Wie die Beatmung mit Beutel-Ventil-Masken (BVM) durchgeführt wird

• Notfallbeatmung bei Apnoe, Atemstillstand oder bevorstehendem Atemstillstand

• Vorbeatmung und/oder Sauerstoffanreicherung oder Zwischenbeatmung und/oder Sauerstoffanreicherung während der Bemühungen, definitive künstliche Atemwege zu erreichen und aufrechtzuerhalten (z. B. endotracheale Intubation)

Absolute Kontraindikationen

• Es gibt keine medizinische Kontraindikation für die Beatmungsunterstützung eines Patienten; es kann jedoch eine gesetzliche Kontraindikation (Verzicht auf Wiederbelebung oder spezifische Patientenverfügung) vorliegen.

Relative Kontraindikationen

• Keine

Bei längerer Beatmung mit Beutelventilmaske oder bei unsachgemäßer Durchführung kann Luft in den Magen gelangen. Wenn dies auftritt und eine Magenblähung festgestellt wird, sollte eine transnasale Magensonde eingeführt werden, um die angesammelte Luft im Magen abzuleiten.

• Handschuhe, Maske, Kittel und Augenschutz (d. h. allgemeine Vorsichtsmaßnahmen)

• Oropharyngeale Atemwege, nasopharyngeale Atemwege, Gleitsalbe

• Beutelventilapparat

• PEEP-Ventil

• Gesichtsmasken mit variabler Größe zur Beatmung

• Sauerstoffquelle (100% Sauerstoff, 15 l/Minute)

• transnasale Magensonde

• Absaugvorrichtung und Yankauer-Katheter; Magill-Zange (falls erforderlich, um leicht zugängliche Fremdkörper zu entfernen und der Patient keinen Würgereflex hat), um den Rachenraum bei Bedarf zu reinigen

• Pulsoxymeter

• Kapnographieausrüstung

• Wann immer möglich, wird eine BVM-Beatmung (Two-Person Bag-Valve-Mask) verwendet. Die Beutelventil-Masken-Beatmung kann mit einer oder zwei Personen durchgeführt werden, aber die BVM-Beatmung mit zwei Personen ist einfacher und effektiver, da eine dichte Abdichtung erreicht werden muss und dies normalerweise zwei Hände an der Maske erfordert.

• Sofern nicht kontraindiziert, wird bei der BVM-Beatmung eine pharyngeale Atemwegsergänzung verwendet. Ein oropharyngealer Atemweg wird verwendet, es sei denn, der Patient hat einen intakten Würgereflex; in solchen Fällen wird ein nasopharyngealer Atemweg (Nasentrompete) verwendet. Bilaterale nasopharyngeale Atemwege und ein oropharyngealer Atemweg werden bei Bedarf zur Beatmung verwendet.

• Merkmale, die eine schwierige Beutelbeatmung vorhersagen (und somit bei der Fehlersuche helfen können, wenn die Beatmung schwierig ist), werden durch die MOANS-Merkhilfe beschrieben:

  • M - Maskensiegel: Gesichtshaare oder Gesichtstraumata können eine angemessene Abdichtung beeinträchtigen.

  • O - Adipositas/Obstruktion: Adipositas kann ein Zeichen für mehr Weichteilgewebe in den Atemwegen sein und somit zu einer weiteren Verengung führen, wenn der Patient beatmet wird. Eine Obstruktion durch andere Weichteile oder einen Fremdkörper kann ebenfalls eine ausreichende Ventilation verhindern.

  • A - Alter: Extreme Altersunterschiede können vorhersagen, bei wem die Beatmung mit einem BVM aufgrund anatomischer Veränderungen schwierig sein kann.

  • N - Keine Zähne. Eine BVM bei einem Patienten ohne Zähne ist in der Regel unwirksam; ein supraglottischer Tubus kann indiziert sein.

  • S – Schnarchen: Schnarchende Atemzüge können darauf hinweisen, dass Weichgewebe, in der Regel die Zunge, die Atemwege verschließt und dass eine Umlagerung (z. B. Kopfneigung, Kinnanhebung, Kieferschub) erforderlich ist.

• Ein PEEP-Ventil (Positive End Exspiratory Pressure) kann während der BVM zur Verbesserung der Oxygenierung verwendet werden. PEEP kann die alveoläre Rekrutierung und damit die Oxygenierung erhöhen, wenn die Oxygenierung selbst bei 100% Sauerstoff aufgrund einer Atelektase beeinträchtigt ist. PEEP kann nachweislich auch Lungenschäden verhindern. Bei Patienten, die hypotensiv oder vorlastabhängig sind, sollte PEEP jedoch mit Vorsicht eingesetzt werden, da es den venösen Rückfluss reduziert.

• Die Ausrichtung des äußeren Gehörgangs auf die Kerbe am Sternum kann dazu beitragen, den oberen Atemweg zu öffnen, um den Luftaustausch zu maximieren und die beste Position für die Sicht auf den Atemweg festzulegen, falls eine endotracheale Intubation erforderlich wird.

• Der Grad der Kopferhöhung, die das Ohr und die Sternumkerbe am besten ausrichtet, variiert (z. B. keine bei Kindern mit großem Hinterhauptbein, in hohem Maße bei adipösen Patienten).

Die sog. "Schnüffelposition" - nur bei fehlender Verletzung der Halswirbelsäule

• Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf die Bahre.

• Richten Sie die oberen Atemwege für einen optimalen Luftaustausch aus, indem Sie den Patienten in eine korrekte "Schnüffelposition" bringen. Die richtige "Schnüffelposition" richtet den äußeren Gehörgang auf die Kerbe im Sternum aus. Um die "Schnüffelposition" zu erreichen, müssen unter Umständen gefaltete Handtücher oder andere Materialien unter den Kopf, den Nacken oder die Schultern gelegt werden, so dass der Nacken am Körper gebeugt und der Kopf auf dem Nacken ausgestreckt ist. Bei adipösen Patienten können viele gefaltete Handtücher oder eine handelsübliche Rampenvorrichtung erforderlich sein, um die Schultern und den Nacken ausreichend anzuheben. Bei Kindern ist in der Regel eine Polsterung hinter den Schultern erforderlich, um das vergrößerte Hinterhauptbein aufzunehmen.

Positionierung von Kopf und Hals zur Öffnung der Atemwege: "Schnüffelposition"

A: Der Kopf liegt flach auf der Trage, die Atemwege sind verengt. B: Das Ohr und die Sternumkerbe sind so ausgerichtet, dass das Gesicht parallel zur Decke liegt (in der "Schnüffelposition"), wodurch die Atemwege geöffnet werden. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Wenn Bedenken hinsichtlich einer Verletzung der Halswirbelsäule bestehen:

• Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf die Bahre.

• Positionieren Sie sich am Kopf der Trage.

• Vermeiden Sie es, den Hals zu bewegen, und wenden Sie, wenn möglich, nur den Esmarch-Handgriff oder die Kinnhebung ohne Kopfneigung an, um die Öffnung der oberen Atemwege manuell zu erleichtern.

• Führen Sie einen oropharyngealen Atemweg (es sei denn, der Patient hat einen Würgereflex) oder ein bis zwei nasopharyngeale Atemwege vor der Beatmung mit der Beutelventilmaske (BVM) ein.

• Wählen Sie eine Maske, die über Mund und Nase passt, aber die Augen schont.

• Wenn möglich, BVM-Beatmung mit zwei Personen durchführen. (MERKE: Das begleitende Video zeigt zuerst die Ein-Personen-Technik.)

• Verwenden Sie die Kapnometrie zur Überwachung der endtidalen CO2-Werte, um die Angemessenheit der Beatmung zu beurteilen.

Zwei-Personen-Maskentechnik

• Bei der Zwei-Personen-Technik handhabt der erfahrenere Bediener die Maske, da die Aufrechterhaltung einer ordnungsgemäßen Maskendichtung die schwierigste Aufgabe ist. Der zweite Bediener drückt den Beutel zusammen.

• Stellen Sie sich an den Kopf der Trage und lassen Sie den zweiten Bediener seitlich stehen.

• Halten Sie die Maske mit beiden Händen zwischen Daumen und Zeigefinger, die auf beiden Seiten des Anschlussstiels platziert sind.

• Vergewissern Sie sich, dass Sie Ihre Hände oder die Maske nicht auf die Augen des Patienten legen. Legen Sie zuerst den nasalen Teil der Maske so hoch über die Nase, dass er den Steg ohne Luftlecks abdeckt. Als Nächstes senken Sie die Maske über das Kinn und lassen sie entlang der beiden Malar-Eminenzen abdichten. Decken Sie den Nasenrücken, die beiden Malar-Eminenzen und die Unterlippe des Patienten mit der Maske ab, um eine gute Abdichtung zu erreichen. Das Dehnen des inneren Teils der Maske, bevor sie über Nase und Mund gelegt wird, kann zu einer engeren Abdichtung beitragen.

• Die traditionelle Handplatzierung ist der "C-E"-Griff, bei dem der Mittel-, Ring- und Kleinfinger (das "E") unter den Unterkiefer gelegt und der Unterkiefer nach oben gezogen wird, während die Daumen und Zeigefinger ein "C" bilden und dann nach unten gegen die Maske drücken.

• Eine alternative, oft bevorzugte Methode (1, 2) kann verwendet werden, bei der die Thenar-Eminenzen (Muskeln an der Daumenbasis) die Maske zum Gesicht hin halten. Platzieren Sie die Thenar-Eminenzen (die Basis der Daumen in der Handfläche) entlang jedes seitlichen Randes der Maske. Dann die Maske auf das Gesicht absenken und die anderen 4 Finger unter den Unterkiefer legen. Drücken Sie die Maske auf das Gesicht mit den Thenar-Eminenzen, während Sie den Unterkiefer mit den Fingern nach oben ziehen. Die Kopfneigung kann gleichzeitig angewendet werden. Diese Technik ist einfacher durchzuführen, erlaubt den Einsatz stärkerer Handmuskeln zur Aufrechterhaltung einer ordnungsgemäßen Abdichtung, minimiert die Ermüdung und ermöglicht es, den Unterkiefer mit 4 statt 3 Fingern zu heben (Kinnlift und Esmarch-Handgriff).

• Wenn Sie die traditionelle Handplatzierung verwenden, führen Sie ein HTCL-Manöver durch, indem Sie die Maske mit dem Mittel-, Ring- und Kleinfinger an der Maske und dem Gesicht des Patienten hochziehen, während Sie die Maske auf das Gesicht des Patienten halten, um die Atemwege weiter zu öffnen. Wenn Ihre Hände groß genug sind, legen Sie Ihre kleinen Finger hinter den Unterkiefer-Rami, um einen Esmarch-Handgriff durchzuführen. Diese Neupositionierung trägt dazu bei, die Luft in die Luftröhre statt in die Speiseröhre zu leiten, und verhindert eine Aufblähung des Magens.

• Achten Sie darauf, nur an den knöchernen Teilen des Unterkiefers zu ziehen, da Druck auf die Weichteile des Halses oder unter dem Kinn die Atemwege behindern kann.

• Sobald eine ordnungsgemäße Abdichtung erreicht ist, lassen Sie den zweiten Bediener den Beutel an der Maske anbringen und mit der Beatmung beginnen.

Ein-Personen-Maskentechnik

• Halten Sie die Maske mit einer Hand, wobei Daumen und Zeigefinger um den Anschlussstutzen der Maske gewickelt sind. Die meisten Bediener benutzen ihre nicht dominante Hand, um die Maske zu ergreifen, aber beide Hände können benutzt werden, solange eine gute Maskenabdichtung aufrechterhalten werden kann.

• Achten Sie darauf, Ihre Hand oder die Maske nicht auf die Augen des Patienten zu legen, legen Sie zuerst den nasalen Teil der Maske über die Nase und senken Sie dann den Körper über den Mund des Patienten. Der Nasenrücken, die beiden Malar-Eminenzen und der Unterkieferkamm müssen von der Maske abgedeckt werden, um eine gute Abdichtung zu erreichen.

• Strecken Sie nun Ihren Mittel-, Ring- und Kleinfinger unter den Unterkiefer des Patienten und ziehen Sie ihn nach oben in die Maske. Dieses Manöver ähnelt dem der HTCL-Technik und öffnet die Atemwege weiter.

• Drücken Sie die Maske unter Beibehaltung dieses Aufwärtszugs am Unterkiefer nach unten auf das Gesicht, um einen dichten Maskenverschluss zu erreichen. Wenn Ihre Hand groß genug ist, legen Sie Ihren kleinen Finger hinter den Ramus mandibulae, um einen Esmarch-Handgriff durchzuführen, um die Atemwege weiter zu öffnen.

• Achten Sie darauf, nur an den knöchernen Teilen des Unterkiefers zu ziehen, da Druck auf die Weichteile des Halses oder unter dem Kinn die Atemwege behindern kann.

• Sobald eine ordnungsgemäße Abdichtung erreicht ist, beginnen Sie mit der anderen Hand mit der Beatmung.

Beutelbeatmung und Sauerstoffversorgung

• Drücken Sie den Beutel bei jedem Atemzug gleichmäßig und sanft zusammen, um ein Tidalvolumen von 6 bis 7 ml/kg (oder etwa 500 ml für einen Erwachsenen mit durchschnittlicher Größe) über 1 Sekunde abzugeben. Lassen Sie den Beutel dann los, damit er sich wieder aufblasen kann. Wenn ein Beutel mit 1000 ml Volumen verwendet wird, nur halb zusammendrücken, um das korrekte Tidalvolumen zu erhalten.

• Bei Herzstillstand nicht mehr als 8 bis 10 Atemzüge pro Minute (d. h. ein vollständiger Atemzug alle 6 bis 7,5 Sekunden).

• Achten Sie während der Beatmung auf ein korrektes Anheben des Brustkorbs; in der Praxis können Sie ein Tidalvolumen verwenden, das gerade groß genug ist, um ein Anheben des Brustkorbs zu bewirken.  

• Überwachen Sie den Patienten, kontrollieren Sie die Atemgeräusche und, wenn möglich, das endtidale Kohlendioxid und das Pulsoximeter. (Die Pulsoxymetrie ist bei Herzstillstand aufgrund der schlechten peripheren Perfusion möglicherweise nicht sinnvoll). Prüfen Sie, ob eine angemessene Beatmung kontinuierlich und nachhaltig ist oder zu viel körperliche Anstrengung erfordert. Falls verfügbar, verwenden Sie die Wellenform-Kapnographie, ein ausgezeichneter Indikator für Maskendichtung und korrekte Beatmung.

• Wenn die Oxygenierung trotz korrekter Form und Verwendung von 100% Sauerstoff unzureichend ist, bringen Sie ein PEEP-Ventil (Positive End Exspiratory Pressure) an, um mehr Alveolen für den Gasaustausch zu rekrutieren. Stellen Sie das PEEP-Ventil zunächst auf 5 ein und erhöhen Sie es nach Bedarf, um die Sauerstoffsättigung zu verbessern. Vermeiden Sie jedoch PEEP bei hypotensiven Patienten.

• Wenn die Beatmung oder Oxygenierung immer noch nicht ausreichend ist, bereiten Sie sich auf andere Atemwegsmanöver vor, wie z. B. eine supraglottische Atemwegsbehandlung oder eine endotracheale Intubation.

Wie wird die Beatmung mit eine...

Video

• Setzen Sie die Beatmung mit Beutelventilmaske (BVM) fort, bis entweder ein definitiver künstlicher Atemweg (z. B. Endotrachealtubus) erreicht ist oder die Spontanbeatmung ausreichend ist (z. B. nach Verabreichung von Naloxon bei einer Opioid-Überdosis).

• Wenn ein Patient während der BVM-Beatmung bei vorhandenem oropharyngealem Atemweg bewusster wird oder ein Würgereflex zurückkehrt, entfernen Sie den oropharyngealen Atemweg und führen Sie die Behandlung gegebenenfalls fort. Ein nasopharyngealer Atemweg wird möglicherweise besser toleriert.

• Wenn eine endotracheale Intubation erforderlich ist, 3 bis 5 Minuten lang mit maximalem FiO2 durch eine Maske ohne Rückatmung beatmen, bevor der Tubus eingeführt wird; wenn dies nicht möglich ist, weil die Intubation sofort fortgesetzt werden muss, den Patienten mit 5 bis 8 Atemzügen Vitalkapazität unter Verwendung eines PEEP-Ventils präoxygenieren.

• Legen Sie weder Ihre Hände noch die Maske auf die Augen des Patienten. Dies könnte die Augen schädigen oder eine vagale Reaktion hervorrufen.

• Zur Beatmung sollte weder übermäßige Kraft noch eine schnelle Insufflation angewendet werden; dies erhöht die Magenausdehnung und beeinträchtigt die Beatmung.

• Eine transnasale Magensonde wird eingeführt, um den Magen nach Möglichkeit zu entlasten.

1. 1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30

2. 2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014

Im Folgenden finden Sie eine englischsprachige Quelle, die nützlich sein könnte. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.

1. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, et al: Implementation of a clinical bundle to reduce out-of-hospital peri-intubation hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi.org/10.1016/j.annemergmed.2018.01.044.