- Kanülierung der A. femoralis unter Ultraschallkontrolle
- Wie eine Femurvenenkanülierung durchgeführt wird (ohne Ultraschallführung)
- Kanülierung der V. femoralis unter Ultraschallkontrolle
- Infraklavikuläre Kanülierung der V. subclavia
- Infraklavikuläre Kanülierung der V. subclavia unter Ultraschallkontrolle
- Kanülierung der V. jugularis interna
- Kanülierung der V. jugularis interna unter Ultraschallkontrolle
Bei der perkutanen Kanülierung der V. subclavia werden anatomische Orientierungspunkte zur Führung der Venenpunktion verwendet und ein zentraler Venenkatheter mittels Seldinger-Technik durch die V. subclavia in die V. cava superior eingeführt. Zwei Ansätze (infraklavikulär und supraklavikulär) werden verwendet; der infraklavikuläre Ansatz wird hier beschrieben.
Üblich ist die Kanülierung der V. subclavia. Im Gegensatz zur V. jugularis interna oder zur V. axillaris ist die normale Anatomie der V. subclavia wenig variabel, sodass irrtümliche Nadelstiche (z. B. in die A. subclavia oder das Rippenfell) weniger wahrscheinlich sind. Die Komplikationen einer irrtümlichen Gefäßpunktion (Weichteilblutungen, Hämatome, Hämothorax und Pneumothorax) können jedoch schwerwiegender sein als an anderen Stellen des zentralen Venenkatheters (ZVK), da die Venenpunktionsstelle durch das darüber liegende Schlüsselbein abgeschirmt ist und daher nicht überwacht oder komprimiert werden kann.
Die Verwendung von Ultraschallführung hat sich als wirksam erwiesen, um Verfahrenskomplikationen bei der Katheterisierung der Vena subclavia zu reduzieren, wird jedoch nicht weit verbreitet praktiziert.
(Siehe auch Gefäßzugang, Zentralvenöse Katheterisierung und Kanülierung der V. subclavia unter Ultraschallkontrolle.)
Indikationen für die infraklavikuläre Kanülierung der Vena subclavia
Sicherer oder langfristiger venöser Zugang, der an anderen Stellen nicht möglich ist
Unmöglichkeit, einen peripheren venösen Zugang oder eine intraossäre Infusion zu erhalten
Intravenöse Infusion von Flüssigkeiten und Medikamenten für Patienten mit Herzstillstand
Intravenöse Infusion von Medikamenten, die bei peripherer Verabreichung zu Venenreizungen führen können (z. B. hochkonzentrierte Flüssigkeiten, Chemotherapie, Vasopressoren, parenterale Ernährung)
Intravenöse Infusion von hohen Flussraten oder großen Flüssigkeitsmengen, die über das hinausgehen, was mit peripheren Venenkathetern möglich ist
Hämodynamische Überwachung (z. B. zentralvenöser Druck, zentralvenöse Oxyhämoglobinsättigung, Herzdruck über Pulmonalarterienkatheter)
Hämodialyse oder Plasmapherese*
Transvenöse Herzschrittmacher (siehe Video Einsetzen eines transvenösen Schrittmachers) oder pulmonalarterielle Überwachung (Swan-Ganz-Katheter) †
* Die V. subclavia kann für steife Katheter (wegen der Schwierigkeit, eine scharfe Biegung in die V. cava superior zu erreichen) oder großvolumige Hämodialysekatheter (die eine Venenstenose verursachen können, die den ipsilateralen Arm für die Platzierung eines arteriovenösen Shunts ungeeignet macht) weniger geeignet sein.
† Für die transvenöse Herzsstimulation und die pulmonalarterielle Überwachung wird in der Regel eine Kanülierung der V. jugularis interna oder eine Kanülierung der V. subclavia links bevorzugt.
Ein ZVK über die V. subclavia wird bei nicht bettlägerigen Patienten (z. B. ambulante Patienten, die parenterale Ernährung, Antibiotika oder Chemotherapie benötigen) als langfristiger venöser Zugang bevorzugt.
Kontraindikationen für die infraklavikuläre Kanülierung der Vena subclavia
Absolute Kontraindikationen
Thrombose der V. subclavia
Fraktur des Schlüsselbeins oder der proximalen Rippen
Lokale Infektion an der Einstichstelle
Mit Antibiotikum imprägnierter Katheter bei einem Patienten mit einer Allergie gegen das spezifische Antibiotikum
Relative Kontraindikationen
Unilaterale Lungenerkrankung: ipsilateral kanülieren.
Unilaterale anatomische Distorsion, traumatisch oder kongenital, ohne Pneumothorax: kontralateral kanülieren.
Herzschrittmacher/Defibrillator: nicht die Vene kanülieren, die für die Schrittmacherkabel verwendet wird.
Starke Adipositas: Da die V. axillaris tief liegt und der Plexus brachialis benachbart ist, sollte die Kanülierung der V. axillaris nur bei dünnen Patienten erfolgen.
Kleinkinder und Säuglinge: Die Kanülierung der V. subclavia ist bei Kleinkindern und Säuglingen aufgrund der ungünstigen Anatomie, einschließlich der Nähe der Vene zum Rippenfell und zur A. subclavia, der am wenigsten bevorzugte ZVK.
Koagulopathie, einschließlich Thrombozytopenie oder Antikoagulanzien (einschließlich Thrombozytenaggregationshemmer)*
Malignes Syndrom der V. cava superior
Schwere kardiorespiratorische Insuffizienz oder erhöhter intrakranieller oder intraokularer Druck: Diese Patienten werden durch die Trendelenburg-Lagerung (Kopf nach unten) beeinträchtigt.
Vorgeschichte einer früheren Katheterisierung der V. subclavia: Eine frühere Katheterisierung kann zur Bildung von Narbengewebe geführt haben, das die Katheterplatzierung erschwert.
Unkooperativer Patient: Falls erforderlich, sedieren.
Linksschenkelblock: Ein Führungsdraht oder ein Katheter im rechten Ventrikel kann einen kompletten Herzblock auslösen.
* Antikoagulanzien (z. B. bei Vorhofflimmern) erhöhen das Blutungsrisiko bei der Kanülierung der Vena subclavia, aber dieses Risiko muss gegen das erhöhte Risiko einer Thrombose (z. B. Schlaganfall), wenn die Antikoagulation aufgehoben wird. Besprechen Sie jede beabsichtigte Umstellung mit dem Arzt, der die Antikoagulation des Patienten durchführt, und anschließend mit dem Patienten. Ein femoraler Zugang ist möglicherweise vorzuziehen.
Infraklavikuläre Kanülierung der Vena subclavia
(Siehe auch Komplikationen der zentralvenösen Katheterisierung.)
Zu den möglichen Komplikationen gehören
Pneumothorax (erhöhtes Risiko, da sich die apikale Pleura [insbesondere auf der linken Seite] in der Nähe des Nadeleinstichkanals befindet)
Arterielle Punktion
Hämatome (erhöhtes Risiko, da das Schlüsselbein die Anwendung von externem Druck zum Stoppen von subklavikulären arteriellen oder venösen Blutungen behindert)
Schädigung der Vene
Fehlplatzierung des Katheters * (z. B. V. jugularis interna oder Ductus thoracicus)
Herzrhythmusstörungen oder Vorhofperforation, in der Regel verursacht durch Führungsdraht oder Katheter
Nervenschäden
Infektion
Thrombose (aufgrund des Katheters selbst)
* Zu den seltenen Komplikationen, die auf eine Fehlplatzierung des Katheters zurückzuführen sind, gehören arterielle Katheterisierung, Hydrothorax, Hydromediastinum und Schädigung der Trikuspidalklappe.
Führungsdraht- oder Katheterembolien treten ebenfalls selten auf.
Um das Risiko einer venösen Thrombose und einer Blutstrominfektion im Zusammenhang mit dem zentralen Venenkatheter zu reduzieren, sollten ZVK so bald wie möglich entfernt werden, wenn sie nicht mehr benötigt werden.
Ausrüstung für infraklavikuläre Kanülierung der Vena subclavia
Steriles Verfahren, Barriereschutz
Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin-Alkohol, Chlorhexidin, Povidon-Jod, Alkohol)
Große sterile Tücher, Handtücher
Sterile Kopfhauben, Masken, Kittel, Handschuhe
Gesichtsschutz
Seldinger-Technik (Katheter über Führungsdraht)
Herzmonitor
Lokalanästhetikum (z. B. 1%iges Lidocain ohne Adrenalin, ca. 5 ml)
Kleine Anästhesienadel (z. B. 25 bis 27 Gauge, ca. 3 cm lang)
Große Anästhesie-/Suchernadel* (22 Gauge, 4 cm lang)
Einführnadel (z. B. dünnwandig, 18 oder 16 Gauge, mit innen abgeschrägtem Ansatz, 6 cm lang)
3- und 5-ml-Spritzen (für die Sucher- und Einführnadeln Slip-Tip-Spritzen verwenden)
Führungsdraht, J-förmig
Skalpell (Klinge Nr. 11)
Dilatator
Zentraler Venenkatheter (Erwachsene: 8 French oder größer, Mindestlänge für den Subklaviakatheter beträgt 20 cm [ca. 8 Zoll] für die rechte Seite und 24 cm [ca. 9,5 Zoll] für die linke Seite).
Sterile Gaze (z. B. Quadrate von 10 × 10 cm Größe)
Sterile Kochsalzlösung zur Spülung eines oder mehrerer Katheteranschlüsse
Nicht resorbierbares Nahtmaterial aus Nylon oder Seide (z. B. 3-0 oder 4-0)
Chlorhexidinpflaster, transparenter Okklusivverband
* Eine Suchernadel ist eine dünnere Nadel, die zur Lokalisierung der Vene vor dem Einführen der Einführnadel verwendet wird. Sie wird optional für die nicht ultraschallgeführte Kanülierung der Vena subclavia verwendet.
Es ist hilfreich, 1 oder 2 Assistenten zu haben.
Zusätzliche Überlegungen zur infraklavikuläre Kanülierung der Vena subclavia
Kanülierungsversuche schlagen manchmal fehl. Führen Sie nicht mehr als 2 oder 3 Versuche durch (was das Risiko von Komplikationen erhöht), und verwenden Sie bei jedem Versuch neue Geräte (d. h. verwenden Sie Nadeln, Katheter oder andere Geräte nicht wieder, da sie sich mit Gewebe oder Blut verstopft haben könnten).
Bei Herz- und Atemstillstand oder anderen Zuständen mit niedrigem Blutdruck und Hypoxie kann das arterielle Blut dunkel und nicht pulsierend sein und mit venösem Blut verwechselt werden.
Wenn die A. subclavia mit dem Gewebedilatator oder dem ZVK irrtümlich kanüliert wurde, lassen Sie den Dilatator oder Katheter an Ort und Stelle und lassen Sie sich von einem Chirurgen beraten, um ihn möglicherweise chirurgisch zu entfernen.
Relevante Anatomie für die infraklavikuläre Kanülierung der Vena subclavia
Oberhalb der ersten Rippe befinden sich in der Reihenfolge von anterior nach posterior die Klavikula, die V. subclavia, der M. Musculus scalenus anterior und die A. subclavia.
Unmittelbar medial der Verbindung des medialen und des mittleren Drittels der Klavikula ist die V. subclavia durch fibröses Gewebe sowohl an der ersten Rippe als auch an der Klavikula befestigt, was ihre Position und ihren Durchmesser stabilisiert. An dieser Stelle wird die Größe der V. subclavia nur geringfügig durch die Atmung, die Trendelenburg-Position oder das Valsalva-Manöver beeinflusst. Dieser Bereich der Vene ist das Ziel der subklavikulären Venenpunktion über den infraklavikulären Zugang.
Am häufigsten wird der infraklavikuläre Zugang gewählt, bei dem eine von zwei Hautinsertionsstellen verwendet wird: entweder 1 bis 2 cm unterhalb des Schlüsselbeins am Übergang zwischen dem mittleren und dem oberen Drittel oder knapp unterhalb des Schlüsselbeins in dessen Mitte. Die Nadeln werden medial entlang einer koronalen (frontalen) Ebene - unterhalb des Schlüsselbeins - in Richtung der Sternumkerbe vorgeschoben. An der ersten Stelle bietet die darunterliegende erste Rippe Schutz vor einem Pneumothorax. An der zweiten Stelle (Schlüsselbeinmittelpunkt) ist weniger Kraftaufwand erforderlich, um den flachen Einstichwinkel beizubehalten, der die Nadel in der koronalen Ebene hält.
Die Kanülierung der rechten V. subclavia wird gelegentlich der Kanülierung der linken V. subclavia vorgezogen, da so der Ductus thoracicus umgangen wird und der rechte Pleura-Apex tiefer liegt als der linke. Die Kanülierung auf der linken Seite wird manchmal bevorzugt (insbesondere bei der pulmonal-arteriellen Katheterisierung), da sie einen direkten, weniger abgewinkelten Weg zur V. cava superior bietet und die Gefahr einer irrtümlichen Katheterisierung der V. jugularis interna geringer ist.
Positionierung für die infraklavikuläre Kanülierung der Vena subclavia
Stellen Sie das Bett auf eine für Sie angenehme Höhe (d. h. so, dass Sie während des Eingriffs gerade stehen können).
Lagern Sie den Patienten in Rückenlage oder in Trendelenburg-Lage (Bett mit 10 bis 20° Kopfneigung), um eine Luftembolie zu vermeiden.
Halten Sie den Arm des Patienten adduziert und den Kopf in neutraler Position.
Stellen Sie sich an die Seite des Bettes.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der infraklavikulären Kanülierung der Vena subclavia
Führen Sie eine vorläufige Inspektion (unsteril) durch, um die Sternumkerbe, die hintere Krümmung der Klavikula, den Übergang zwischen dem medialen und dem mittleren Drittel der Klavikula sowie den Mittelpunkt der Klavikula zu identifizieren.
Befestigen Sie den Herzmonitor am Patienten und schalten Sie ihn ein.
Vorbereitung der Ausrüstung
Legen Sie sterile Geräte auf steril abgedeckte Geräteträger.
Geeignete persönliche Schutzausrüstung verwenden.
Ziehen Sie das Lokalanästhetikum in eine Spritze auf.
Optional: Befestigen Sie eine Suchernadel an einer 5-ml-Spritze, die 1 bis 2 ml steriler Kochsalzlösung enthält.
Befestigen Sie die Einführnadel an einer 5-ml-Spritze, die 1 bis 2 ml steriler Kochsalzlösung enthält. Richten Sie die Nadelschräge an den Volumenmarkierungen der Spritze aus.
Spülen Sie alle Schläuche des ZVK mit 3 bis 5 ml steriler Kochsalzlösung vor und verschließen Sie dann die Ports mit Kappen oder Spritzen.
Verwenden Sie zum Spülen eines zentralen Schlauchs eine 10-ml-Spritze (oder eine Spritze mit gleichem oder größerem Durchmesser) und drücken Sie nicht zu fest, um ein Reißen des Schlauchs zu vermeiden.
Vorbereitung des sterilen Feldes
Tupfen Sie einen großen Bereich der Haut mit antiseptischer Lösung ab, der den gesamten Schlüsselbeinbereich sowie die Seite des Halses und die vordere Brust bis unterhalb der ipsilateralen Brustwarze umfasst. Die Schaffung dieses breiten sterilen Bereichs erlaubt es, sofort zu einer Kanülierung der V. jugularis interna zu wechseln, sollte die Kanülierung der V. subclavia fehlschlagen.
Lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen.
Legen Sie sterile Handtücher um die Stelle.
Legen Sie große sterile Abdecktücher aus (z. B. ein Ganzkörperabdecktuch), um ein großes steriles Feld zu schaffen.
Sterile Maske und Mütze aufsetzen.
Ziehen Sie sterile Kittel und Handschuhe an.
Festlegen des Einstichwegs für die Nadel (Vena subclavia, infraklavikulärer Zugang)
Legen Sie die Spitze des Zeigefingers der Hand, die dem Kopfende des Bettes am nächsten ist, auf die Sternumkerbe und den Daumen auf den Mittelpunkt des Schlüsselbeins.
Der Nadeleinstichkanal: Die Verfahrensnadeln (Lokalanästhesie-, Sucher- und Einführnadeln) werden unmittelbar inferior des Mittelpunkts der Klavikula (oder 1 bis 2 cm inferior der Verbindung des medialen und mittleren Drittels der Klavikula) in einem flachen Winkel in die Haut eingeführt und - unter Umgehung der Unterseite der Klavikula - auf die Sternumkerbe ausgerichtet.
Wahrscheinlich müssen Sie die Haut seitlich der Nadeleinstichstelle nach unten drücken, um die erforderliche, nahezu horizontale Ausrichtung von Spritze und Nadel beizubehalten.
Anästhesie der Kanülierungsstelle
Legen Sie eine kleine Menge des Anästhetikums auf die Nadeleinstichstelle und injizieren Sie dann das Anästhetikum in die Haut und die Weichteile entlang des voraussichtlichen Nadeleinstichkanals. Bringen Sie ein zusätzliches Anästhetikum in das sehr schmerzempfindliche Periost auf der Unterseite der Klavikula ein. Halten Sie beim Vorschieben einen leichten Unterdruck auf den Spritzenkolben aufrecht, um die intravaskuläre Platzierung zu erkennen und eine intravaskuläre Injektion zu verhindern.
Wenn Blut in die Spritze zurückfließt, stoppen Sie das Vorschieben, halten Sie die Spritze fest und betrachten Sie diese Nadel jetzt als Suchernadel. Fahren Sie unten mit Beurteilen Sie den Blutrückfluss fort.
Einführen der Einführnadel (oder der Suchernadel, optional)
Führen Sie die Einführnadel (oder optional die Suchernadel) mit der Abschrägung nach oben entlang des Nadeleinstichkanals ein.
Halten Sie einen leichten Unterdruck auf den Spritzenkolben aufrecht, während Sie die Nadel vorschieben.
Hören Sie mit dem Vorschieben auf, wenn ein Blutstrahl im Zylinder der Spritze erscheint (Sie können spüren, wie die Nadel die Wand durchstößt, wenn sie in das Lumen eintritt). Halten Sie die Spritze bewegungslos an dieser Stelle. Schon eine leichte Bewegung kann dazu führen, dass sich die Nadelspitze aus der Vene bewegt.
Wenn die Kanülierung schwierig ist, kann ein kleines Handtuch unter die ipsilaterale Schulter des Patienten gerollt oder ein kaudaler Zug (5 cm) am Arm versucht werden.
Wenn nach 3 bis 4 cm Einstichlänge kein Blutstrahl im Zylinder erscheint, ziehen Sie die Nadel langsam zurück. Wenn die Nadel zunächst vollständig durch die Vene gestochen wurde, kann nun ein Blutblitz erscheinen, wenn Sie die Nadelspitze wieder in das Lumen zurückziehen. Wenn immer noch kein Blutblitz erscheint, ziehen Sie die Nadel fast bis zur Hautoberfläche zurück, ändern Sie die Richtung und versuchen Sie erneut, die Nadel in die Vene vorzuschieben. Ändern Sie nicht die Richtung der Nadel, solange sie vollständig eingeführt ist.
Beurteilung des Blutrückflusses
Halten Sie die Spritze weiterhin unbeweglich.
Fassen Sie die Spritzendüse sicher an und halten Sie sie unbeweglich.
Entfernen Sie die Spritze aus der Spritzendüse und lassen Sie das Blut kurz herausfließen, um zu bestätigen, dass das Blut venös ist (d. h. dunkelrot und fließend, aber nicht pulsierend). Decken Sie die Öffnung dann sofort mit dem Daumen ab, um den Blutfluss zu stoppen und eine Luftembolie zu verhindern.
Ist das Blut jedoch hellrot und pulsierend (arteriell), brechen Sie das Verfahren ab. Entfernen Sie die Nadel und verwenden Sie breite Gazekompressen für 10 Minuten, um den äußeren Druck auf den Bereich zu halten, um Blutungen aus der Punktionsstelle zu verringern. Die Patienten sollten engmaschig auf die Entwicklung von Hämothorax und Blutungen (z. B. regelmäßige Vitalparameter, körperliche Untersuchung, möglicherweise eine Röntgenthoraxaufnahme) überwacht werden.
Optional: Verwendung der Suchernadel zur Einführung der Einführnadel
Wenn Sie bis zu diesem Zeitpunkt eine Suchernadel (oder eine Anästhesienadel, die die Vene gefunden hat) eingeführt haben, verwenden Sie nun diese Nadel, um das Einführen der Einführnadel zu steuern.
Halten Sie die Einführspritze mit der Nadelschräge nach unten.
Verwenden Sie eine von zwei Einführungsmethoden: Entweder Sie entfernen die Suchernadel und führen sofort die Einführnadel auf demselben Weg ein, oder Sie lassen die Suchernadel an Ort und Stelle und führen die Einführnadel inferior daneben ein, aber leicht superior, um auf denselben Venenpunkt wie die Suchernadel zu zielen.
Stoppen Sie das Vorschieben der Einführnadel und halten Sie sie still, wenn ein Blutstrahl im Spritzenzylinder erscheint.
Falls die Suchernadel noch nicht entfernt wurde, entfernen Sie sie jetzt.
Bewerten Sie den Blutfluss aus der Einführnadel wie weiter oben im Abschnitt Beurteilung des Blutrückflusses beschrieben.
Punktion der V. subclavia
Diese Abbildung zeigt die Handposition während der subclavialen Venenpunktion (infraklavikulärer Zugang). |
Einführen des Führungsdrahtes
Drehen Sie die Einführspritze vorsichtig, sodass die Nadelöffnung nun nach unten zeigt (d. h. weg von der Vena jugularis interna und zum Herzen hin).
Führen Sie das J-gekrümmte Ende des Führungsdrahtes in die Einführnadel ein, wobei die J-Kurve nach unten zeigt (d. h. in die gleiche Richtung wie die Nadelschräge).
Führen Sie den Führungsdraht durch die Nadel in die Vene ein. Üben Sie keinen Druck auf den Draht aus; er sollte sanft gleiten. Schieben Sie den Draht 20 cm vor, oder bis ektopische Herzschläge auftreten (ziehen Sie sich von diesem Punkt zurück, bis die Ektopie aufhört).
Wenn Sie beim Vorschieben des Führungsdrahtes einen Widerstand spüren, hören Sie auf, ihn vorzuschieben. Versuchen Sie, den Draht vorsichtig herauszuziehen, ihn leicht zu drehen und dann wieder einzuführen, oder versuchen Sie, den Draht vorsichtig ganz herauszuziehen, die Nadelspitze wieder in der Vene zu platzieren (was durch den venösen Blutrückfluss bestätigt wird) und dann den Draht erneut einzuführen.
Wenn Sie jedoch beim Zurückziehen des Drahtes einen Widerstand spüren, brechen Sie den Eingriff ab und ziehen Sie die Nadel und den Führungsdraht zusammen als Einheit zurück (um zu verhindern, dass die Nadelspitze den Führungsdraht im Patienten durchschneidet). Dann verwenden Sie breite Gazekompressen für 10 Minuten, um externen Druck auf die Fläche zu halten und zu helfen, Blutungen und Hämatome zu verhindern.
Sobald der Führungsdraht eingeführt ist, halten Sie ihn weiterhin mit einer Hand sicher an Ort und Stelle und behalten Sie die Kontrolle darüber während des gesamten restlichen Verfahrens, um eine Drahtembolie zu vermeiden.
Entfernen der Einführnadel (nach erfolgreicher Einführung des Führungsdrahts)
Halten Sie zunächst den Führungsdraht distal von der Nadel fest und ziehen Sie die Nadel aus der Haut.
Halten Sie dann den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest und schieben Sie die Nadel über die verbleibende Länge des Führungsdrahtes, um die Nadel zu entfernen.
Verbreiterung des Einstichkanals
Erweitern Sie die Einstichstelle der Haut: Führen Sie mit dem Skalpell eine kleine Inzision (ca. 4 mm) an der Einstichstelle der Haut durch, ohne dabei den Führungsdraht zu berühren, um die Stelle zu vergrößern und die Aufnahme der größeren Durchmesser des Gewebedilatators und des Katheters zu ermöglichen.
Schieben Sie den Gewebedilatator über den Führungsdraht: Fassen Sie den Führungsdraht zunächst an der Haut und schieben Sie den Dilatator über die Länge des Drahtes bis zur Haut. Greifen Sie dann den Draht direkt distal des Dilatators, halten Sie den Dilatator nahe der Hautoberfläche und verwenden Sie bei Bedarf eine Korkenzieherbewegung, um den Dilatator langsam durch die Haut und das Weichgewebe vorzuschieben, bis der Dilatator gerade durch die Wand der Vene hindurchgeht. Beim Vorschieben des Dilatators unter dem Schlüsselbein kommt es manchmal zu einem Verlust an Widerstand.. Halten Sie den Führungsdraht während des Einführens stets fest.
Entfernen des Dilatators: Halten Sie zunächst den Führungsdraht distal zum Dilatator fest und ziehen Sie den Dilatator aus der Haut. Wenn der Führungsdraht an der Hautoberfläche sichtbar ist, entfernen Sie den Dilatator vollständig, indem Sie ihn über die verbleibende Länge des Führungsdrahtes nach unten schieben.
Halten Sie den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest.
Anlegen des Katheters
Schieben Sie den Katheter über den Führungsdraht bis zur Hautoberfläche vor: Halten Sie den Führungsdraht an der Hautoberfläche fest, fädeln Sie die Katheterspitze über das distale Ende des Führungsdrahtes und schieben Sie den Katheter an der Hautoberfläche entlang. Das distale Ende des Führungsdrahtes sollte nun aus dem Portansatz herausragen.
Wenn das distale Ende des Führungsdrahtes nicht aus dem Portansatz herausragt, schieben Sie den Führungsdraht schrittweise von der Hautoberfläche aus nach außen, während Sie die Katheterspitze nahe an der Oberfläche halten, bis der Führungsdraht herausragt.
Führen Sie den Katheter weiter in die Vene ein: Fassen Sie den Führungsdraht an der Stelle, an der er aus dem Ansatz herausragt, und kontrollieren Sie ihn. Halten Sie den Katheter in der Nähe seiner Spitze und führen Sie die Spitze durch die Haut ein. Dann schieben Sie den Subclaviakatheter schrittweise in Schritten von mehreren Zentimetern und gegebenenfalls mit einer Korkenzieherbewegung über die gesamte Länge vor. Wenn ektopische Herzschläge auftreten, ziehen Sie den Katheter langsam zurück, bis die Ektopie aufhört.
Halten Sie sowohl den Führungsdraht als auch den Katheter fest.
Entfernen des Führungsdrahtes: Ziehen Sie den Führungsdraht zurück, während Sie den Katheter sicher an der Hautoberfläche halten.
Spülen Sie jeden Katheteranschluss mit Kochsalzlösung: Ziehen Sie zunächst die Luft aus dem Schlauch und stellen Sie sicher, dass venöses Blut in den Anschluss fließt. Dann, unter Verwendung einer 10-ml-Spritze (oder einer mit gleichem oder größerem Durchmesser) und ohne übermäßige Kraftanwendung, 20 ml Kochsalzlösung in die Leitung drücken, um sie zu spülen.
Anlegen eines Verbandes an der Einstichstelle
Wenn der Patient wach oder nur minimal sediert ist, verwenden Sie 1%iges Lidocain, um die Haut an den geplanten Nahtstellen zu betäuben.
Legen Sie eine mit Chlorhexidin imprägnierte Scheibe auf die Haut an der Stelle, an der der Katheter eingeführt wird.
Nähen Sie die Haut an der Befestigungsklemme des Katheters fest.
Um ein Ziehen an der Einstichstelle zu verhindern, vernähen Sie den Katheter an einer zweiten Stelle, sodass ein gebogenes oder geschlungenes Segment des Katheters zwischen den beiden Stellen liegt.
Legen Sie einen sterilen Okklusivverband an. In der Regel werden transparente Membranverbände verwendet.
Nachsorge bei infraklavikulärer Kanülierung der Vena subclavia
Führen Sie eine Röntgenaufnahme des Thorax durch, um zu bestätigen, dass die Spitze eines subklavikulären (oder jugulären) ZVK in der oberen Hohlvene in der Nähe der Einmündung in den rechten Vorhof liegt (der Katheter kann vorgeschoben oder zurückgezogen werden, wenn er sich nicht in der richtigen Position befindet) und um sicherzustellen, dass kein Pneumothorax aufgetreten ist.
Warnungen und häufige Fehler bei der infraklavikulären Kanülierung der Vena subclavia
Das Platzieren eines Kissens unter dem Rücken des Patienten, um die Platzierung der subklavikulären Leitung zu erleichtern, kann die korrekte Platzierung behindern, indem es den Raum zwischen dem Schlüsselbein und der ersten Rippe verengt.
Die Spitze eines ZVK darf niemals im rechten Vorhof liegen, da dieser dünnwandig ist und leicht perforiert werden kann.
Eine kardiale Ektopie kann durch einen Führungsdraht oder Katheter im rechten Vorhof oder in der rechten Herzkammer ausgelöst werden.
Behalten Sie den Führungsdraht immer im Auge.
Bei Herz- und Atemstillstand oder anderen Zuständen mit niedrigem Blutdruck und Hypoxie kann das arterielle Blut dunkel und nicht pulsierend sein und mit venösem Blut verwechselt werden.
Um Luftembolien zu vermeiden, sollten zentralvenöse Katheter (ZVK) so eingeführt (und entfernt) werden, dass die Gefäßkanülierungsstelle in Relation zum Herzen liegt.
