Übelkeit und Erbrechen tritt bei bis zu 80% der schwangeren Frauen auf. Die Symptome sind während des 1. Trimesters am häufigsten und am stärksten. Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft werden gemeinhin als "Morgenübelkeit" bezeichnet, aber Übelkeit, Erbrechen oder beides kann zu jedem Zeitpunkt des Tages auftreten. Die Symptome variieren von leicht bis schwer (Hyperemesis gravidarum).
Eine Hyperemesis gravidarum ist anhaltendes, starkes schwangerschaftsinduziertes Erbrechen, das eine deutliche Exsikkose, oft begleitet von Elektrolytstörungen, Ketose und Gewichtsverlust, verursacht.
Pathophysiologie
Die Pathophysiologie von Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft ist unbekannt, obwohl wahrscheinlich metabolische, endokrine, gastrointestinale und psychische Faktoren eine Rolle spielen. Östrogen kann beteiligt sein, weil die Östrogen -Spiegel bei Patientinnen mit Hyperemesis gravidarum erhöht sind.
Ätiologie
Die häufigsten Ursachen von komplikationsloser Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft (siehe Tabelle Ursachen von Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft) sind
Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft (am häufigsten)
Hyperemesis gravidarum
Gelegentlich bewirken eisenhaltige Schwangerschafts-Vitaminpräparate Übelkeit. Seltener wird ein bedrohliches anhaltendes Erbrechen durch eine Blasenmole ausgelöst.
Erbrechen kann auch durch zahlreiche schwangerschaftsunabhängige Erkrankungen bedingt sein. Häufige Ursachen für ein akutes Abdomen (z. B. Appendizitis, Cholezystitis) können während der Schwangerschaft auftreten und von Erbrechen begleitet sein, aber die Hauptbeschwerde sind in der Regel Schmerzen und nicht Erbrechen. Ebenso können einige Erkrankungen des Zentralnervensystems (z. B. Migräne, ZNS-Blutungen, erhöhter intrakranieller Druck, Meningitis) von Erbrechen begleitet sein, aber Kopfschmerzen oder andere neurologische Symptome sind meist die dominierenden Beschwerden.
Ursachen von Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnostisches Vorgehen |
|---|---|---|
Schwangerschaftsabhängig | ||
Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft | Leichte, intermittierende Übelkeit und/oder Erbrechen zu unterschiedlichen Zeiten während des Tages, vor allem während des 1. Trimesters Normale Vitalzeichen und körperliche Untersuchung | Anamnese und körperliche Untersuchung |
Häufige, anhaltende Übelkeit und Erbrechen mit der Unfähigkeit, oral eine ausreichende Menge von Flüssigkeit und/oder Nahrung zu sich zu nehmen Normalerweise Anzeichen von Dehydrierung (z. B. Tachykardie, Mundtrockenheit, Durst), Ketonurie und Gewichtsverlust > 5% des Gewichts vor der Schwangerschaft | Ketonkörper im Urin, Serum-Elektrolyte, Magnesium, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, Leberenzyme Wenn der Zustand sehr schwerwiegend oder persistierend ist, sollten hydatidiforme Muttermale untersucht werden | |
Gestationsbedingte Trophoblasttumoren (Blasenmole) | Uterus größer als erwartet, fehlende fetale Herztöne und Bewegungen Manchmal erhöhter Blutdruck, vaginale Blutungen Wenn weiter fortgeschritten, generalisierte Ödeme, traubenförmiges Gewebe aus der Zervix | Blutdruckmessung, quantitatives humanes Choriongonadotropin (hCG), Schilddrüsentests, Kreatinin, Lebertests, Röntgenthorax, Sonographie des Beckens, Dilatation und Kürettage |
Schwangerschaftsunabhängig | ||
Akut, nicht chronisches Erbrechen; häufig von Durchfall begleitet Normales (benignes) Abdomen (weich, nicht schmerzhaft, in der Regel nicht aufgetrieben) | Körperliche Untersuchung Manchmal Stuhluntersuchung | |
Akute Übelkeit und Erbrechen, in der Regel bei Patienten, die eine abdominale Operation hinter sich haben, (welche Adhäsionen verursachen), haben eine intraabdominelle Malignität oder manchmal eine inkarzerierte Hernie die während der Untersuchung festgestellt wurde Kolikartige Schmerzen mit Obstipation und aufgetriebenem, tympanischem Abdomen Kann durch Appendizitis verursacht werden oder bei Patienten mit Appendizitis auftreten | Abdomenübersichtsaufnahmen im Liegen und Stehen, Ultraschall und ggf. CT (bei unklaren Röntgen- und Ultraschallbefunden) | |
Harnwegsinfekiont oder Pyelonephritis | Häufiges Wasserlassen, Harndrang oder Dysurie, mit oder ohne Flankenschmerzen und Fieber | Urinanalyse und Urinkultur |
D & C = Dilatation und Kürettage; hCG = humanes Choriongonadotropin. | ||
Abklärung
Die Untersuchung von Patientinnen mit Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft zielt darauf ab, ernste oder lebensbedrohliche Ursachen für Übelkeit und Erbrechen auszuschließen. Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft (unkomplizierte Übelkeit und Erbrechen) und Hyperemesis gravidarum sind Ausschlussdiagnosen.
Anamnese
In der Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte insbesondere folgendes berücksichtigt werden:
Voraussichtlicher Geburtstermin (und Angabe, ob dieser auf der letzten Regelblutung oder einer Ultraschalluntersuchung beruht)
Alle Risikofaktoren für geburtshilfliche Komplikationen und vorherige Tests oder Komplikationen während der aktuellen Schwangerschaft
Beginn und Dauer des Erbrechens
Auslösende und lindernde Faktoren
Häufig (intermittierend oder anhaltend)
Art (z. B. blutig, wässrig, gallig) und Menge des Erbrechens
Wichtige Begleitsymptome sind Durchfall, Verstopfung und Bauchschmerzen. Bei auftretendem Schmerz sollte dessen Lokalisation, Ausstrahlung und Schwere erfragt werden. Es sollte auch erfragt, welche sozialen Auswirkungen die Symptome auf die Patientin und ihre Familie hatten (z. B. ob sie in der Lage ist, zu arbeiten oder für sich oder ihre Kinder zu sorgen).
Die Überprüfung der Organysteme sollte Symptome nichtobstetrischer Ursachen von Übelkeit und Erbrechen beinhalten, einschließlich Fieber oder Schüttelfrost, insbesondere bei Assoziation mit Flankenschmerzen oder Miktionssymptomen (Harnwegsinfekt oder Pyelonephritis), und neurologische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwäche, fokale Defizite und Verwirrung (Migräne oder Blutungen des Zentralnervensystems).
Während der Anamnese werden Fragen zur morgendlichen Übelkeit oder Hyperemesis in vorausgegangenen Schwangerschaften gefragt. Hinsichtlich vergangener chirurgischer Eingriffe werden insbesondere abdominale Eingriffe abgeklärt, die das Risiko für einen mechanischen Darmverschluss erhöhen würden.
Arzneimittel, die von der Patientin eingenommen werden, werden darauf hin untersucht, ob sie eine Rolle spielen könnten (z. B. eisenhaltige Verbindungen, Hormontherapie) und ob diese Medikamente während der Schwangerschaft sicher sind.
Körperliche Untersuchung
Die Untersuchung von Patientinnen während der Schwangerschaft sollte eine routinemäßige pränatale Untersuchung zur Beurteilung des mütterlichen und fetalen Status umfassen, einschließlich
Bewertung der mütterlichen Vitalzeichen
Bauchuntersuchung zur Bestimmung des Fundusstands
Gelegentlich, Beckenuntersuchung
Beurteilung des fetalen Status mittels Auskultation der fetalen Herzfrequenz
Gegebenenfalls Sonographie des Beckens (abhängig von den Symptomen und dem Gestationsalter)
Die Untersuchung beginnt mit Überprüfung der Vitalfunktionen bei Fieber, Tachykardie und anomalem Blutdruck (zu niedrig oder zu hoch).
Während der allgemeinen Beurteilung wird auf Anzeichen einer Vergiftung (z. B. Lethargie, Verwirrtheit, Unruhe) geachtet. Eine vollständige körperliche Untersuchung, einschließlich einer gynäkologischen Untersuchung, wird durchgeführt, um Symptome schwerer oder potenziell lebensbedrohlicher Ursachen von Übelkeit und Erbrechen zu erkennen (siehe Tabelle Relevante körperliche Untersuchungsbefunde bei einer schwangeren Patientin mit Erbrechen).
Relevante körperliche Untersuchungsbefunde bei einer schwangeren Patientin mit Erbrechen
System | Befunde |
|---|---|
Allgemein | Lethargie, Unruhe |
Nervensystem | Verwirrung, Photophobie, fokale Schwäche, Nystagmus |
Schwangerschaftsabhängig | Uterus größer als erwartet Fehlende fetale Herztöne Traubenartiges Gewebe aus dem Uterus |
Gastrointestinal | Aufdehnung mit Tympanie Fehlende oder hoch klingende Darmgeräusche Fokale Empfindlichkeit Peritonealzeichen (Abwehrspannung, verhärtete Bauchdecke, Loslassschmerz) |
Urogenital | Flankenschmerzen beim Klopfen |
HEENT | Trockene Schleimhäute, ikterische Sklera |
HEENT = Kopf, Augen, Ohren, Nase und Rachen (head, eyes, ears, nose, and throat). | |
Warnzeichen
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Keine Kindsbewegung oder fetalen Herztöne
Anzeichen von Dehydratation (z. B. orthostatische Hypotonie, Tachykardie)
Anomale neurologische Befunde
Fieber
Blutiges oder galliges Erbrechen
Bauchschmerzen
Anhaltende oder sich verschlechternde Symptome
Interpretation der Befunde
Die Unterscheidung von schwangerschaftsabhängigem Erbrechen und Erbrechen aufgrund anderer Ursachen ist wichtig. Klinische Manifestationen helfen (siehe Tabelle Ursachen von Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft).
Erbrechen ist mit größerer Wahrscheinlichkeit auf eine Schwangerschaft zurückzuführen, wenn
Die Symptome setzen im 1. Trimester ein.
Die Symptome persistieren oder rezidivieren über mehrere Tage bis Wochen.
Bauchschmerzen fehlen;
es keine Symptome oder Anzeichen gibt, die andere Organsysteme betreffen.
Wenn das Erbrechen schwangerschaftsabhängig zu sein scheint und schwerwiegend verläuft (d. h. häufig ist, länger andauert, von Dehydratation begleitet ist), sollten Hyperemesis gravidarum und Blasenmole berücksichtigt werden.
Nichtobstetrische Ursachen von Übelkeit sollten bei Symptomen vermutet werden, die
nach dem 1. Trimenon beginnen;
von Bauchschmerzen, Diarrhö oder beidem begleitet werden.
Abdominale Empfindlichkeit könnte auf ein akutes Abdomen hindeuten. Meningismus und/oder neurologische Anomalien deuten auf eine neurologische Ursache hin.
Tests
Bei Patientinnen mit erheblichem Erbrechen und/oder Anzeichen einer Dehydratation sind in der Regel Tests erforderlich. Wenn Verdacht auf eine Hyperemesis gravidarum besteht, werden die Ketonkörper im Urin bestimmt. Sind die Symptome besonders ernst oder anhaltend, sind auch die Serum-Elektrolyte zu kontrollieren.
Wenn die fetalen Herztöne nicht deutlich hörbar sind oder durch fetale Doppleruntersuchung nicht erkannt werden können, sollte eine Beckensonographie durchgeführt werden, um den fetalen Status zu beurteilen und eine Blasenmole auszuschließen.
Auf der Grundlage klinischer Verdachtsdiagnosen schwangerschaftsunabhängiger Erkrankungen werden weitere Untersuchungen veranlasst (siehe Tabelle Ursachen von Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft).
Behandlung
Schwangerschaftsbedingte Übelkeit und Erbrechen lassen sich bei einigen Patientinnen durch häufiges Trinken oder Essen (5 oder 6 kleine Mahlzeiten/Tag) und/oder den Verzehr von fettarmer Kost (z. B. Cracker, BRAT-Diät [Bananen, Reis, Apfelmus, trockener Toast]) lindern. Eine Mahlzeit vor dem Aufstehen am Morgen kann helfen.
Bei Verdacht auf Exsikkose (z. B. auf dem Boden einer Hyperemesis gravidarum) werden 1–2 l 0,9%ige NaCl- oder Ringer-Laktat-Lösung IV verabreicht, und festgestellte Elektrolytstörungen sind auszugleichen.
Nach der anfänglichen Flüssigkeitszufuhr kann Traubenzucker intravenös zur Erhaltungsflüssigkeit hinzugefügt werden, wenn die orale Aufnahme begrenzt bleibt. Vor einer etwaigen Dextrose-Gabe werden zunächst 100 mg Thiamin IV gegeben, um eine Wernicke-Enzephalopathie zu verhindern.
Bestimmte Arzneimittel (siehe Tabelle Empfohlene Arzneimittel gegen Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft), die keine Hinweise auf unerwünschte Wirkungen beim Fetus besitzen, können zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen während des 1. Trimesters gegeben werden.
In seltenen Fällen hält der Gewichtsverlust an und die Symptome bleiben trotz Behandlung bestehen. In solchen Fällen kann eine enterale Ernährung über eine nasogastrale oder nasoduodenale Sonde erwogen werden. Peripher eingeführte zentrale Katheter sind mit einer hohen Infektions- und Thromboembolierate in der Schwangerschaft verbunden und sollten vermieden werden (1, 2).
Empfohlene Arzneimittel gegen Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft
Wirkstoff | Dosis |
|---|---|
Vitamin B6 (Pyridoxin) | 10–25 mg oral 3- bis 4-mal täglich |
Doxylamin | 25 mg p.o. vor dem Schlafengehen |
Promethazin | 12,5–25 mg p.o., i.m. oder rektal alle 6 h nach Bedarf |
Metoclopramid | 5–10 mg alle 8 Stunden oral oder intramuskulär |
Ondansetron | 4-8 mg p.o. oder i.m. alle 12 h nach Bedarf |
Vitamin B6 wird als Monotherapie eingesetzt; bessern sich die Symptome nicht, werden andere Arzneimittel gegeben. Doxylamin mit verlängerter Wirkstofffreisetzung plus Pyridoxin kann Frauen verabreicht werden, die auf die erste Therapie nicht ansprechen.
Ingwer (z. B. Ingwerkapseln 250 mg p.o. 3-mal oder 4-mal täglich, Gingerbonbons) Akupunktur, Pflaster gegen Reisekrankheit und Hypnose können, wie auch ein Wechsel von Schwangerschaftsvitaminen zu Kinder-Vitaminkaubonbons mit Folsäure, hilfreich sein.
Literatur zur Behandlung
1. Holmgren C, M Aagaard-Tillery KM, Silver RM, et al: Hyperemesis in pregnancy: An evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 198 (1):56.e1–4, 2008. doi: 10.1016/j.ajog.2007.06.004
2. Cape AV, Mogensen KM, Robinson MK, Carusi DA: Peripherally inserted central catheter (PICC) complications during pregnancy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 38 (5):595–601, 2014. doi: 10.1177/0148607113489994
Wichtige Punkte
Übelkeit und Erbrechen während der Schwangerschaft bessert sich in der Regel von selbst und spricht auf Nahrungsumstellung an.
Hyperemesis gravidarum ist seltener, aber schwerwiegend, was zu Dehydratation, Ketose, und Gewichtsverlust führt.
Berücksichtigen Sie auch schwangerschaftsunabhängige Ursachen für Übelkeit und Erbrechen.
