Lyme-Krankheit

Das Erythema migrans, das Markenzeichen und bester klinischer Indikator für eine Lyme-Krankheit, ist das 1. Symptom der Krankheit. Es tritt bei mindestens 75% der Patienten auf und beginnt als rote Makula oder Papel an der Stelle des Zeckenbisses, meist am proximalen Teil einer Extremität oder des Rumpfs (insbesondere Oberschenkel, Gesäß oder Axilla), zwischen dem 3. und 32. Tag nach einem Zeckenstich. Weil Zeckennymphen so klein sind, bemerken die meisten Patienten nicht, dass sie gebissen worden sind.

Das Gebiet dehnt sich bis oft bis zu einem Durchmesser von ≤ 50 cm aus, oft mit einer Abblassung zwischen dem Zentrum und der Peripherie und ähnelt dem Zentrum einer Zielscheibe. Ein sich verdunkelndes Erythem kann in der Mitte entstehen, das sich möglicherweise heiß anfühlt und sich verhärtet. Ohne Therapie verblasst das Erythema migrans in der Regel innerhalb von 3–4 Wochen.

Viele Patienten mit Erythema migrans haben eine einzige Läsion. Einige Patienten entwickeln multiple Erythema-migrans-Läsionen, die Zeichen einer frühen hämatogenen Dissemination sind (1). Mukosaschäden kommen nicht vor. Scheinbare Rückfälle von Erythema-migrans-Läsionen nach der Behandlung werden durch Reinfektion verursacht und nicht durch einen Rückfall, weil sich der Genotyp, der in der neuen Läsion identifiziert wird, vom ursprünglichen infektiösen Organismus unterscheidet.

1. 1. Nadelman RB, Hanincová K, Mukherjee P, et al: Differentiation of reinfection from relapse in recurrent Lyme disease. N Engl J Med 367(20):1883–1890, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1114362

Die Symptome der früh disseminierten Krankheit beginnen Tage oder Wochen nach dem Erscheinen der Primärläsion, wenn sich die Bakterien im Körper ausbreiten. Schon bald nach dem Beginn entwickeln fast die Hälfte der unbehandelten Patienten multiple, meist kleinere, ringförmige sekundäre Hautläsionen ohne indurierte Zentren. Der Erreger wurde in Kulturen dieser Sekundärläsionen nachgewiesen, was auf eine Dissemination der Infektion hindeutet.

Die Patienten entwickeln ein muskuloskeletales influenzaähnliches Syndrom, das aus Krankheitsgefühl, Ermüdung, Schüttelfrösten, Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Myalgien und Arthralgien, die für Wochen anhalten können, besteht. Da die Symptome oft unspezifisch sind, wird die Diagnose bei Abwesenheit des Erythema migrans häufig verfehlt; ein hoher Verdachtsindex ist erforderlich. Eine eindeutige Arthritis ist in diesem Stadium selten. Weniger häufig kommt es zu Rückenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Halsschmerzen, Lymphadenopathie und Splenomegalie.

Die Symptome treten charakteristischerweise intermittierend und veränderlich auf, Krankheitsgefühl und Müdigkeit können aber über Wochen hinweg fortbestehen. Bereits abgeklungene Hautläsionen können in späten Krankheitsstadien in abgeschwächter Form wieder auftreten, manchmal vor rekurrierenden Arthritisanfällen.

]Bei ca. 15% der Patienten kommt es Wochen bis Monate nach dem Erythema migrans zu neurologischen Auffälligkeiten (meist bevor eine Arthritis auftritt), die häufig Monate andauern und meist wieder komplett verschwinden. Am häufigsten sind die lymphozytäre Meningitis (Liquorpleozytose mit ca. 100 Zellen/mcl) oder Meningoenzephalitis, Hirnnervenentzündung (insbesondere Bell-Lähmung, die auch beidseitig auftreten kann) und sensorische oder motorische Radikuloneuropathien, alleine oder in Kombination.

Myokardiale Auffälligkeiten kommen bei ca. 8% der Patienten innerhalb von Wochen nach dem Erythema migrans vor. Sie beinhalten fluktuierende Ausmaße atrioventrikulärer Blöcke (erstgradig, Wenckebach oder drittgradig) und, selten eine Myoperikarditis mit Thoraxschmerzen, reduzierter Auswurffraktion und Kardiomegalie.

Bei unbehandelter Lyme-Krankheit beginnt das Spätstadium Monate bis Jahre nach der Erstinfektion. Eine Arthritis entwickelt sich bei ca. 60% der Patienten innerhalb mehrerer Monate, gelegentlich bis zu 2 Jahre, nach Beginn der Krankheit (gemessen am Auftreten des Erythema migrans). Intermittierende Schwellungen und Schmerzen in wenigen großen Gelenken, insbesondere den Knien, können über mehrere Jahre hinweg wieder auftreten. Betroffene Kniegelenke sind meist viel mehr geschwollen als schmerzhaft; sie sind oft heiß, aber selten gerötet. Baker-Zysten können sich bilden und rupturieren. Krankheitsgefühl, Müdigkeit und leichtes Fieber können den Arthritisanfällen vorangehen oder diese begleiten. Ca. 10% der Patienten entwickeln eine chronische (nichtremittierend für ≥ 6 Monate) Beteiligung der Knie.

Andere späte Befunde (die Jahre nach Beginn auftreten) sind eine antibiotikaempfindliche Hautläsion (Akrodermatitis chronica atrophicans) und chronische Anomalien des Zentralnervensystems, entweder Polyneuropathie oder eine leichte Enzephalopathie mit Stimmungs-, Gedächtnis- und Schlafstörungen.

Einige Patienten haben nach erfolgreicher Antibiotikabehandlung Symptome wie Müdigkeit, Kopf-, Gelenk- und Muskelschmerzen sowie kognitive Probleme. Diese Symptome werden zusammenfassend als Post-Treatment-Lyme-Krankheit-Syndrom (PTLDS) bezeichnet. Obwohl bei einigen Patienten mit solchen subjektiven Symptomen die Diagnose einer chronischen Lyme-Krankheit gestellt wird, gibt es keine eindeutigen Beweise dafür, dass bei diesen Patienten noch lebensfähige Borrelien (Borrelia) in ihrem Körper verblieben sind. Die Ursache für diese anhaltenden Symptome ist derzeit unklar, und eine Behandlung mit weiteren Antibiotika hilft nicht.

Wenn kein Ausschlag vorhanden ist, wird die Diagnose erschwert.

Früh verbreitete Krankheiten können bei Kindern juvenile idiopathische Arthritis und bei Erwachsenen reaktive Arthritis und atypisch rheumatoide Arthritis imitieren. Befunde, die häufig bei rheumatoider Arthritis, nicht aber bei Lyme-Krankheit vorliegen, sind Morgensteifigkeit, subkutane Knoten, Iridozyklitis, Schleimhautläsionen, Rheumafaktor und antinukleare Antikörper. Späten Krankheitsstadien bwei Lyme-Krankheite fehlt die Beteiligung des Achsenskeletts, was diese von Spondylarthropathienmit Beteiligung peripherer Gelenke unterscheidet.

In den USA werden auch die humane granulozytäre Anaplasmose (eine Rickettsien-Infektion) und Babesiose sowie das rezidivierende Fieber Borrelia miyamotoi und die Powassan-Virus-Enzephalitis durch I. scapularis übertragen und haben eine gemeinsame geographische Verbreitung im nordöstlichen und oberen Mittelwesten. Patienten, die an einer dieser Krankheiten leiden, die durch I. scapularis übertragen werden, können gleichzeitig mit anderen Krankheiten, die dieser Erreger überträgt, infiziert werden. Ein Arzt sollte vermuten, dass Patienten mit Lyme-Krankheit auch Folgendes haben

• Babesiose (wenn sie hämolytische Anämie und Thrombozytopenie haben)

• Humane granulozytäre Anaplasmose (wenn sie erhöhte Aminotransferase-Spiegel, Leukopenie, Einschlusskörperchen in Neutrophilen und/oder Thrombozytopenie aufweisen)

Ein akutes rheumatisches Fieber kann gelegentlich bei Patienten vermutet werden, die wandernde Polyarthralgien und entweder ein verlängertes PR-Intervall oder Chorea (als eine Manifestation einer Meningoenzephalitis) aufweisen. Borreliosepatienten haben allerdings auch selten Herzgeräusche oder Hinweise auf eine vorhergehende Streptokokkeninfektion.

Eine menschliche monozytotrope Ehrlichiose, die durch Ehrlichia chaffeensis verursacht und von der Schildzecke, Amblyomma americanum, übertragen wird, tritt vor allem im Südosten und Süden von Zentralamerika auf und ist kaum mit Lyme-Krankheit zu verwechseln.

In süd- und mittelatlantischen Staaten können Bisse der Zecke A. americanum zu einem Erythema-migrans-ähnlichen Ausschlag führen, der von unspezifischen, selbstlimitierenden systemischen Symptomen und Beschwerden begleitet wird. Bislang wurde noch kein spezifischer Infektionserreger als Ursache dieser Erkrankung (die als mit der südlichen Zecke assoziierte Ausschlagkrankheit bezeichnet wird [STARI]) identifiziert worden.

Lyme-Krankheit kann Bell-Lähmung verursachen und sich im Sommer mit aseptischem Muskelskelett-Meningitis-Syndrom manifestieren, das andere Ursachen einer lymphozytären Meningitis oder eine periphere Neuropathie vortäuscht.

1. 1. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review. JAMA 315 (16):1767–1777, 2016. doi: 10:1001/jama.2016.2284

2. 2. Bush LM, Vazquez-Pertejo MT: Tick borne illness—Lyme disease. Dis Mon 64(5):195–212, 2018. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.01.007

3. 3. Branda JA, Steere AC: Laboratory diagnosis of Lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev 34(2):34:e00018-19. doi: 101128/CMR.00018-19

1. 1. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis 72(1):e1–e48, 2021. doi: 10.1093/cid/ciaa1215