Atrioventrikulärer Block

Allen regelrechten P-Wellen folgen QRS-Komplexe. Das PR-Intervall ist jedoch länger als normal (> 0,20 s, siehe Abbildung AV-Block ersten Grades).

AV-Block ersten Grades

Beim Block I. Grades ist die Überleitung verlangsamt, ohne dass das Herz für einige Schläge aussetzt. Allen regelrechten P-Wellen folgen QRS-Komplexe. Das PR-Intervall ist jedoch länger als normal (> 0,20 Sekunde).

Der AV-Block I. Grades kann bei jüngeren Patienten mit einem hohen Vagustonus und bei trainierten Sportlern physiologisch sein. Ein AV-Block ersten Grades ist selten symptomatisch und erfordert in der Regel keine Behandlung. Wenn das PR-Intervall sehr lang ist (> 0,3 Sekunden), kann es aufgrund des Verlusts der AV-Synchronität zu Belastungsintoleranz durch Dyspnoe oder Müdigkeit kommen.

Weitere Untersuchungen können angezeigt sein, wenn ein AV-Block 1. Grades eine andere Herzerkrankung begleitet oder durch Medikamente verursacht zu sein scheint.

Einigen regelrechten P-Wellen folgen QRS-Komplexe, anderen wieder nicht. Es existieren zwei Typen:

• Mobitz Typ I

• Mobitz Typ II

Beim klassischen Mobitz-Typ I) AV-Block zweiten Grades verlängert sich das PR-Intervall mit jedem Schlag, bis der atriale Impuls nicht mehr weitergeleitet wird und der QRS-Komplex ausbleibt (Wenckebach-Phänomen); die AV-Knotenleitung wird mit dem nächsten Schlag wieder aufgenommen, und dieser Schlag hat das kürzeste PR-Intervall; die Sequenz wird wiederholt (siehe Abbildung Klassischer Mobitz Typ I AV-Block zweiten Grades). Im Allgemeinen ist die PR-Intervall-Verlängerung während der Sequenz variabler, verkürzt sich aber immer mit dem ersten geleiteten Schlag nach der Pause (3).

Klassischer atrioventrikulärer Block 2. Grades vom Mobitz-Typ 1

Das PR-Intervall wird mit jedem Schlag immer länger, bis der Vorhofimpuls gar nicht mehr weitergeleitet wird und der QRS-Komplex ausfällt (Wenckebach-Phänomen). Die Atrioventrikularknoten-Überleitung wird mit dem nächsten Schlag wieder aufgenommen, der das kürzeste PR-Intervall aufweist, und die Sequenz wird wiederholt.

Klassischer 4:3 Atrioventrikulärer Block zweiten Grades vom Mobitz-T...

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Image courtesy of L. Brent Mitchell, MD.

Der AV-Block II. Grades Typ 1 kann bei jüngeren und trainierteren Menschen physiologisch sein. Wenn der QRS-Komplex schmal ist, liegt ein AV-Block zweiten Grades vom Typ Mobitz I fast immer im AV-Knoten; wenn der QRS-Komplex breit ist (> 0,12 Sekunden), liegt ein AV-Block zweiten Grades vom Typ Mobitz I eher im His-Purkinje-System (60–70%) als im AV-Knoten (30–40%) (2). Der AV-Knoten-Block schreitet in der Regel langsam voran, und wenn der Block vollständig ist, entwickelt sich in der Regel ein zuverlässiger junktionaler Escape-Rhythmus mit einer angemessenen Frequenz (35–55 Schläge/Minute). Eine Behandlung ist daher oft nicht notwendig, es sei denn, die Blockade verursacht eine symptomatische Bradykardie und vorübergehende oder reversible Ursachen wurden ausgeschlossen. Die Behandlung besteht in der Implantation eines Herzschrittmachers, was auch Patienten ohne Symptome zugutekommen kann, die einen Mobitz-Typ-I-AV-Block zweiten Grades an infranodalen Stellen haben, der durch elektrophysiologische Untersuchungen aus anderen Gründen festgestellt wurde.

Beim AV-Block II. Grades Typ 2 (Typ Mobitz) bleibt das PR-Intervall konstant. Die Impulse werden intermittierend nicht weitergeleitet und die QRS-Komplexe fallen dabei aus. Dieser Zyklus wiederholt sich in der Regel nach jeder dritten (3:1-Block) oder vierten (4: 1-Block) P-Welle (siehe Abbildung AV-Block II. Grades Typ 1). Das RR-Intervall, das den Block überspannt, ist gleich dem Doppelten der anderen RR-Intervalle.

AV-Block II. Grades Typ 2

Die PR-Intervall bleibt konstant. Die Impulse werden intermittierend nicht weitergeleitet und die QRS-Komplexe fallen dabei aus. Dieser Zyklus wiederholt sich in der Regel nach jeder dritten (3:1-Block) oder vierten (4:1-Block) P-Welle.

Der AV-Block II. Grades Typ 2 ist immer pathologisch. Die Blockade liegt bei 25% der Patienten im His-Bündel, bei den restlichen Patienten in den beiden Schenkeln (4). Die Blockade kann je nach dem Verhältnis der übergeleiteten zu den blockierten Impulsen asymptomatisch oder mit Benommenheit, Präsynkopen oder Synkopen verbunden sein. Das Fortschreiten eines AV-Blocks zweiten Grades vom Mobitz-Typ II zu einem vollständigen Herzblock ist typisch und kann plötzlich auftreten, und der ventrikuläre Escape-Rhythmus ist sowohl langsamer (20 bis 40 Schläge/Minute) als ein junktionaler Escape-Rhythmus (35 bis 50 Schläge/Minute) als auch unzuverlässig und kann zu Asystolie führen; daher ist bei Fehlen einer vorübergehenden oder reversiblen Ursache ein Herzschrittmacher indiziert (3).

Bei einem hochgradigen AV-Block II. Grades wird jede zweite P-Welle (oder mehrere P-Wellen) blockiert (siehe Abbildung AV-Block II. Grades [hochgradig]).

AV-Block II. Grades (hochgradig)

In diesem Beispiel eines hochgradigen AV-Blocks 2. Grades wird jede zweite P-Welle blockiert.

Bei Patienten mit einem hochgradigen AV-Block zweiten Grades ist die Unterscheidung zwischen einem AV-Block vom Mobitz-Typ I und einem AV-Block vom Mobitz-Typ II schwierig, da nie zwei P-Wellen hintereinander auftreten. Es ist schwierig, das Risiko eines totalen AV-Blocks vorherzusagen. Deshalb besteht hierbei in der Regel die Indikation zur Schrittmacherimplantation (5).

Bei Patienten mit jeder Form eines AV-Blocks II. Grades und einer strukturellen Herzkrankheit sollte eine Therapie mit einem permanenten Schrittmacher in Erwägung gezogen werden, wenn die AV-Blockierung nicht durch eine vorübergehende oder reversible Ursache bedingt ist.

Bei einem AV-Block dritten Grades werden keine P-Wellen zur Bildung von QRS-Komplexen weitergeleitet. Per Definition ist die P-Wellen-Frequenz höher als die QRS-Frequenz. Somit ist der Herzblock bei einem AV-Block dritten Grades vollständig (siehe Abbildung AV-Block dritten Grades)

AV-Block III. Grades

Es gibt keine Beziehung zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen (AV-Dissoziation) im AV-Block 3. Grades. Die P-Wellenrate ist größer als die QRS-Rate. Der zugrunde liegende Rhythmus ist hier ein Fluchtrhythmus mit engen QRS-Komplexen und einer Rate von ungefähr 65 Schlägen/Minute.

Es besteht keine elektrische Verbindung zwischen den Vorhöfen und Kammern und damit keine Beziehung zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen (AV-Dissoziation). Die kardiale Funktion wird durch einen junktionalen oder ventrikulären Ersatzschrittmacher aufrechterhalten. Ersatzrhythmen, die ihren Ursprung oberhalb der Bifurkation des His-Bündels haben, erzeugen schmale QRS-Komplexe und eine relativ hohe und verlässliche Herzfrequenz von (35-50 Schlägen/Minute). Die Patienten zeigen leichte Beschwerden (z. B. Müdigkeit, lageabhängige Benommenheit, Belastungsintoleranz). Ersatzrhythmen, die unterhalb der Bifurkation entstehen, erzeugen breitere QRS-Komplexe, langsamere (20 bis 40 Schläge pro Minute) und unzuverlässige Herzfrequenzen sowie schwerwiegendere Symptome (z. B. Präsynkope, Synkope, Herzinsuffizienz). Im EKG zeigen sich die Zeichen einer atrioventrikulären Dissoziation (AV-Dissoziation) wie Kanonen-A-Wellen, Blutdruckschwankungen und Variationen in der Lautstärke des ersten Herztons (S1). Bei einem niedrigeren Ersatzrhythmus besteht aufgrund einer längeren Asystolie ein höheres Risiko für Synkopen und für einen plötzlichen Herztod.

Die meisten Patienten benötigen einen Schrittmacher. Besteht die Blockade aufgrund einer Therapie mit Antiarrhythmika, kann das Absetzen der Medikamente hilfreich sein, doch eine vorübergehende Stimulation kann dabei notwendig werden. Aber selbst wenn sich die Blockade nach dem Absetzen eines negativ dromotropen Medikaments auflöst, kann die Blockade später ohne das Medikament wieder auftreten. Daher ist eine kontinuierliche Überwachung notwendig. Ein AV-Block, der durch einen akuten inferioren Myokardinfarkt verursacht wird, spiegelt in der Regel eine atrioventrikuläre Knoten-Dysfunktion aufgrund eines erhöhten parasympathischen Tonus und/oder einer lokalen Adenosin-Freisetzung wider. Er kann auf Atropin oder Aminophyllin ansprechen und verschwindet in den meisten Fällen spontan über mehrere Tage.

Eine AV-Blockade, die durch einen anterioren Myokardinfarkt verursacht wurde, zeugt von einer ausgedehnten Myokardnekrose mit Beteiligung des His-Purkinje-Systems und erfordert den sofortigen Einsatz eines transvenösen Schrittmachers mit vorläufigem externen Pacing. (5) Eine spontane Lösung der Blockade kann möglich sein, erfordert jedoch eine Bewertung der AV-Knoten- und infranodalen Überleitung (z. B. durch eine elektrophysiologische Untersuchung, Belastungstests und 24-Stunden EKG).

Die meisten Patienten mit isoliertem angeborenem AV-Block dritten Grades haben einen junktionalen Ersatzrhythmus, der eine adäquate Herzfrequenz aufrechterhält, aber sie benötigen einen permanenten Herzschrittmacher, bevor sie das mittlere Lebensalter erreichen. Weniger häufig sind Patienten mit einem kongenitalen AV-Block und einem langsamen Ersatzrhythmus, die schon in jungen Jahren, eventuell schon in der frühen Kindheit, einen permanenten Schrittmacher benötigen.

1. 1.Wogan JM, Lowenstein SR, Gordon GS: Second-degree atrioventricular block: Mobitz type II. J Emerg Med 11(1):47–54, 1993. doi:10.1016/0736-4679(93)90009-v

2. 2. Nery PB, Beanlands RS, Nair GM, et al: Atrioventricular block as the initial manifestation of cardiac sarcoidosis in middle-aged adults. J Cardiovasc Electrophysiol 25(8):875–881, 2014. doi: 10.1111/jce.12401

3. 3. Barold SS: Type I Wenckebach second-degree AV block: A matter of definition. Clin Cardiol 41(3):282–84, 2018. doi: 10.1002/clc.22874

4. 4. Waller BF, Gering LE, Branyas NA, Slack JD: Anatomy, histology, and pathology of the cardiac conduction system--Part V. Clin Cardiol 16(7):565–569, 1993. doi:10.1002/clc.4960160710

5. 5. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 16(9):e128–e226, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.10.037