Der atrioventrikuläre (AV-)Block ist eine partielle oder komplette Unterbrechung der Impulsübertragung der Vorhöfe auf die Kammern. Die häufigste Ursache ist eine idiopathische Fibrose und Sklerose des Erregungsleitungssystems. Die Diagnose ergibt sich aus dem EKG. Symptomatik und Therapie richten sich nach dem Grad der Blockade. Ist eine Behandlung erforderlich, gehört ein Schrittmacher (Stimulation) in der Regel dazu.
(Siehe auch Übersicht über Arrythmien.)
Die häufigsten Ursachen für AB-Block sind:
Idiopathische Fibrose und Sklerose des Leitungssystems (ca. 50% der Patienten)
Ischämische Herzkrankheit (40%)
Die restlichen Fälle von AV-Block werden verursacht durch
Medikamente (beispielsweise Beta-Blockern, Kalziumkanalblocker, Digoxin, Amiodaron)
Erhöhter Vagotonus
Valvulopathie
Kongenitale Herz-, genetische oder andere Störungen
Der atrioventrikuläre Block kann partiell oder komplett sein. Blöcke des ersten und zweiten Grades sind teilweise. Blöcke dritten Grades sind vollständig.
AV-Block I. Grades
Allen regelrechten P-Wellen folgen QRS-Komplexe. Das PR-Intervall ist jedoch länger als normal (> 0,20 s, siehe Abbildung AV-Block ersten Grades).
AV-Block ersten Grades
Beim Block I. Grades ist die Überleitung verlangsamt, ohne dass das Herz für einige Schläge aussetzt. Allen regelrechten P-Wellen folgen QRS-Komplexe. Das PR-Intervall ist jedoch länger als normal (> 0,20 Sekunde). Beim Block 3. Grades gibt es keine Beziehung zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen, und die P-Wellen-Rate ist größer als die QRS-Rate. |
Der AV-Block I. Grades kann bei jüngeren Patienten mit einem hohen Vagustonus und bei trainierten Sportlern physiologisch sein. Ein AV-Block ersten Grades ist selten symptomatisch und erfordert keine Behandlung. Weitere Untersuchungen können angezeigt sein, wenn ein AV-Block 1. Grades eine andere Herzerkrankung begleitet oder durch Medikamente verursacht zu sein scheint.
AV-Block II. Grades
Einigen regelrechten P-Wellen folgen QRS-Komplexe, anderen wieder nicht. Es existieren zwei Typen:
Mobitz Typ I
Mobitz Typ II
Beim AV-Block Mobitz-Typ I) II. Grades wird das PR-Intervall mit jedem Schlag immer länger, bis der Vorhofimpuls gar nicht mehr weitergeleitet wird und der QRS-Komplex ausfällt (Wenckebach-Phänomen). Die AV-Überleitung findet beim nächsten Schlag wieder statt und die Sequenz wird wiederholt (siehe Abbildung AV-Block II. Grades Typ 1).
Atrioventrikulärer Block 2. Grades vom Mobitz-Typ 1
Das PR-Intervall wird mit jedem Schlag immer länger, bis der Vorhofimpuls gar nicht mehr weitergeleitet wird und der QRS-Komplex ausfällt (Wenckebach-Phänomen). Die Atrioventrikularknoten-Überleitung findet beim nächsten Schlag wieder statt und die Sequenz wird wiederholt. |
Image courtesy of L. Brent Mitchell, MD.
Der AV-Block II. Grades Typ 1 kann bei jüngeren und trainierteren Menschen physiologisch sein. Die Blockade liegt bei ca. 75% der Patienten mit schmalen QRS-Komplexen im AV-Knoten. Bei den verbleibenden ca. 25% liegt die Blockade unterhalb des AV-Knotens (His-Bündel, Schenkel oder Faszikel). Bei einer kompletten Blockade entwickelt sich typischerweise ein verlässlicher junktionaler Ersatzrhythmus. Eine Therapie ist daher nicht notwendig, solange die Blockade keine symptomatische Bradykardie verursacht und vorübergehende oder reversible Ursachen ausgeschlossen sind. Die Therapie besteht aus einer Schrittmacherimplantation. Auch für asymptomatische Patienten mit einem AV-Block II. Grades Typ 1 unterhalb des AV-Knotens, der im Rahmen einer aus anderen Gründen durchgeführten elektrophysiologischen Untersuchung entdeckt wurde, kann eine Schrittmachertherapie möglicherweise hilfreich sein.
Beim AV-Block II. Grades Typ 2 (Typ Mobitz) bleibt das PR-Intervall konstant. Die Impulse werden intermittierend nicht weitergeleitet und die QRS-Komplexe fallen dabei aus. Dieser Zyklus wiederholt sich in der Regel nach jeder dritten (3:1-Block) oder vierten (4: 1-Block) P-Welle (siehe Abbildung AV-Block II. Grades Typ 1).
AV-Block II. Grades Typ 2
Die PR-Intervall bleibt konstant. Die Impulse werden intermittierend nicht weitergeleitet und die QRS-Komplexe fallen dabei aus. Dieser Zyklus wiederholt sich in der Regel nach jeder dritten (3:1-Block) oder vierten (4:1-Block) P-Welle. |
Der AV-Block II. Grades Typ 2 ist immer pathologisch. Die Blockade liegt bei 20% der Patienten im His-Bündel, bei den restlichen Patienten in den beiden Schenkeln. Die Blockade kann je nach dem Verhältnis der übergeleiteten zu den blockierten Impulsen asymptomatisch oder mit Benommenheit, Präsynkopen oder Synkopen verbunden sein. Beim AV-Block II. Grades Typ 2 besteht das Risiko der Entwicklung eines symptomatischen höhergradigen oder eines totalen AV-Blocks, bei dem der Ersatzrhythmus wahrscheinlich dem Ventrikel entstammt und daher zu langsam und unzuverlässig ist, um eine ausreichende systemische Versorgung aufrechtzuerhalten. Daher ist die Diagnose eines AV-Blocks II. Grades Typ 2 eine Schrittmacherindikation.
Bei einem hochgradigen AV-Block II. Grades wird jede zweite P-Welle (oder mehrere P-Wellen) blockiert (siehe Abbildung AV-Block II. Grades [hochgradig]).
AV-Block II. Grades (hochgradig)
In diesem Beispiel eines hochgradigen AV-Blocks 2. Grades wird jede zweite P-Welle blockiert. |
Bei Patienten mit einem hochgradigen AV-Block zweiten Grades ist die Unterscheidung zwischen einem AV-Block vom Mobitz-Typ I und einem AV-Block vom Mobitz-Typ II schwierig, da nie zwei P-Wellen hintereinander auftreten. Es ist schwierig, das Risiko eines totalen AV-Blocks vorherzusagen. Deshalb besteht hierbei in der Regel die Indikation zur Schrittmacherimplantation.
Bei Patienten mit jeder Form eines AV-Blocks II. Grades und einer strukturellen Herzkrankheit sollte eine Therapie mit einem permanenten Schrittmacher in Erwägung gezogen werden, wenn die AV-Blockierung nicht durch eine vorübergehende oder reversible Ursache bedingt ist.
AV-Block III. Grades
Der Herzblock ist im AV-Block 3. Grades abgeschlossen (siehe Abbildung AV-Block 3. Grades).
AV-Block III. Grades
Es gibt keine Beziehung zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen (AV-Dissoziation) im AV-Block 3. Grades. Die P-Wellenrate ist größer als die QRS-Rate. Der zugrunde liegende Rhythmus ist hier ein Fluchtrhythmus mit engen QRS-Komplexen und einer Rate von ungefähr 65 Schlägen/Minute. |
Es besteht keine elektrische Verbindung zwischen den Vorhöfen und Kammern und damit keine Beziehung zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen (AV-Dissoziation). Die kardiale Funktion wird durch einen junktionalen oder ventrikulären Ersatzschrittmacher aufrechterhalten. Ersatzrhythmen, die ihren Ursprung oberhalb der Bifurkation des His-Bündels haben, erzeugen schmale QRS-Komplexe und eine relativ hohe und verlässliche Herzfrequenz von > 40 Schlägen/Minute. Die Patienten zeigen leichte Beschwerden (z. B. Müdigkeit, lageabhängige Benommenheit, Belastungsintoleranz). Ersatzrhythmen, die unterhalb der Bifurkation ihren Ursprung haben, erzeugen breitere QRS-Komplexe, langsamere und unzuverlässige Herzfrequenzen und verursachen schwerere Symptome (z. B. Präsynkopen, Synkopen und Herzinsuffizienz). Im EKG zeigen sich die Zeichen einer atrioventrikulären Dissoziation (AV-Dissoziation) wie Kanonen-A-Wellen, Blutdruckschwankungen und Variationen in der Lautstärke des ersten Herztons (S1). Bei einem niedrigeren Ersatzrhythmus besteht aufgrund einer längeren Asystolie ein höheres Risiko für Synkopen und für einen plötzlichen Herztod.
Die meisten Patienten benötigen einen Schrittmacher. Besteht die Blockade aufgrund einer Therapie mit Antiarrhythmika, kann das Absetzen der Medikamente hilfreich sein, doch eine vorübergehende Stimulation kann dabei notwendig werden. Ein Block, der durch einen akuten Myokardinfarkt der unteren Herzkammer verursacht wird, spiegelt gewöhnlich eine atrioventrikuläre Knotenfunktionsstörung wider und kann auf Atropin ansprechen oder sich innerhalb einiger Tage spontan auflösen. Eine AV-Blockade, die durch einen anterioren Myokardinfarkt verursacht wurde, zeugt von einer ausgedehnten Myokardnekrose mit Beteiligung des His-Purkinje-Systems und erfordert den sofortigen Einsatz eines transvenösen Schrittmachers mit vorläufigem externen Pacing. Eine spontane Lösung der Blockade kann möglich sein, erfordert jedoch eine Bewertung der AV-Knoten- und infranodalen Überleitung (z. B. durch eine elektrophysiologische Untersuchung, Belastungstests und 24-Stunden EKG).
Die meisten Patienten mit einem kongenitalen AV-Block III. Grades haben einen junktionalen Ersatzrhythmus, der für eine adäquate Herzfrequenz sorgt. Diese Patienten benötigen jedoch einen permanenten Schrittmacher, bevor sie das mittlere Lebensalter erreichen. Weniger häufig sind Patienten mit einem kongenitalen AV-Block und einem langsamen Ersatzrhythmus, die schon in jungen Jahren, eventuell schon in der frühen Kindheit, einen permanenten Schrittmacher benötigen.
Wichtige Punkte
Es gibt drei Grade des AV-Blocks: erster, zweiter und dritter.
Blöcke ersten und zweiten Grades sind partiell, und Blöcke dritten Grades sind vollständig.
Ein AV-Block ersten Grades ist selten symptomatisch und erfordert keine Behandlung.
Ein AV-Block zweiten Grades vom Mobitz-Typ I kann physiologisch sein, und wenn sich die Herzfrequenz verlangsamt, entwickelt sich in der Regel ein zuverlässiger junktionaler Escape-Rhythmus, sodass sich eine Behandlung erübrigt, sofern keine symptomatische Bradykardie auftritt.
Ein AV-Block zweiten Grades nach Mobitz Typ II und ein AV-Block dritten Grades sind immer pathologisch und erfordern in der Regel einen Herzschrittmacher, es sei denn, die Ursache ist vorübergehend oder reversibel.
