Eine Herztransplantation ist eine Option für Patienten, die eine der folgenden Erkrankungen haben und die weiterhin das Risiko zu sterben tragen sowie unerträgliche Symptome trotz optimaler medikamentöser Versorgung und Anwendung medizinischer Geräte haben.
Endstadium Herzinsuffizienz
Eine Transplantation kann auch bei Patienten indiziert sein, die
nicht von temporären Herzunterstützungsvorrichtungen nach Myokardinfarkt oder Herzchirurgie ohne Transplantation entwöhnt werden können
Leiden unter kardialen Folgeerscheinungen einer Lungenerkrankung, die eine Lungentransplantation erfordert
Die einzige absolute Kontraindikation für eine Herztransplantation ist
Pulmonale Hypertonie, die nicht auf die präoperative Behandlungen reagiert
Relative Kontraindikationen für eine Transplantation umfassen Organinsuffizienz (z. B. pulmonale, renale, hepatische) und lokale oder systemische infiltrierende Krankheiten (z. B. Herzsarkom, Amyloidose).
Allgemeine Kontraindikationen bei Transplantationen sollten auch in Betracht gezogen werden.
Alle Spenderherzen stammen von hirntoten Spendern, die gewöhnlich < 60 Jahre alt sein müssen, eine normale Herz- und Lungenfunktion hatten und keine koronare Herzkrankheit oder andere Herzkrankheiten in der Vorgeschichte. Spender und Empfänger müssen kompatible AB0-Typen besitzen und eine übereinstimmende Herzgröße haben. Ungefähr 25% der für eine Transplantation geeigneten Patienten versterben, bevor ein Spenderorgan zur Verfügung gestellt werden kann. Linksventrikuläre Herzunterstützungssysteme und künstliche Herzen können zwischenzeitlich hämodynamische Funktionen bei Patienten übernehmen, die auf eine Transplantation warten. Gedoch bergen diese Geräte ein hohes Risiko für eine Sepsis, ferner Geräteversagen und Thromboembolie.
(Siehe auch Übersicht Transplantation.)
Bridging- und Destination-Herzunterstützungssysteme
Implantierbare Herzunterstützungssysteme werden zur Behandlung von Patienten eingesetzt, die früher eine Herztransplantation benötigt hätten, sowie von Patienten, bei denen eine Transplantation kontraindiziert ist. Diese Geräte werden in der Regel zur Unterstützung der linken Herzkammer als Überbrückung bis zur Transplantation oder als Langzeitbehandlung bei Patienten eingesetzt, die nicht für eine Transplantation in Frage kommen. Die Geräte werden immer kompakter, mit dem Ziel, auch das Batteriefach unter die Haut zu implantieren und per Induktion zu laden. Infektionen, die von der Insertionsstelle der Antriebsstränge (drivelines) auf der Haut stammen können, sind ein Problem. Allerdings gibt es auch Patienten, die überlebt haben und denen es seit einigen Jahren, nachdem diese Geräte implantiert wurden, gut geht.
Vorgehensweise
Die Funktion der Spenderherzen wird durch hypothermische Aufbewahrung erhalten. Sie müssen innerhalb von 4–6 h transplantiert werden. Die Verwendung eines in vitro-Pumpensystem, das den Zellstoffwechsel im Spenderorgan modifiziert und somit die Lebensfähigkeit des Transplantats > 4–6 h verlängert, wird derzeit untersucht. Diese Pumpensysteme haben in jüngerer Zeit die Verwendung von Herztransplantaten ermöglicht, die von Spendern nach einem Herzstillstand entnommen wurden.
Der Herzempfänger wird an eine Bypass-Pumpe angeschlossen und sein Herz entfernt, die Hinterwand des rechten Vorhofs aber in situ erhalten. Dann wird das Spenderherz an orthotoper Stelle (in seiner normalen Position) mit Aorten-, Pulmonalarterien und Pulmonalvenen-Anastomosen transplantiert; eine einzige Anastomose verbindet die Hinterwand des rechten Empfängervorhofs mit der des Spenderorgans.
Die immunsuppressiven Regime variieren, sind aber ähnlich wie nach Nierentransplantation oder Lebertransplantationen (z. B. monoklonale anti-Interleukin-2-Rezeptor-Antikörper, ein Calcineurininhibitor, Kortikosteroide—siehe Tabelle Immunsuppressiva zur Behandlung einer Transplantatabstoßung).
Komplikationen der Herztransplantation
(Siehe auch Posttransplantationskomplikationen.)
Abstoßung
Bei etwa 50-80% der Patienten kommt es zu mindestens einer Abstoßungskrise (im Durchschnitt 2-3); die meisten Patienten bleiben asymptomatisch, in 5% der Fälle aber entwickelt sich eine linksventrikuläre Fehlfunktion oder es kommt zu Vorhofarrhythmien. Einen Monat nach der Transplantation erreicht die Inzidenz einer akuten Abstoßung einen Höhepunkt. Im Laufe der nächsten 5 Monate nimmt sie ab und hat sich ein Jahr nach der Transplantation stabilisiert.
Zu den Risikofaktoren einer Abstoßung gehören
Jüngeren Alters
Weibliche Empfänger
Spender, der weiblich oder afrikanischer Abstammung ist
Fehlanpassung des menschlichen Leukozytenantigens
Mögliche Zytomegalievirusinfektion (CMV)
Eine Transplantatschädigung kann irreversibel und somit für den Patienten katastrophal sein. Zur Beobachtung wird daher in der Regel einmal im Jahr eine Biopsie des Myokards durchgeführt, ferner werden Grad und Verteilung mononukleärer Zellinfiltrate sowie die Anwesenheit geschädigter Myozyten in den Proben bestimmt. Zur Differenzialdiagnose gehören perioperative Ischämie, Zytomegalievirus-Infektion und idiopathische B-Zell-Infiltration (Quilty-Läsionen).
Klinische Manifestationen der Abstoßung können nach Beginn und Dauer klassifiziert werden (siehe Tabelle Manifestationen der Herztransplantatabstoßung nach Kategorie). Die histologische Klassifizierung der Abstoßung erfolgt in Stufen von 1 bis 4. Eine leichte Abstoßung (Grad 1) ohne nachweisbare klinische Folgen erfordert keine Behandlung; eine mittelschwere oder schwere Abstoßung (Grad 2 bis 4) oder eine leichte Abstoßung mit klinischen Folgen wird mit Kortikosteroid-Impulsen (z. B. Methyprednisolon 500 mg oder 1 g täglich über mehrere Tage) und Antithymozytenglobulin nach Bedarf behandelt Die Abstufungsskala für Abstoßung spiegelt den progressiven Grad der Abnormalität bei der histologischen Untersuchung von Biopsieproben wider.
Herztransplantat-Vaskulopathie
Die Hauptkomplikation einer Herztransplantation ist eine Vaskulopathie des Herzallotransplantats. Es handelt sich um eine Form der Atherosklerose, die die Gefäßlumina diffus verengt oder verschließt (bei 25% der Patienten). Die Ursachen sind wahrscheinlich multifaktoriell. Es bestehen Zusammenhänge mit dem Alter des Spenders, mit kälte- und perfusionsbedingten Ischämien, Dyslipidämie, Immunsuppressiva, chronischer Abstoßungsreaktion und mit viralen Infektionen (Adenovirus bei Kindern, Zytomegalievirus bei Erwachsenen).
Um Komplikationen rechtzeitig zu erkennen, werden zum Zeitpunkt der Myokardbiopsie oft auch Belastungstests zur Überwachung oder Koronarangiographien mit oder ohne intravaskuläre Sonographie durchgeführt.
Die Behandlung besteht in einer aggressiven Senkung des Lipidspiegels und der Gabe von Diltiazem.
Prognose für Herztransplantation
Die 1-Jahres-Überlebensrate nach einer Herztransplantation beträgt 85-90%. Danach liegt die jährliche Sterblichkeit bei 4%.
Pretransplantationsprädiktoren für 1-Jahres-Mortalität umfassen
Notwendigkeit der präoperativen Beatmung oder linksventrikuläre Herzunterstützungssysteme
Kachexie
Weiblich Empfänger oder Spender
Andere Diagnosen als Herzinsuffizienz oder koronare Herzkrankheit
Zu den Vorhersagen nach Transplantation gehören
Erhöhte CRP- (C-reaktive Protein-) und Troponinspiegel
Akute Abstoßungsreaktionen und Infektionen sind im Jahr nach der Transplantation die häufigsten Todesursachen; nach 1 Jahr versterben die Patienten am häufigsten an einer Vaskulopathie des Herzallotransplantats oder einer lymphoproliferativen Krankheit.
Der Funktionsstatus bei herztransplantierten Patienten, die ein Jahr überleben, ist hervorragend; wenn auch die Belastungskapazität noch unter den Normalwerten liegt, ist sie für die täglichen Aktivitäten zunächst ausreichend und kann sich im Laufe der Zeit im Zuge der erneuten Innervation mit sympathischen Nerven sogar verbessern. Über 95% dieser Patienten erreichen den New York Heart Association class I cardiac status und > 70% werden wieder voll berufsfähig.