Patienten auf einer Intensivstation (ITS) sind oft agitiert, verwirrt und fühlen sich unwohl. Sie können auch delirant werden (Durchgangssyndrom). Diese klinischen Zeichen sind für die Patienten unangenehm und erschweren zudem oft auch Therapie und Sicherheit. Im schlimmsten Fall können sie sogar vital bedrohlich werden (z. B. wenn Patienten einen endotrachealen Tubus oder intravenösen Katheter eigenmächtig entfernen).
Ätiologie von Unruhe und Verwirrtheit
Bei einem kritisch kranken Patienten kann Unruhe, Verwirrung oder beides durch den ursprünglichen Gesundheitszustand, durch medizinische Komplikationen oder durch die Behandlung oder die Umgebung auf der Intensivstation verursacht werden (siehe Tabelle ). Es ist wichtig, daran zu erinnern, dass eine neuromuskuläre Blockade Schmerz und Unruhe lediglich maskiert, sie jedoch nicht verhindert. Gelähmte Patienten können erheblich leiden.
Ursachen für Unruhe oder Verwirrtheit bei Intensivpatienten
Mechanismus | Beispiele |
|---|---|
Grunderkrankung | Kopfverletzung Toxinaufnahme Elektrolytstörungen (z. B. Hyperkalzämie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Hypernatriämie, Hyponatriämie, Hypophosphatämie) Schmerzen und Beschwerden (z. B. verursacht durch Verletzungen, chirurgische Eingriffe, Intubation, IV Zugänge, Blutentnahme oder transnasale Magensonde) |
Komplikationen | Hypotonie Organversagen (z. B. hepatische Enzephalopathie) |
Medikamente oder Substanzen | Beruhigungsmittel und andere Medikamente, die auf das zentrale Nervensystem wirken, insbesondere Opioide, Benzodiazepine, H2-Blocker und Antihistaminika Entzug von Alkohol, illegalen Drogen oder beidem |
Notwendigkeit der Aufnahme auf einer Intensivstation* | Schlafentzug (z. B. durch Lärm, helles Licht oder medizinische Interventionen rund um die Uhr) Todesangst Angst vor unangenehmen medizinischen Prozeduren |
* Besonders ein Problem für ältere Menschen. | |
Beurteilung von Unruhe und Verwirrtheit
Vor der Gabe von Sedativa aufgrund einer „Agitation“ sollte der Krankheitsverlauf sorgfältig durchgegangen werden und eine aufmerksame Untersuchung des Patienten erfolgt sein.
Anamnese
Die gegenwärtige Verletzung oder Erkrankung muss zunächst als wahrscheinlichste Ursache angenommen werden. Aufzeichnungen und Beobachtungen des Pflegepersonals können eine rückläufige Entwicklung bei Blutdruck und Urinausscheidung (verdächtig auf ZNS-Hypoperfusion) sowie dysfunktionale Schlafmuster identifizieren. Die Dokumentation der Medikation wird überprüft, um eine unzureichende oder übermäßige Analgesie und Sedierung zu erkennen.
Die Anamnese wird auf mögliche Ursachen überprüft. Die zugrunde liegende Lebererkrankung deutet auf eine mögliche portosystemische Enzephalopathie (hepatische Enzephalopathie) hin. Bekannte Abhängigkeitserkrankungen oder Missbrauchstörungen führen zu Entzugserscheinungen.
Wache, orientierte Patienten werden selbst dazu befragt, was sie beunruhigt. Insbesondere sind sie über Schmerzen, Atemnot und zuvor nicht berichtete Abhängigkeitserkrankungen zu befragen.
Körperliche Untersuchung
Sauerstoffsättigungen < 90% lassen eine hypoxische Ätiologie vermuten. Niedriger Blutdruck und geringe Urinproduktion machen eine ZNS-Perfusionsstörung wahrscheinlich. Fieber und Tachykardie deuten auf Sepsis, Drogenentzug oder Delirium tremens hin. Bei Nackensteifigkeit muss an Meningitis gedacht werden. Allerdings ist dieses klinische Zeichen beim unruhigen Patienten schwer zu differenzieren. Fokalbefunde im Rahmen der neurologischen Untersuchung geben Hinweise auf Apoplexie, intrakranielle Blutungen oder Anstieg des intrakraniellen Drucks.
Die kontinuierliche Bewertung des Erregungsgrads und der Notwendigkeit einer Sedierung sind der Schlüssel zur Vermeidung einer erhöhten Morbidität. Die 2 am häufigsten verwendeten Sedierungsskalen sind die und die (SAS). Manchmal wird auch die verwendet. Solche Skalierungssysteme ermöglichen eine bessere Vergleichbarkeit der Beobachtungen verschiedener Untersucher, um dann auch Trends besser erkennen zu können. Muskelrelaxierte Patienten lassen sich nur schwer beurteilen. Bei diesen Patienten kann ein hoher Grad an Unruhe und Unbehagen vorliegen, ohne dass dies von außen erkennbar wird. Es ist also notwendig, die Relaxierung intermittierend zu unterbrechen (z. B. für einen Tag), um den Patienten geeignet beurteilen zu können.
Die Confusion-Assessment-Methode (siehe Tabelle ) kann zum Screening auf Delir als Ursache von Unruhe verwendet werden.
Richmond Agitation-Sedation-Skala
Score | Bezeichnung | Beschreibung |
|---|---|---|
+4 | Aggressiv | Übermäßig kampfbereit oder gewalttätig; unmittelbare Gefahr für das Personal |
+3 | Sehr agitiert | Zieht an Schläuchen oder Kathetern oder entfernt sie oder verhält sich aggressiv gegenüber dem Personal |
+2 | Agitiert | Häufige, nicht zielgerichtete Bewegung oder Dyssynchronität zwischen Patient und Beatmungsgerät |
+1 | Unruhig | Ängstlich oder besorgt, aber keine aggressiven oder energischen Bewegungen |
0 | Wachsam und ruhig | — |
-1 | Schläfrig | Nicht vollständig wach, aber anhaltendes (mehr als 10 Sekunden) Erwachen mit Blickkontakt auf Stimme |
-2 | Leichte Sedierung | Kurzzeitiges (weniger als 10 Sekunden) Erwachen mit Blickkontakt zur Stimme |
-3 | Moderate Sedierung | Jede Bewegung (aber kein Blickkontakt) zur Stimme |
-4 | Tiefe Sedierung | Keine Reaktion auf Stimme, aber jede Bewegung auf körperliche Stimulation |
-5 | Nicht erweckbar | Keine Reaktion auf Stimme oder körperliche Stimulation |
Adapted from Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al: The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 166(10)1338–1344, 2002. doi: 10.1164/rccm.2107138 | ||
Riker-SAS (Riker Sedation-Agitation Scale)
Score | Beschreibung | Erläuterungen |
|---|---|---|
7 | Gefährliche Unruhe | Versucht, Monitore und medizinische Geräte zu beseitigen, oder klettert aus dem Bett, wirft sich hin und her, schlägt nach dem Personal |
6 | Sehr agitiert | Bleibt unruhig trotz häufiger Versuche der verabalen Beruhigung, beißt auf Endotrachealtubus, erfordert Fixierung |
5 | Agitiert | Ängstlich oder ruhelos, Bewegungsdrang, beruhigt sich durch Zuspruch |
4 | Ruhig und kooperativ | Ruhig, leicht erweckbar, kann Anweisungen befolgen |
3 | Sediert | Schwer erweckbar, reagiert auf verbale Aufforderungen oder sanftes Schütteln, dämmert aber wieder ein |
2 | Stark sediert | Keine Kommunikation möglich, reagiert zwar auf physische Stimuli, kann aber verbale Anweisungen nicht befolgen, meist noch Spontanbewegungen |
1 | Nicht erweckbar | Keine Kommunikation möglich, kaum oder keine Reaktion auf Schmerzreize |
Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med. 1999;27(7):1325-1329. doi:10.1097/00003246-199907000-00022 | ||
Die Ramsay-Sedierungsskala
Klinischer Score | Patientenmerkmale |
|---|---|
1 | Wach; agitiert oder unruhig oder beides |
2 | Wach; kooperativ, orientiert und ruhig |
3 | Wach, reagiert aber nur auf Kommandos |
4 | Schlafend; schnelle Reaktion auf leichtes Klopfen an die Glabella oder lauten akustischen Stimulus |
5 | Schlafend; träge Reaktion auf leichtes Klopfen an die Glabella oder lauten akustischen Stimulus |
6 | Schlafend; keine Reaktion auf Klopfen an die Glabella oder lauten akustischen Stimulus |
Adapted from Ramsay MA, Savage TM, Simpson B, et al: Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. British Medical Journal 2(5920):656–659, 1974. doi: 10.1136/bmj.2.5920.656 | |
Confusion Assessment Method (CAM) zur Diagnose von Delirium*
Merkmal | Beurteilung† |
|---|---|
Notwendige Merkmale | |
Akuter Onset und fluktuierender Verlauf | Angezeigt durch positive Antworten auf die folgenden Fragen: "Hat sich der mentale Zustand des Patienten verglichen mit der Ausgangslage abrupt verändert?" "Fluktuiert das anormale Verhalten im Verlauf des Tages (d. h., neigt es dazu, aufzutreten und wieder zu verschwinden oder im Schweregrad zu- und abzunehmen)?" |
Unaufmerksamkeit | Angezeigt durch positive Antworten auf die folgenden Fragen: "Hat der Patient Schwierigkeiten dabei, seine Aufmerksamkeit zu lenken (d. h., war er leicht ablenkbar oder hatte er Schwierigkeiten dabei, dem Gesagten zu folgen)?" |
Eines der folgenden Merkmale ist notwendig | |
Denkstörungen | Angezeigt durch positive Antworten auf die folgenden Fragen: "War das Denken des Patienten unorganisiert oder inkohärent (z. B. Schwafeln oder irrelevante Gespräche, unklare oder unlogische Gedankengänge, oder unvorhersehbares Springen zwischen Themen)?" |
Bewusstseinsveränderungen | Angezeigt durch jegliche Antwort außer "wachsam" auf die folgenden Fragen: "Wie würden sie insgesamt den Bewusstseinszustand des Patienten einschätzen?"
|
*Die Diagnose von Delirium erfordert das Vorliegen der ersten 2 Merkmale plus eines der zweiten 2 Merkmale. | |
†Die Information wird in der Regel von einem Familienmitglied oder einem Krankenpfleger erfragt. | |
Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Abklärung der Verwirrtheit: die Confusion Assessment Method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-948. doi:10.7326/0003-4819-113-12-941 | |
Tests
Festgestellte Normabweichungen (z. B. eine Hypoxie, Hypotonie, Fieber) sollten weitergehend geklärt und entsprechend untersucht werden. Ein CT des Schädels ist nicht routinemäßig erforderlich, kann jedoch bei auffälligen Herdbefunden oder bei anhaltend unklarer Ätiologie sinnvoll sein. Ein Bispektral-Index (BIS) Monitor (spezialisierter EEG-Monitor), der auf den Kopf aufgesetzt wird, um die elektrische Aktivität der Großhirnrinde zu erfassen, kann helfen, den Grad der Sedierung oder Unruhe bei Patienten unter neuromuskulärer Blockade zu ermitteln.
Behandlung von Unruhe und Verwirrtheit
Die zugrundeliegenden Bedingungen (z. B. Hypoxie, Schock, Sepsis, Fortschreiten einer traumatischen Hirnverletzung) sollten behandelt werden. Die Umgebungsbedingungen sollten, so weit wie es der Gesamtbehandlungsplan zulässt, optimiert werden (Beleuchtung, Lautstärke, kleinstmögliche nächtliche Schlafunterbrechungen). Uhren, Kalender, Fenster mit Blick nach draußen, Fernseh- oder Radiosendungen können dem Patienten dabei helfen, die Verbindung zur Außenwelt aufrechtzuerhalten, und somit das Maß an Verwirrung begrenzen. Die Anwesenheit der Familie sowie Regelmäßigkeit in der pflegerischen Versorgung kann beruhigend wirken.
Die medikamentöse Behandlung sollte die Ursache der Symptome behandeln. Zum Beispiel werden Schmerzen mit Analgetika behandelt; Angst und Schlaflosigkeit werden mit Sedativa behandelt; und Psychose und Delir werden mit kleinen Dosen eines Antipsychotikums behandelt. Intubation kann dann erforderlich werden, wenn der Bedarf an Sedativa und Analgetika so hoch ist, dass die Sicherheit der Atemwege oder der Atemantrieb in Gefahr gerät. Es sind hier zahlreiche Substanzen verfügbar. Grundsätzlich sollten jedoch kurzwirksame Präparate bevorzugt werden. Dies gilt vor allem für solche Patienten, die eine häufige neurologische Begutachtung benötigen, oder solche, die in nächster Zeit vom Respirator entwöhnt und extubiert werden sollen.
Analgesie
Schmerzen müssen mit adäquater Dosierung intravenöser Opioide behandelt werden. Bei bewusstseinsklaren Patienten mit schmerzhaften Störungen (Frakturen, chirurgischen Eingriffen), die aber nicht geeignet kommunizieren können, muss im Zweifelsfall Schmerz als Ursache der Unruhe angenommen und entsprechend mit Analgetika angegangen werden. Maschinelle Beatmung ist eine für den Patienten unangenehme Maßnahme. Daher sollten Beatmungspatienten eine Kombination aus Opioiden und amnestisch wirksamen Sedativa bekommen. Fentanyl ist aufgrund seiner Wirkungsstärke, kurzen Wirkdauer und geringfügigen kardiovaskulären Nebenwirkungen das Opioid der Wahl bei kurzzeitiger Behandlung. Ein übliches Behandlungsregime kann aus Fentanyl 30–100 mcg/h bestehen. Der individuelle Bedarf kann dabei sehr unterschiedlich sein.
Sedierung
Trotz Analgesie bleiben viele kritisch kranke intubierte Patienten ausreichend agitiert, sodass sie auch eine Sedierung benötigen. Ein Sedativum kann auch Patientenkomfort bieten und gleichzeitig eine geringere Analgetikadosis ermöglichen.
Bei kurzfristiger Sedierung kann Propofol (z. B. 5–50 mcg/kg pro Minute bei jungen, gesunden Patienten), ein sedativ-hypnotisches Medikament, verwendet werden. Die Langzeitanwendung (≥ 48 Stunden) von hochdosiertem Propofol erhöht das Risiko eines Propofol-Infusionssyndroms (PRIS), das durch metabolische Azidose, Rhabdomyolyse, Hyperlipidämie, akute Nierenschädigung, Herzversagen und Pankreatitis gekennzeichnet ist; es verläuft häufig tödlich (1, 2). Da erhöhte Triglyceridwerte (z. B. > 400 mg/dl [4,52 mmol/l]) auf PRIS (3) hinweisen können, müssen die Triglyceridwerte nach 2–3 Tagen hochdosierter Propofolanwendung gemessen werden.
Dexmedetomidin weist anxiolytische, sedierende und einige schmerzstillende Eigenschaften auf und hat keinen Einfluss auf den Atemantrieb. Dexmedetomidin wird häufig bei Patienten eingesetzt, die eine mechanische Beatmung benötigen. Der Charakter und die Tiefe der Sedierung, die mit Dexmedetomidin bewirkt wird, kann es künstlich beatmeten Patienten gestatten, zu interagieren oder leicht geweckt zu werden, ohne dass eine unangenehme Situation für sie erzeugt wird. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Hypotonie und Bradykardie. Die typische Dosierung liegt bei 0,2–0,7mcg/kg/h, aber einige Patienten benötigen Dosen bis zu 1,5mcg/kg/h. Dexmedetomidin wird in der Regel nur für kurze Zeit verwendet (z. B. < 48 Stunden).
Ketamin ist ein dissoziatives Anästhetikum, das Analgesie und Sedierung bewirkt. Ketamin wirkt als nichtkompetitiver NMDA (N-Methyl-D-Aspartat)-Antagonist. Zu den Vorteilen von Ketamin gehören die Aufrechterhaltung des Atemantriebs und eine minimale kardiovaskuläre Depression. Ketamin hat auch bronchodilatatorische Effekte, was bei Patienten mit Asthma von Vorteil sein kann. Zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen gehören Laryngospasmus und visuelle Halluzinationen. Die typische Dosierung beträgt 1–2 mg/kg i.v., gefolgt von 0,5–1 mg/kg i.v. nach Bedarf.
Benzodiazepine (z. B. Lorazepam, Midazolam) können in bestimmten Situationen verwendet werden (z. B. akute Anfälle/Status epilepticus, Alkoholentzug). Üblicherweise werden zur Sedierung 1–2 mg Lorazepam IV jeweils 1- bis 2-stündlich oder als kontinuierliche Infusion mit 1–2 mg/h eingesetzt, wenn der Patient intubiert ist. Diese Medikamente bergen Risiken wie respiratorische Depression, Hypotonie, Delirium sowie bei einigen Patienten anhaltende physiologische Effekte auch nach dem Absetzen. Langwirksame Benzodiazepine wie Diazepam, Flurazepam und Chlordiazepoxid sollten vermieden werden, da diese Medikamente im Vergleich zu anderen Medikamenten (z. B. Propofol) die Extubation verzögern und die ITS‑Aufenthalte verlängern können (4). Psychopharmaka mit geringem anticholinergem Effekt wie Haloperidol (1–3 mg IV) wirken am besten, wenn sie mit Benzodiazepinen kombiniert werden.
Neuromuskuläre Blockade
Bei intubierten Patienten ist die neuromuskuläre Blockade (z. B. Vecuronium als kontinuierliche Infusion) kein Ersatz für eine adäquate Sedierung; sie beseitigt lediglich die sichtbaren Manifestationen des Problems (Agitation), ohne es zu beheben. Dennoch muss für bestimmte Untersuchungen (CT, MRT) oder bestimmte Prozeduren (z. B. Anlage eines zentralvenösen Katheters) möglicherweise sichergestellt werden, dass der Patient sich verlässlich nicht bewegt. Hier ist gelegentlich eine neuromuskuläre Blockade vonnöten. Dies gilt auch für Patienten, die trotz hinreichender Analgesie und Sedierung nicht beatmet werden können. Sofern Sedativa (einschließlich Dexmedetomidin) verwendet werden, ist eine neuromuskuläre Blockade nur selten erforderlich.
Eine längerfristige neuromuskuläre Blockade sollte vermieden werden. Ausnahmen davon sind Patienten mit schweren Lungenverletzungen, die keinerlei Atemarbeit sicher verrichten können. Die Anwendung > 1–2 Tage kann zu längerfristiger Schwäche führen, insbesondere bei gleichzeitiger Gabe von Glukokortikoiden.
Literatur zur Behandlung
1. Li WK, Chen XJC, Altshuler D, et al. The incidence of propofol infusion syndrome in critically-ill patients. J Crit Care. 2022;71:154098. doi:10.1016/j.jcrc.2022.154098
2. Smith HAB, Besunder JB, Betters KA, et al. 2022 Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Pain, Agitation, Neuromuscular Blockade, and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of the ICU Environment and Early Mobility. Pediatr Crit Care Med. 2022;23(2):e74-e110. doi:10.1097/PCC.0000000000002873
3. Diaz JH, Prabhakar A, Urman RD, et al. Propofol infusion syndrome: A retrospective analysis at a level 1 trauma center. Crit Care Res Pract. 2014;2014:346968. doi: 10.1155/2014/346968
4. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
Wichtige Punkte
Unruhe und/oder Verwirrtheit können auf die ursprüngliche Erkrankung, auf Komplikationen der akuten Erkrankung, auf die Behandlung oder auf die Umgebungssituation der Intensivstation zurückzuführen sein.
Anamnese und körperliche Untersuchung lassen häufig schon eine Ursache vermuten und leiten die folgende technische Untersuchung.
Behandelt wird die Ursache (inkl. der Applikation von Analgetika zur Schmerzlinderung und zur Optimierung der Umgebung, um Verwirrtheitszustände zu minimieren), die verbleibende Unruhe wird mit einem Sedativum wie Propofol, Dexmedetomidin, Ketamin oder Lorazepam therapiert.
Die neuromuskuläre Blockade maskiert lediglich Schmerzen und Unruhe; gelähmte Patienten können erheblich leiden.
