Q-Fieber

Es kann zu beruflich bedingten Fällen von Pneumorickettsiose bei Personen kommen, die aufgrund ihrer Tätigkeit engen Kontakt zu Nutztieren (die oft symptomlos sind) und deren Produkten haben. Die Übertragung erfolgt in der Regel durch Inhalation infizierter Aerosole, die weite Entfernungen zurücklegen können und Menschen betreffen, die im Windschatten einer infizierten Ziegen- oder Schaffarm leben. Die Krankheit kann auch durch den Verzehr von infizierter Rohmilch übertragen werden.

C. burnetiiC. burnetii ist sehr virulent, widersteht einer Inaktivierung und bleibt in Staub und Stuhl über Monate vermehrungsfähig; schon ein einzelnes Bakterium kann eine Infektion hervorrufen. Aufgrund dieser Eigenschaften ist C. burnetii ein potentieller biologischr Kampfstoff.

Nur sehr selten wird die Krankheit von Mensch zu Mensch übertragen.

Die Inkubationszeit beträgt im Schnitt 18–21 Tage (zwischen 9 und 28 Tage). Das akute Q-Fieber ist oft asymptomatisch; bei anderen Patienten beginnt es abrupt mit grippeähnlichen Symptomen: Fieber, starke Kopfschmerzen, Schüttelfrost, schweres Unwohlsein, Myalgie, Anorexie und Schweißausbrüche. Das Fieber kann bis auf 40° C ansteigen und über 1 bis > 3 Wochen persistieren.

Selten tritt akutes Q-Fieber als Enzephalitis oder Meningoenzephalitis auf.

4–5 Tage nach Krankheitsbeginn kommt es zu respiratorischen Symptomen (einem trockenen nichtproduktiven Husten, pleuritischen Thoraxschmerzen). Diese Symptome können bei älteren oder geschwächten Patienten besonders ausgeprägt sein. Bei der körperlichen Untersuchung fällt häufig ein pulmonales Knistern auf, und es können Anzeichen einer Lungenkonsolidierung vorhanden sein. Anders als bei Rickettsiosen kommt es bei Q-Fieber nicht zu einem Exanthem.

Eine akute hepatische Beteiligung kommt bei einigen Patienten vor und erinnert an eine virale Hepatitis mit Fieber, Krankheitsgefühl, Hepatomegalie mit Schmerzen im rechten oberen Quadranten sowie möglicherweise Ikterus. Kopfschmerzen und respiratorische Symptome fehlen häufig.

Es wurde berichtet, dass bei bis zu 20% der Patienten mit akutem Q-Fieber ein Fatigue-Syndrom nach dem Q-Fieber auftritt (1). Die Patienten berichten über starke Müdigkeit, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, Photophobie und/oder Stimmungs- und Schlafstörungen.

Chronisches Q-Fieber kann sich innerhalb von wenigen Wochen bis zu mehreren Jahren nach der ersten Infektion manifestieren. Menschen mit einer Vorgeschichte von Herzklappenfehlern, arteriellen Aneurysmen oder Gefäßtransplantationen haben ein erhöhtes Risiko, chronisches Q-Fieber zu entwickeln. Auch Schwangerschaft und Immunsuppression wurden mit der Entwicklung von chronischem Q-Fieber in Verbindung gebracht. Hepatitis kann sich als fieber von unbekannten Ursprung manifestieren. Eine Leberbiopsie kann Granulome nachweisen, die von anderen Ursachen von Lebergranulomen (z. B. Tuberkulose, Sarkoidose, Histoplasmose, Brucellose, Tularämie, Syphilis) differenziert werden müssen.

Die Endokarditis ähnelt einer kulturnegativen subakuten bakteriellen Endokarditis; am häufigsten ist die Aortenklappe betroffen, aber Vegetationen können an jeder Herzklappe auftreten. Trommelschlägelfinger, arterielle Emboli, Hepatomegali, Splenomegalie sowie ein purpurnes Exanthem können auftreten. Nur 20–40% der Patienten, die eine Q-Fieber-Endokarditis entwickeln, haben Symptome einer akuten Infektion.

Die Sterblichkeitsrate bei akutem Q-Fieber beträgt bei unbehandelten Patienten nur etwa 1%. Eine unbehandelte chronische Q-Fieber-Endokarditis ist immer tödlich. Eine adäquate antibiotische Behandlung reduziert die Mortalitätsrate für Q-Fieber-Endokarditis auf < 5% (2). Bei einigen Patienten mit neurologischer Beteiligung kommt es zu bleibenden Schädigungen.

• Immunfluoreszenzassay (IFA) oder Polymerase-Kettenreaktion (PCR) von infizierten Gewebe- oder Blutproben

• Manchmal akuten und laufende serologische Untersuchungen

Die Symptome deuten nicht ohne weiteres auf die Diagnose Q-Fieber hin. Im Frühstadium erinnert Q-Fieber an viele Infektionen (z. B. Influenza, andere virale Infektionen, Salmonellose, Malaria, Hepatitis, Brucellose). Im späteren Verlauf erinnert es an viele Formen bakterieller, viraler und mykoplasmenbedingter sowie anderer atypischer Pneumonien. Anamnestische Hinweise auf Kontakt zu Tieren oder tierischen Produkten sind diagnostisch wichtig.

Diagnostische Methode der Wahl ist der IFA des infizierten Gewebes; alternativ kann ein Enzym-Immunosorbent-Assay (ELISA) durchgeführt werden. Akute und Verlaufserumproben (insbesondere Komplementbindungsreaktion) können durchgeführt werden. Antikörper gegen Antigene der Phase II werden verwendet, um eine akute Erkrankung zu diagnostizieren, und Antikörper gegen Antigene sowohl der Phase I als auch der Phase II werden verwendet, um eine chronische Erkrankung zu diagnostizieren.

Mit der PCR kann der Organismus in Biopsie- oder Blutproben nachgewiesen werden, aber negative Ergebnisse schließen die Diagnose nicht aus.

C. burnetiiC. burnetii kann aus klinischen Proben isoliert werden, jedoch nur in spezialisierten Forschungslaboratorien; routinemäßige Kulturen von Blut und Sputum sind negativ.

Bei Patienten mit respiratorischen Symptomen oder Krankheitszeichen muss eine Thoraxröntgenaufnahme angefertigt werden; es können Atelektasen, pleurabasierte Opazitäten, Pleuraerguss und Lappenkonsolidation gefunden werden. Der Gesamteindruck der Lunge kann an eine bakterielle Pneumonie erinnern, histologisch gesehen ähnelt der Befund jedoch eher einer Psittakose und einigen viralen Pneumonien.

Bei akutem Q-Fieber kann das Blutbild unauffällig sein, ca. 30% der Patienten haben jedoch eine Leukozytose. Die Werte für alkalische Phosphatase, Aspartat-Aminotransferase (AST) und Alanin-Aminotransferase (ALT) sind in typischen Fällen leicht erhöht und betragen das Zwei- bis Dreifache des Normalwerts. Wird eine Leberbiopsie durchgeführt, sind darin oft diffuse granulomatöse Veränderungen sichtbar.

Die Diagnose einer Q-Fieber-Endokarditis kann schwierig sein, da Blutkulturen negativ sind und vegetative Herzklappenläsionen klein sind und nur bei etwa 12% der Patienten durch Echokardiographie sichtbar gemacht werden (siehe CDC: Diagnose und Behandlung des Q-Fiebers — United States, 2013: Empfehlungen von CDC und der Q-Fieber-Arbeitsgruppe).

• Doxyzyklin

Bei akutem Q-Fieber, erfolgt die primäre Behandlung mit Doxycyclin, bis der Patient sich gebessert hat, seit etwa 5 Tagen fieberfrei ist und 14 Tage lang behandelt wurde; bei schwerer Erkrankung kann eine längere Behandlung erforderlich sein. Eine Tetrazyklinresistenz wurde bisher nicht dokumentiert.

Obwohl einige Tetrazykline Zahnfärbungen bei Kindern < 8 Jahren verursachen können, rät das Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dass ein Kurs von Doxycyclin gerechtfertigt ist (1), für 5 Tage bei leichter Erkrankung und für 10 Tage bei Kindern mit hohem Risiko gegeben. Die Forschung zeigt, dass kurze Zyklen von Doxycyclin (5 bis 10 Tage, wie bei der Rickettsien-Krankheit verwendet) bei Kindern verwendet werden können, ohne Zahnfärbung oder Schwächung des Zahnschmelzes zu verursachen (2). Schwangeren Frauen kann Trimethoprim/Sulfamethoxazol verabreicht werden, jedoch nicht über 32 Schwangerschaftswochen hinaus.

Bei Endokarditis muss die Therapiedauer verlängert werden (von Monaten über Jahre bis lebenslang), typischerweise für mindestens 18 Monate (3). Derzeit wird Doxycyclin plus Hydroxychloroquin empfohlen. Aufgrund der kardialen Nebenwirkungen von Hydroxychloroquin sollte bei Patienten, die dieses Medikament einnehmen, das QTc-Intervall durch wiederholte EKGs überwacht werden. Klinische Befunde, Erythrozytensedimentationsrate, Blutbild und Antikörpertiter sollten überwacht werden, um zu helfen festzustellen, wann die Behandlung beendet werden kann. Die Konsultation eines Spezialisten für Infektionskrankheiten kann helfen mit der Komplexität der Erkrankung und deren Behandlung umzugehen. Häufig ist die Therapie mit Antibiotika nur partiell wirksam, und geschädigte Klappen müssen in der Regel chirurgisch ersetzt werden, obwohl es auch schon zu einigen Heilungen ohne chirurgische Eingriffe kam.

Für chronische granulomatöse Hepatitis, wurde die optimale Therapie nicht bestimmt.

Impfstoffe sind wirksam und in Australien, wo ein Q-Fieber-Impfstoff im Handel erhältlich ist, wird die Impfung empfohlen, um Menschen mit Risiko am Arbeitsplatz (z. B. Schlachthof und Molkereien Tierkörperbeseitigungsanstalten, bei Hirten, Wollsortierern, Landwirten) zu schützen.

Vor der Impfung sollte ein Screening mit Haut- und Bluttests durchgeführt werden, um eine eventuell schon vorhandene Immunität gegen Q-Fieber festzustellen, weil die Impfung bei Menschen mit bereits existierender Immunität schwere lokale Reaktionen verursachen kann.