Wie die Beatmung mit Beutel-Ventil-Masken (BVM) durchgeführt wird

• Notfallbeatmung bei Apnoe, Atemstillstand oder bevorstehendem Atemstillstand

• Vorbeatmung und/oder Sauerstoffanreicherung oder Zwischenbeatmung und/oder Sauerstoffanreicherung während der Bemühungen, definitive künstliche Atemwege zu erreichen und aufrechtzuerhalten (z. B. endotracheale Intubation)

Absolute Kontraindikationen:

• Es gibt keine medizinische Kontraindikation für die Durchführung einer Beatmungsunterstützung; jedoch sollte diese nicht eingeleitet werden, wenn eine rechtliche Kontraindikation wie eine Nicht-Wiederbelebungs-Anordnung (Do-not-resuscitate order) oder eine andere spezifische Patientenverfügung vorliegt, die eine Beatmungsunterstützung ablehnt.

Relative Kontraindikationen:

• Keine

Wenn die BVM-Beatmung über einen längeren Zeitraum durchgeführt oder unsachgemäß ausgeführt wird, kann Luft in den Magen gelangen. Falls sich Luft im Magen ansammelt und eine Magendistension festgestellt wird, sollte eine Magensonde gelegt werden, um die angesammelte Luft zu evakuieren.

• Handschuhe, Maske, Kittel und Augenschutz (d. h. allgemeine Vorsichtsmaßnahmen)

• Oropharyngeale Atemwege, nasopharyngeale Atemwege, Gleitsalbe

• Beutel-Masken-Gerät (Beatmungsbeutel mit Einwegventil und Gesichtsmaske)

• Zusätzliche Größen von Gesichtsmasken

• PEEP-Ventil

• Sauerstoffquelle (100% Sauerstoff, 15 l/Minute)

• transnasale Magensonde

• Absaugvorrichtung und Yankauer-Katheter zum Absaugen von Mundsekret oder Flüssigkeiten im Oropharynx

• Magill-Zange (falls erforderlich, um leicht zugängliche Fremdkörper aus dem Oropharynx zu entfernen)

• Pulsoxymeter

• Kapnometer

• Eine Zwei-Personen-BVM-Beatmung sollte wann immer möglich angewendet werden. Die Beutelventil-Masken-Beatmung kann mit einer oder zwei Personen durchgeführt werden, aber die BVM-Beatmung mit zwei Personen ist einfacher und effektiver, da eine dichte Abdichtung erreicht werden muss und dies normalerweise zwei Hände an der Maske erfordert.

• Bei der BVM-Beatmung wird ein Atemwegshilfsmittel verwendet, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Ein oropharyngealer Atemweg wird verwendet, es sei denn, der Patient hat einen intakten Würgereflex; in solchen Fällen wird ein nasopharyngealer Atemweg (Nasentrompete) verwendet. Bilaterale nasopharyngeale Atemwegshilfen und eine oropharyngeale Atemwegshilfe können gemeinsam verwendet werden, um die Ventilation zu optimieren.

• Merkmale, die eine schwierige Beutel-Masken-Beatmung (BVM) vorhersagen (und somit bei der Fehlersuche helfen können, wenn die Beatmung schwierig ist), werden durch das englische Akronym MOANS beschrieben:

  • M – Maskendichtung: Gesichtsbehaarung oder Gesichtstrauma, das zu einer verzerrten Anatomie führt, kann die Herstellung einer angemessenen Dichtung beeinträchtigen.

  • O - Adipositas/Obstruktion: Adipositas kann ein Zeichen für mehr Weichteilgewebe in den Atemwegen sein und somit zu einer weiteren Verengung führen, wenn der Patient beatmet wird. Eine Obstruktion durch andere Weichteile oder einen Fremdkörper kann ebenfalls eine ausreichende Ventilation verhindern.

  • A - Alter: Extreme Altersunterschiede können vorhersagen, bei wem die Beatmung mit einem BVM aufgrund anatomischer Veränderungen schwierig sein kann.

  • N - Keine Zähne. Eine Beutel-Masken-Beatmung (BVM) ist bei zahnlosen Patienten oft ineffektiv; eine supraglottische Atemwegshilfe kann indiziert sein.

  • S – Schnarchen: Schnarchende Atemzüge können darauf hinweisen, dass Weichgewebe, in der Regel die Zunge, die Atemwege verschließt und dass eine Umlagerung (z. B. Kopfneigung, Kinnanhebung, Kieferschub) erforderlich ist.

• Ein PEEP-Ventil (positiver endexspiratorischer Druck) kann während der BVM-Beatmung zur Verbesserung der Oxygenierung verwendet werden. PEEP kann die alveoläre Rekrutierung und damit die Oxygenierung erhöhen, wenn die Oxygenierung selbst bei 100% Sauerstoff aufgrund einer Atelektase unzureichend ist. Bei Patienten, die hypotensiv oder vorlastabhängig sind, sollte PEEP jedoch mit Vorsicht eingesetzt werden, da es den venösen Rückfluss reduziert.

• Die Ausrichtung des äußeren Gehörgangs auf die Kerbe am Sternum kann dazu beitragen, den oberen Atemweg zu öffnen, um den Luftaustausch zu maximieren und die beste Position für die Sicht auf den Atemweg festzulegen, falls eine endotracheale Intubation erforderlich wird.

• Der Grad der Kopferhöhung, die das Ohr und die Kerbe am Sternum am besten ausrichtet, variiert (z. B. keine Erhöhung bei Kindern mit großem Hinterkopf, in hohem Maße bei Patienten mit Adipositas).

Die "Schnüffelposition" - nur bei fehlender Verletzung der Halswirbelsäule:

• Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf die Bahre.

• Richten Sie die oberen Atemwege für einen optimalen Luftaustausch aus, indem Sie den Patienten in eine korrekte "Schnüffelposition" bringen. Die richtige "Schnüffelposition" richtet den äußeren Gehörgang auf die Kerbe im Sternum aus. Um die "Schnüffelposition" zu erreichen, müssen unter Umständen gefaltete Handtücher oder andere Materialien unter den Kopf, den Nacken oder die Schultern gelegt werden, so dass der Nacken am Körper gebeugt und der Kopf auf dem Nacken ausgestreckt ist. Bei adipösen Patienten können viele gefaltete Handtücher oder eine handelsübliche Rampenvorrichtung erforderlich sein, um die Schultern und den Nacken ausreichend anzuheben. Bei Kindern ist in der Regel eine Polsterung hinter den Schultern erforderlich, um das vergrößerte Hinterhauptbein aufzunehmen.

Positionierung von Kopf und Hals zur Öffnung der Atemwege: "Schnüffelposition"

A: Der Kopf liegt flach auf der Trage, die Atemwege sind verengt. B: Das Ohr und die Sternumkerbe sind so ausgerichtet, dass das Gesicht parallel zur Decke liegt (in der "Schnüffelposition"), wodurch die Atemwege geöffnet werden. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Wenn aufgrund einer traumatischen Verletzung der Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule besteht, sollten zunächst andere lebensbedrohliche Verletzungen untersucht und behandelt werden. Anschließend:

• Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf die Bahre.

• Stellen Sie sich an das Kopfende der Trage.

• Stabilisieren Sie die Halswirbelsäule, indem Sie den Kopf mit einer Hand auf jeder Seite des Kopfes fixieren.

• Wenn eine starre Halskrause angelegt ist, kann der vordere Teil der Krause entfernt werden, um Zugang zum Unterkiefer zu ermöglichen und ein Kieferschub-Manöver durchzuführen.

• Vermeiden Sie eine Bewegung des Halses und verwenden Sie nur den Esmarch-Handgriff oder eine Kinnhebung ohne Kopfneigung, falls erforderlich, um die Öffnung der oberen Atemwege manuell zu erleichtern.

• Führen Sie eine oropharyngeale Atemwegshilfe (wenn der Patient keinen Würgereflex hat) oder 1 bis 2 nasopharyngeale Atemwegshilfen (wenn der Patient einen Würgereflex hat) vor der Beutel-Ventil-Masken (BVM)-Beatmung ein.

• Wählen Sie die passende Maskengröße, die über Mund und Nase passt, aber nicht die Augen bedeckt.

• Wenn möglich, BVM-Beatmung mit zwei Personen durchführen. (MERKE: Das begleitende Video zeigt zuerst die Ein-Personen-Technik.)

Zwei-Personen-Maskentechnik:

• Bei der Zwei-Personen-Technik handhabt der erfahrenere Bediener die Maske, da die Aufrechterhaltung einer ordnungsgemäßen Maskendichtung die schwierigere Aufgabe ist. Der zweite Bediener drückt den Beutel zusammen.

• Stellen Sie sich am Kopfende der Trage auf und lassen Sie den zweiten Helfer seitlich an der Trage stehen.

• Halten Sie die Maske mit beiden Händen zwischen Daumen und Zeigefinger, die auf beiden Seiten des Anschlussstiels platziert sind.

• Vergewissern Sie sich, dass Sie Ihre Hände oder die Maske nicht auf die Augen des Patienten legen. Legen Sie zuerst den nasalen Teil der Maske so hoch über die Nase, dass er den Steg ohne Luftlecks abdeckt. Als Nächstes senken Sie die Maske über das Kinn und lassen sie entlang der beiden Malar-Eminenzen abdichten. Decken Sie den Nasenrücken, die beiden Malar-Eminenzen und die Unterlippe des Patienten mit der Maske ab, um eine gute Abdichtung zu erreichen. Das Dehnen des inneren Teils der Maske, bevor sie über Nase und Mund gelegt wird, kann zu einer engeren Abdichtung beitragen.

• Die traditionelle Handplatzierung ist der "C-E"-Griff, bei dem der Mittel-, Ring- und Kleinfinger (das "E") unter den Unterkiefer gelegt und der Unterkiefer nach oben gezogen wird, während die Daumen und Zeigefinger ein "C" bilden und dann nach unten gegen die Maske drücken.

• Eine alternative Methode, die von Ärzten bevorzugt werden kann, die weniger Erfahrung mit der Zwei-Personen-Technik haben (1, 2), besteht darin, die Maske mit den Daumenballen (Muskeln an der Daumenbasis) auf dem Gesicht zu halten. Platzieren Sie die Daumenballen (die Basis der Daumen in der Handfläche) entlang jedes seitlichen Randes der Maske. Dann die Maske auf das Gesicht absenken und die anderen vier Finger unter den Unterkiefer legen. Drücken Sie mit den Daumenballen die Maske auf das Gesicht, während Sie den Unterkiefer mit den Fingern nach oben ziehen. Die Kopfneigung kann gleichzeitig angewendet werden. Diese Technik ist einfacher durchzuführen, erlaubt den Einsatz stärkerer Handmuskeln zur Aufrechterhaltung einer ordnungsgemäßen Abdichtung, minimiert die Ermüdung und ermöglicht es, den Unterkiefer mit 4 statt 3 Fingern zu heben (Kinnlift und Esmarch-Handgriff).

• Um die Schnüffelposition und eine freie Atemwegspassage zu unterstützen, führen Sie einen Kopfneigungs-Kinnhebungsgriff aus, indem Sie mit Mittel-, Ring- und kleinem Finger die Maske und das Gesicht des Patienten anheben, während Sie die Maske auf das Gesicht des Patienten drücken, um den Atemweg weiter zu öffnen. Wenn Ihre Hände groß genug sind, legen Sie Ihre kleinen Finger hinter den Unterkiefer-Rami, um einen Esmarch-Handgriff durchzuführen. Diese Neupositionierung trägt dazu bei, die Luft in die Luftröhre statt in die Speiseröhre zu leiten, und verhindert eine Aufblähung des Magens.

• Achten Sie darauf, nur an den knöchernen Teilen des Unterkiefers zu ziehen, da Druck auf die Weichteile des Halses oder unter dem Kinn die Atemwege behindern kann.

• Sobald eine ordnungsgemäße Abdichtung erreicht ist, lassen Sie den zweiten Bediener den Beutel an der Maske anbringen und mit der Beatmung beginnen.

Ein-Personen-Maskentechnik:

• Halten Sie die Maske mit einer Hand, wobei Daumen und Zeigefinger um den Anschlussstutzen der Maske gewickelt sind. Die meisten Bediener benutzen ihre nicht dominante Hand, um die Maske zu ergreifen, aber beide Hände können benutzt werden, solange eine gute Maskenabdichtung aufrechterhalten werden kann.

• Achten Sie darauf, Ihre Hand oder die Maske nicht auf die Augen des Patienten zu legen, legen Sie zuerst den nasalen Teil der Maske über die Nase und senken Sie dann den Körper über den Mund des Patienten. Der Nasenrücken, die beiden Malar-Eminenzen und der Unterkieferkamm müssen von der Maske abgedeckt werden, um eine gute Abdichtung zu erreichen.

• Die dritten, vierten und fünften Finger sollten dann unter dem Unterkiefer des Patienten platziert und nach oben in die Maske gezogen werden. Dieses Manöver ähnelt dem der HTCL-Technik und öffnet die Atemwege weiter.

• Drücken Sie die Maske unter Beibehaltung dieses Aufwärtszugs am Unterkiefer nach unten auf das Gesicht, um einen dichten Maskenverschluss zu erreichen. Wenn Ihre Hand groß genug ist, legen Sie Ihren kleinen Finger hinter den Ramus mandibulae, um einen Esmarch-Handgriff durchzuführen, um die Atemwege weiter zu öffnen.

• Achten Sie darauf, nur an den knöchernen Teilen des Unterkiefers zu ziehen, da Druck auf die Weichteile des Halses oder unter dem Kinn die Atemwege behindern kann.

• Sobald eine ordnungsgemäße Abdichtung erreicht ist, beginnen Sie mit der anderen Hand mit der Beatmung.

Beutelbeatmung und Sauerstoffversorgung:

• Drücken Sie den Beutel bei jedem Atemzug gleichmäßig und sanft zusammen, um ein Tidalvolumen von 6 bis 8 ml/kg (oder etwa 500 ml für einen Erwachsenen mit durchschnittlicher Größe) über 1 Sekunde abzugeben. Lassen Sie den Beutel dann los, damit er sich wieder aufblasen kann. Bei Verwendung eines Beatmungsbeutels mit 1000 ml Volumen drücken Sie nur bis zur Hälfte, um das korrekte Tidalvolumen zu verabreichen.

• Beobachten Sie während der Beatmung eine adäquate Brustkorbhebung; verwenden Sie ein Tidalvolumen, das gerade ausreicht, um eine sichtbare Brustkorbbewegung zu erzeugen. Lassen Sie den Brustkorb sinken, bevor Sie das nächste Atemzugvolumen zuführen.

• Bei ausreichender Maskendichtung sollte beim Zusammendrücken des Beutels nur ein minimaler Luftverlust zwischen Maske und Gesicht des Patienten auftreten.

• Überwachen Sie den Patienten, prüfen Sie die Atemgeräusche und verwenden Sie Kapnometrie sowie Pulsoxymetrie (die Pulsoxymetrie kann während eines Herzstillstands aufgrund einer schlechten peripheren Perfusion ungenau sein). Eine adäquate Ventilation kann durch das Vorhandensein einer endtidalen Kohlendioxidwellenform bestätigt werden.

• Wenn die Oxygenierung trotz korrekter Technik und Verwendung von 100 % Sauerstoff unzureichend ist, schließen Sie ein PEEP-Ventil an, um mehr Alveolen zu rekrutieren und den Gasaustausch zu verbessern. Stellen Sie das PEEP-Ventil initial auf 5 ein und erhöhen Sie es bei Bedarf, um die Sauerstoffsättigung zu verbessern. Vermeiden Sie jedoch PEEP bei hypotensiven Patienten.

• Bei Patienten mit Herzstillstand sollten nicht mehr als 8 bis 10 Atemzüge pro Minute gegeben werden (d. h. alle 6 bis 7,5 Sekunden ein vollständiger Atemzug).

• Bei Patienten ohne Herzstillstand sollten Sie die Atemfrequenz so anpassen, dass der endtidale Kohlendioxidwert mittels Kapnometrie zwischen 35 und 45 mmHg bleibt.

• Bei Auftreten einer Magendistension legen Sie eine Magensonde zur Dekompression des Magens.

• Wenn die Beatmung oder Oxygenierung immer noch nicht ausreichend ist, bereiten Sie sich auf andere Atemwegsmanöver vor, wie z. B. eine supraglottische Atemwegsbehandlung oder eine endotracheale Intubation.

Wie wird die Beatmung mit eine...

Video

• Setzen Sie die Beatmung mit Beutelventilmaske (BVM) fort, bis entweder ein definitiver künstlicher Atemweg (z. B. Endotrachealtubus) erreicht ist oder die Spontanbeatmung ausreichend ist (z. B. nach Verabreichung von Naloxon bei einer Opioid-Überdosis).

• Wenn ein Patient während der BVM-Beatmung bei vorhandenem oropharyngealem Atemweg bewusster wird oder ein Würgereflex zurückkehrt, entfernen Sie den oropharyngealen Atemweg und führen Sie die Behandlung gegebenenfalls fort. Eine nasopharyngeale Atemwegshilfe kann bei Patienten mit vorhandenem Würgereflex besser toleriert werden.

• Wenn eine endotracheale Intubation erforderlich ist, sollte der Patient, sofern spontane Atemzüge vorhanden sind, vor der Intubation für 3 bis 5 Minuten mit maximalem FiO2 über eine Nicht-Rückatmungsmaske beatmet werden, wenn dies möglich ist (3); wenn eine Beatmung nicht möglich ist, weil die Intubation sofort erfolgen muss, sollte der Patient durch Gabe von 5 bis 8 Vitalkapazitäts-Atemzügen unter Verwendung eines PEEP-Ventils präoxygeniert werden.

• Legen Sie weder Ihre Hände noch die Maske auf die Augen des Patienten. Dies könnte die Augen schädigen oder eine vagale Reaktion hervorrufen.

• Zur Beatmung sollte weder übermäßige Kraft noch eine schnelle Insufflation angewendet werden; dies erhöht die Magenausdehnung und beeinträchtigt die Beatmung.

• Eine transnasale Magensonde wird eingeführt, um den Magen nach Möglichkeit zu entlasten.

1. 1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30

2. 2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014

3. 3. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, Sager L: Implementation of a Clinical Bundle to Reduce Out-of-Hospital Peri-intubation Hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.01.044