Der Endotrachealtubus (ET-Tubus) ist ein flexibler Schlauch mit einem Standardflansch zur Befestigung einer Sauerstoffquelle am proximalen Ende und einer abgeschrägten Spitze und einer aufblasbaren Ballonmanschette am distalen Ende. Unter Sichtkontrolle wird der ET-Tubus entweder mittels direkter Laryngoskopie oder einer der verschiedenen Arten der Videolaryngoskopie in den Mund eingeführt und in die Luftröhre geleitet (orotracheale Intubation). Seltener wird der ET-Tubus durch die Nase eingeführt (nasotracheale Intubation).
(Siehe auch Endotracheale Intubation, und Atemwegs- und Beatmungsgeräte, Einrichtung und Kontrolle der Atemwege, Durchführung von HTCL-Manöver und Esmarch-Handgriff und Durchführung der Beutel-Ventil-Masken-Beatmung.)
Endotrachealtuben sind für die meisten Patienten mit Apnoe oder schwerem Atemversagen die Standardmethode zur Behandlung der Atemwege.
Die orotracheale Intubation wurde lange Zeit mit direkter Laryngoskopie durchgeführt. Die Videolaryngoskopie ist jedoch eine nützliche Methode der endotrachealen Intubation, da sie eine bessere Sicht auf die Glottis ermöglicht als die direkte Laryngoskopie. Ein Videolaryngoskop verfügt über eine kleine Kamera am Ende eines Laryngoskopspatels, die ein Bild auf einen Bildschirm überträgt, der in den Griff des Geräts integriert oder separat vom Gerät angebracht sein kann.
Indikationen für die orotracheale Intubation mittels Videolaryngoskopie
Die orotracheale Intubation, mit oder ohne Unterstützung der Videolaryngoskopie, ist indiziert bei Patienten mit:
Hypoxie oder Hypoventilation, die eine assistierte Beatmung zur Aufrechterhaltung der Oxygenierung und Ventilation erfordern
Apnoe oder drohender Atemstillstand (erste Notfallbehandlung)
Elektive Anästhesie (ausgewählte Fälle)
Notwendigkeit einer verlängerten mechanischen Beatmung
Situationen, in denen eine Beatmung mit der Beutel-Ventil-Maske schwierig oder unmöglich ist (z. B. bei Patienten mit schweren Gesichtsdeformationen, dichtem Bart oder anderen Faktoren, die die Abdichtung der Gesichtsmaske beeinträchtigen) oder eine Obstruktion der oberen Atemwege aufgrund von Weichteilgewebe
Notwendigkeit, eine Aspiration zu verhindern (z. B. bei Patienten mit Bewusstseinseintrübung oder komatösen Patienten) oder bei wiederholter Absaugung der Atemwege
Videounterstützung ist besonders nützlich, wenn anatomische Faktoren die direkte Laryngoskopie erschweren und/oder wenn Verletzungen die für eine korrekte Positionierung erforderliche Kopf- und Halsbewegung verhindern.
Kontraindikationen für die orotracheale Intubation mittels Video-Laryngoskopie
Absolute Kontraindikationen
Es gibt keine medizinische Kontraindikation für die Beatmungsunterstützung eines Patienten; es kann jedoch eine gesetzliche Kontraindikation (Verzicht auf Wiederbelebung oder spezifische Patientenverfügung) vorliegen.
Eingeschränkte Mundöffnung, die das Einführen eines Tubus blockiert (in diesem Fall wäre eine nasotracheale Intubation oder ein chirurgischer Atemweg indiziert)
Unüberwindbare Obstruktion der oberen Atemwege (in diesem Fall wäre ein chirurgischer Atemweg indiziert)
Relative Kontraindikationen
Bewusstsein oder Vorhandensein eines Würgereflexes (Patienten sollten vor der Einführung des ET-Tubus bewusstlos sein oder ein oder mehrere Medikamente zur Unterstützung der Intubation erhalten)
Wenn die orotracheale Intubation nicht kontraindiziert ist, gibt es keine zusätzlichen Kontraindikationen für den Einsatz von Videounterstützung.
Komplikationen der orotrachealen Intubation mittels Videolaryngoskopie
Zu den Komplikationen gehören
Zahn- oder oropharyngeales Weichteiltrauma beim Einführen des Tubus
Erbrechen und Aspiration beim Einführen des Tubus
Falsche Platzierung des Tubus (z. B. Intubation des Ösophagus)
Hypoxie während des Intubationsversuchs
Ausrüstung für die orotracheale Intubation mittels Videolaryngoskopie
Handschuhe, Maske, Kittel und Augenschutz (d. h. allgemeine Vorsichtsmaßnahmen)
Spritze zum Aufpumpen der Ballonmanschette
Sterile wasserlösliches Gleitmittel oder Anästhesie-Gel
Endotrachealtubus, der Größe des Patienten entsprechend, und starrer Führungsdraht
Video-Laryngoskop
Absaugvorrichtung, Yankauer-Katheter und Magill-Zange, um den Rachenraum nach Bedarf zu reinigen
Beutelventilapparat
Sauerstoffquelle (100% Sauerstoff, 15 l/Minute)
Pulsoximeter und geeignete Sensoren
Kapnometer (endtidaler Kohlendioxid-Monitor)
Medikamente zur Unterstützung der Intubation (in der Regel ein Induktionsmittel und ein Paralytikum, um eine sogenannte "Rapid Sequence Intubation" zu ermöglichen)
Beatmungsmaske, oropharyngeale/nasopharyngeale Atemwege, entsprechend der Größe des Patienten
transnasale Magensonde
Falls die Laryngoskopie fehlschlägt, Ausrüstung zur Einführung eines supraglottischen Atemwegs oder Durchführung einer Koniotomie
Wenn kein Videolaryngoskop zur Verfügung steht, verwenden Sie ein standardmäßiges direktes Laryngoskop mit einem gebogenen oder geraden Spatel.
Weitere Überlegungen zur orotrachealen Intubation mittels Video-Laryngoskopie
Optimal ist es, wenn jeder Versuch einer endotrachealen Intubation nicht länger als 30 Sekunden dauert und eine Präoxygenierung vorausgeht.
Wenn die Sauerstoffsättigung unter 90% fällt, kann eine vorübergehende Beatmung erforderlich sein (siehe Beutel-Ventil-Masken-Beatmung).
Relevante Anatomie für die orotracheale Intubation mittels Video-Laryngoskopie
Die Ausrichtung des äußeren Gehörgangs mit der Sternumkerbe sollte die Atemwegsachse so einstellen, dass eine optimale Sicht auf die Atemwege gewährleistet ist.
Der Grad der Anhebung des Kopfes, der das Ohr und die Sternumkerbe am besten ausrichtet, ist unterschiedlich (z. B. keine Anhebung bei Kindern, weil der Hinterkopf relativ groß ist; eine starke Anhebung bei Patienten mit Adipositas).
Positionierung für die orotracheale Intubation mittels Videolaryngoskopie
Die Schnüffelposition ist die optimale Position für das Einführen des Endotrachealtubus; wenn der Hals jedoch nicht auf diese Weise positioniert werden kann, bietet die Laryngoskopkamera oft eine ausreichende Sicht.
Die sogenannte "Schnüffelposition" wird nur verwendet, wenn keine Verletzung der Halswirbelsäule vorliegt:
Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf die Bahre.
Legen Sie gefaltete Handtücher oder andere Materialien unter Kopf, Nacken und Schultern und beugen Sie den Nacken, um den Kopf anzuheben, bis der äußere Gehörgang in derselben horizontalen Ebene liegt wie die Sternumkerbe. Dann wird der Kopf so geneigt, dass sich das Gesicht auf einer parallelen horizontalen Ebene ausrichtet; diese zweite Ebene liegt über der ersten. Bei übergewichtigen Patienten können viele gefaltete Handtücher oder eine handelsübliche Rampenvorrichtung erforderlich sein, um die Schultern und den Nacken ausreichend anzuheben (siehe Abbildung Positionierung von Kopf und Hals zur Öffnung der Atemwege).
Positionierung von Kopf und Hals zur Öffnung der Atemwege
A: Der Kopf liegt flach auf der Trage, die Atemwege sind verengt. B: Bei der Festlegung der "Schnüffelposition" werden das Ohr und die Sternumkerbe so ausgerichtet, dass das Gesicht parallel zur Decke verläuft und die Atemwege öffnet. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Wenn eine Verletzung der Halswirbelsäule möglich ist:
Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf die Bahre.
Halten Sie die Stabilisierung aufrecht, um eine Bewegung des Halses zu vermeiden, und verwenden Sie nur den Esmarch-Handgriff oder das HTCL-Manöver ohne Kopfneigung an, um die Öffnung der oberen Atemwege manuell zu erleichtern.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der orotrachealen Intubation mittels Video-Laryngoskopie
Vor dem Versuch einer trachealen Intubation sind immer Manöver zur Herstellung eines offenen Atemwegs, zur Beatmung und Präoxygenierung des Patienten indiziert. Sobald die Entscheidung zur Intubation gefallen ist, gehen Sie wie folgt vor:
Bereiten Sie die notwendige Ausrüstung vor, einschließlich zusätzlicher Ausrüstung wie z. B. einer Absaugvorrichtung. Seien Sie darauf vorbereitet, eine alternative Technik (z. B. Larynxmaske, Beutel-Ventil-Masken-Beatmung, chirurgische Intervention [Krikothyreotomie]) einzusetzen, falls eine Laryngoskopie nicht durchzuführen ist.
Lagern Sie den Patienten korrekt (siehe Abbildung Positionierung von Kopf und Hals zur Öffnung der Atemwege und Manuelle Manöver).
Legen Sie einen intravenösen Zugang.
Beatmen Sie den Patienten und führen Sie ihm 100% Sauerstoff zu (die Beatmung mit einer Maske ohne Rückatmung ist ausreichend, wenn der Patient spontan atmet; wenn der Patient keine ausreichende Spontanatmung hat, verwenden Sie eine Beutel-Ventil-Masken-Beatmung mit einer zusätzlichen passiven Nasenkanüle [oder einer High-Flow-Nasenkanüle, falls verfügbar].
Schalten Sie das Videolaryngoskop ein und überprüfen Sie, ob das Licht und die Kamera funktionieren.
Blasen Sie die Ballonmanschette eines Endotrachealtubus geeigneter Größe auf, um sicherzustellen, dass sie nicht undicht ist.
Lagern Sie Kopf und Hals des Patienten möglichst so, wie Sie es bei der standardmäßigen orotrachealen Intubation tun würden.
Führen Sie eine sogenannte "Rapid Sequence Intubation" durch (d. h. unter Verwendung von Medikamenten zur Unterstützung der Intubation). Wenn erwartet wird, dass die Atemwege schwierig sind und der Patient einen intakten Würgereflex hat, verwenden Sie ein Induktionsmittel wie Ketamin oder Etomidat, um die Stimmbänder vor der Verabreichung von Paralytika sichtbar zu machen.
Befreien Sie den Oropharynx, falls erforderlich, von blockierenden Sekreten, Erbrochenem oder Fremdkörpern.
Setzen Sie die Oxygenierung fort. Legen Sie bei spontan atmenden Patienten vor der Intubation für 3 bis 5 Minuten eine Beatmungsmaske mit einer Sauerstoffkonzentration von 100% des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO2) an. Bei Patienten, die nicht spontan atmen, geben Sie etwa 8 Atemzüge mit maximaler Sauerstoffkonzentration unter Verwendung einer Beutel-Ventil-Maske.
Führen Sie den Spatel des Videolaryngoskops in den Mund des Patienten ein und folgen Sie dabei dem Verlauf der Zunge. Sobald sich die Spitze des Videolaryngoskopspatels hinter der Zunge des Patienten befindet, schauen Sie auf den Monitor des Videolaryngoskops und bewegen den Spatel so, dass sich die Glottisöffnung in der Mitte der oberen Hälfte des Bildschirms befindet.
Optimieren Sie die Ansicht mit der bimanuellen Laryngoskopie. Dies geschieht durch Manipulation des Larynx mit der rechten Hand des Operateurs, während er das Videolaryngoskop mit der linken Hand bedient. Durch Druck auf den Schilddrüsenknorpel nach hinten, nach oben und nach rechts wird die Sicht in der Regel optimiert. Der Bediener kann die Hand eines Assistenten so positionieren, dass die Sicht beim Einführen des Endotrachealtubus erhalten bleibt.
Blicken Sie vom Bildschirm weg zum Patienten und führen Sie den Endotrachealtubus in die rechte Seite des Mundes ein und führen Sie ihn hinter die Zunge, wobei Sie vorsichtig darauf achten, den Ballon nicht an den Zähnen zu beschädigen. Beobachten Sie dann den Monitor, um die Spitze des Schlauches durch die Stimmbänder zu führen. Da einige Mandrins, die mit bestimmten Videolaryngoskopen verwendet werden, starr sind, kann es bei diesem Manöver erforderlich sein, dass ein Assistent den Mandrin 1 bis 2 cm herauszieht, während der Tubus vorsichtig vorgeschoben wird. Dann wird der Schlauch um weitere 3–4 cm vorgeschoben.
Blasen Sie die Manschette auf und entfernen Sie das Mandrin vollständig.
Beatmen Sie den Patienten (8 bis 10 Atemzüge/Minute, jeweils etwa 6 bis 8 ml/kg oder 500 ml und einer Dauer von etwa 1 Sekunde).
Wenn eine Intubation nicht möglich ist, kann die Verwendung von Hilfsmitteln wie dem Bougie hilfreich sein. Wenn die Verwendung von Hilfsmitteln nicht zu einem erfolgreichen Atemweg führt, muss schnell ein alternativer Atemweg gefunden werden, einschließlich einer Beutel-Ventil-Masken-Beatmung als Zwischenlösung vor einem supraglottischen Atemweg (z. B. Larynxmaske, King-Larynx-Tubus, Ösophagus-Tracheal-Tubus mit Doppellumen [Combitube]) oder einer Koniotomie.
Nachsorgee bei der orotrachealen Intubation mittels Videolaryngoskopie
Veranlassen Sie eine Röntgenaufnahme des Thorax, um die korrekte Platzierung des Endotrachealtubus zu überprüfen.
Warnhinweise und häufige Fehler bei der orotrachealen Intubation mittels Video-Laryngoskopie
Es ist unbedingt erforderlich, den passenden starren Mandrin zu verwenden, der für die Krümmung eines bestimmten Videolaryngoskops entwickelt wurde, damit er der Krümmung des Spatels folgt. Die Verwendung herkömmlicher verformbarer Mandrins kann zu einem Fehlversuch bei der Intubation führen, insbesondere bei anterioren Atemwegen.
Halten Sie beim Entfernen des Mandrins den Endotrachealtubus sicher fest, während eine Hilfsperson den Mandrin herauszieht. Drehen Sie dabei den Griff des Mandrins nach kaudal in Richtung Brustkorb und ziehen Sie ihn nicht gerade nach oben, um das Entfernen des Mandrins zu erleichtern und das Risiko eines Abrutschens des Endotrachealtubus zu minimieren.
Alle Manschetten, ob für Erwachsene oder Kinder, sollten nur so weit aufgepumpt werden, wie es notwendig ist, um Bewegungen zu verhindern; ein zu starkes Aufpumpen führt zu Nekrosen.
Tipps und Tricks für die orotracheale Intubation mittels Video-Laryngoskopie
Bei schwierigen Atemwegen kann die Anwendung traditioneller Intubationstechniken, wie z. B. das Ausstreichen der Zunge nach links und das leichte Anheben nach oben und außen, eine bessere Sicht ermöglichen.
Wenn ein Assistent zur Verfügung steht, lassen Sie den Assistenten einen Finger in den Mund einführen und die Wange zur Seite ziehen; dies kann eine bessere Sicht mit mehr Intubationsraum ermöglichen.
Wenn Sie auf den Bildschirm schauen, nachdem Sie den Endotrachealtubus in den Mund eingeführt haben, konzentrieren Sie sich auf die Stimmbänder. Wenn Sie nach dem Einführen des Endotrachealtubus in den Mund auf den Videobildschirm schauen, konzentrieren Sie sich auf die Stimmbänder.
Das Videolaryngoskop kann auch verwendet werden, um einen orogastrischen Tubus nach der Intubation leichter zu platzieren, insbesondere bei Patienten mit schwieriger Anatomie.
