen Patientinnen mit TS auf und wird von einigen für eine „forme fruste“ der TS gehalten. Mutationen im tuberösen Sklerose-Komplex-2-Gen (TSC-2) wurden bei LAM-Zellen und Angiomyolipomen (benigne renale Hamartome, die aus glatter Muskulatur, Blutgefäßen und Fettgewebe entstehen) beschrieben. Angiomyolipome treten bei bis zu 50% der Patienten mit LAM auf. Diese Beobachtungen legen 1 von 2 Möglichkeiten nahe:
Somatisches Mosaik von TSC-2 -Mutationen in Lunge und Nieren führt zu Krankheitsherden, die zusätzlich vor einem Hintergrund normaler Zellen in diesen Geweben vorkommen (obwohl viele verschiedene Krankheitsherde erwartet werden könnten)
LAM ist eine minderwertige, destruktive, metastasierende Geschwulst, vielleicht vom Uterus kommend, die sich durch das lymphatische System verbreitet
Symptome und Anzeichen von Lymphangioleiomyomatose
Die ersten Symptome der Lymphangioleiomyomatose sind Dyspnoe und seltener Husten, Brustschmerzen und Hämoptysen. Es gibt nur wenige objektivierbare Untersuchungsbefunde. Manche Frauen weisen feuchte RG und Giemen auf. Viele Patientinnen stellen sich mit einem Spontanpneumothorax vor. Sie können sich auch mit Zeichen einer Obstruktion der Lymphgefäße einschl. Chylothorax, chylösem Aszites und Chylurie vorstellen. Symptome scheinen sich während der Schwangerschaft zu verschlechtern.
Renale Angiomyolipome können, obwohl sie in der Regel asymptomatisch sind, Blutungen verursachen, wenn sie sehr ausgedehnt sind (z. B. > 4 cm), die sich typischerweise in Hämaturie oder Flankenschmerzen äußern.
Diagnose von Lymphangioleiomyomatose
Röntgenthorax und hochauflösende CT (HRCT)
Untersuchung des VEGF-D
Lungenbiopsie, wenn HRCT und VEGF-D-Test nicht zur Diagnose führen.
Die Diagnose der Lymphangioleiomyomatose wird bei jungen Frauen mit Dyspnoe und interstitiellen Veränderungen mit normalen oder vergrößerten Lungenvolumina auf dem Röntgenthoraxbild, Spontanpneumothorax oder chylösem Pleuraerguss vermutet. Lymphangioleiomyomatose wird häufig falsch diagnostiziert als interstitielle Lungenerkrankung.
HRCT wird bei allen Patienten durchgeführt, bei denen man die Erkrankung vermutet; Befunde von mehreren, kleinen, diffus verteilt Zysten sind in der Regel pathognomonisch für LAM.
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Ein VEGF-D-Serumtest (vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor D) wird empfohlen. Die VEGF-D-Spiegel im Serum sind bei der Mehrheit der Frauen mit LAM erhöht und bei Frauen mit anderen Formen der zystischen Lungenerkrankung normal. Ein erhöhter VEGF-D Wert kann LAM bestätigen, aber ein normaler Wert schließt die Diagnose nicht aus (1).
Eine Biopsie (chirurgisch) ist nur dann angezeigt, wenn die HRCT-Befunde und der VEGF-D-Test nicht diagnostisch sind. Der histologische Befund einer pathologischen Proliferation glatter Muskelzellen (LAM-Zellen) in Verbindung mit zystischen Veränderungen bestätigt die Diagnose.
Lungenfunktionsprüfungen stützen die Diagnose und sind besonders hilfreich zur Verlaufskontrolle. Typische Befunde sind Obstruktion oder eine gemischte obstruktive und restriktive Ventilationsstörung. Die Lungen sind normalerweise überbläht mit Erhöhung der totalen Lungenkapazität (TLC) und des intrathorakalen Gasvolumens. Eine Lungenüberblähung (Erhöhung des Residualvolumens [RV] und des RV/TLC-Verhältnisses) liegt häufig vor. PaO2 und die CO-Diffusionskapazität (DLCO) sind oftmals vermindert. Die körperliche Belastbarkeit ist bei den meisten Patientinnen vermindert.
Diagnosehinweis
1. McCormack FX, Gupta N, Finlay GR, et al: Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society Clinical Practice Guidelines: Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med 194 (6):748–761, 2016.
Behandlung der Lymphangioleiomyomatose
Sirolimus
Selten Lungentransplantation
Die Standardtherapie bei Lymphangioleiomyomatose besteht in einer Lungentransplantation. Die Erkrankung kann jedoch in der transplantierten Lunge wieder auftreten.
Sirolimus (ein mTOR-Hemmer) kann dazu beitragen, die Verschlechterung der Lungenfunktion bei Patienten mit mittelschwerer Lungenfunktionsstörung (forciertes expiratorisches volumen in 1 Sekunde [FEV1] < 70% vorhergesagt) zu stabilisieren oder zu verlangsamen. Die Behandlung mit Sirolimus wird für Patienten mit abnormaler oder abnehmender Lungenfunktion empfohlen. Alternative Therapieansätze wie Hormonbehandlung mit Progestin, Tamoxifen und Ovarektomie sind weitgehend unwirksam und nicht zu empfehlen.
Der Pneumothorax ist möglicherweise schwierig zu behandeln, da er häufig wiederkehrt, bilateral auftritt und weniger auf Standardmaßnahmen reagiert. Ein rezidivierender Pneumothorax kann eine Pleuraabrasio oder Pleurodese mit Talkum oder anderen Substanzen oder eine Pleurektomie erfordern. Eine Embolisation zur Vermeidung von Blutungen sollte bei Angiomyolipomen > 4 cm in Erwägung gezogen werden.
Flugreisen werden von den meisten Patienten gut vertragen.
Prognose für Lymphangioleiomyomatose
Die Prognose für Lymphangioleiomyomatose ist unklar, weil die Erkrankung so selten vorkommt und der klinische Verlauf variabel ist. Im Allgemeinen verläuft eine LAM langsam progredient, führt im Laufe der Zeit zu respiratorischer Insuffizienz und Tod. Die geschätzten 10-Jahres-Überlebensraten sind unterschiedlich, liegen aber über 90% und sind günstiger als bisher angenommen (1). Frauen sollten darüber aufgeklärt werden, dass die Erkrankung während einer Schwangerschaft schneller fortschreiten kann.
Hinweis zur Prognose
1. Gupta N, Lee HS, Ryu JH, et al. The NHLBI LAM Registry: Prognostic Physiologic and Radiologic Biomarkers Emerge From a 15-Year Prospective Longitudinal Analysis. Chest 2019;155(2):288-296. doi:10.1016/j.chest.2018.06.016
Wichtige Punkte
Lymphangioleiomyomatose kann eine interstitielle Lungenerkrankung vortäuschen, ist aber eigentlich ein seltenes, langsam fortschreitendes Wachstum von glatten Muskelzellen in verschiedenen Organen.
Die Diagnose sollte bei jungen Frauen mit unerklärlicher Dyspnoe und interstitiellen Veränderungen mit normalen oder vergrößerten Lungenvolumina auf dem Röntgenthoraxbild, Spontanpneumothorax oder chylösem Pleuraerguss vermutet werden.
Führen Sie ein hochauflösendes CT und einen VEGF-D-Test durch; wenn die Ergebnisse nicht eindeutig sind, führen Sie eine Biopsie durch.
Ziehen Sie eine Sirolimus-Behandlung für LAM mit abnormaler oder progressiv abnehmender Lungenfunktion in Betracht.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
LAM Foundation: Bietet Aufklärung und Unterstützung für Patienten und bietet Informationen für Ärzte und Forscher
