Weibliche Beckenschmerzen

VonShubhangi Kesavan, MD, Cleveland Clinic Learner College of Medicine, Case Western Reserve University
Überprüft/überarbeitet Juni 2024
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Beckenschmerzen sind ein häufiges Symptom bei Frauen. Sie haben in der Regel eine andere Ätiologie als vulväre oder vaginale Schmerzen. Die Beckenhöhle enthält Darm, Blase und untere Harnleiter und ist von Muskeln, Bindegewebe und Knochen umgeben. Beckenschmerzen können von jeder dieser Strukturen ausgehen.

Beckenschmerzen können akut oder chronisch sein; Schmerzen, die > als 6 Monate anhalten, gelten als chronische Schmerzen. Chronische Schmerzen sind häufig mit negativen kognitiven, verhaltensbezogenen, sexuellen und emotionalen Folgen sowie mit Symptomen assoziiert, die auf Funktionsstörungen des unteren Harntrakts, des Sexualtrakts, des Darms, des Beckenbodens, der myofaszialen oder gynäkologischen Strukturen hinweisen (1).

Hinweis

  1. 1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin Summary, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):744-746. doi:10.1097/AOG.0000000000003717

Ätiologie des weiblichen Beckenschmerzes

Beckenschmerzen können von weiblichen Geschlechtsorganen (Zervix, Uterus, Eierstöcke, Eileiter) oder anderen Strukturen im Abdomen (Darm, Harnwege, Beckenbodenmuskulatur oder Bindegewebe oder Peritoneum) ausgehen.

Gynäkologische Erkrankungen

Einige gynäkologische Erkrankungen (siehe Tabelle Einige gynäkologische Ursachen von Beckenschmerzen) verursachen zyklische Beckenschmerzen (d. h. Schmerzen, die in derselben Phase jedes Menstruationszyklus wiederkehren). Bei anderen ist der Schmerz konstant oder intermittierend, steht aber nicht im Zusammenhang mit der Menstruation. Auch das Einsetzen der Schmerzen (plötzlich oder allmählich) und die Art der Schmerzen (z. B. stechend, krampfartig) können helfen, die Ursache zu ermitteln.

Zu den häufigsten gynäkologischen Ursachen von pelvinen Schmerzen gehören

Uterusmyome verursachen in der Regel keine Schmerzen, aber Schmerzen sind möglich, wenn sie Druck auf die umliegenden Strukturen ausüben, zu Dysmenorrhö beitragen oder degenerative Veränderungen durchlaufen.

Andere Ursachen für Schmerzen im weiblichen Becken sind pelvine Adhäsionen, Eierstockrest-Syndrom oder gynäkologische Malignität.

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Nichtgynäkologische Erkrankungen

Nichtgynäkologische Erkrankungen in allen im Becken befindlichen Systemen können Beckenschmerzen verursachen:

Bewertung der weiblichen Beckenschmerzen

Die Abklärung akuter Unterbauchschmerzen muss zügig erfolgen, da einige Ursachen (z. B. Eileiterschwangerschaft, Adnextorsion) erfordern eine sofortige Behandlung.

Eine Schwangerschaft sollte bei allen Patientinnen im gebärfähigen Alter ausgeschlossen werden, unabhängig von der Menstruations- oder Sexualanamnese.

Anamnese

Die Anamnese der aktuellen Krankheit den Beginn, die Dauer, den Ort, die Schwere, das Muster (intermittierend oder konstant) und die Art der Schmerzen (stechend, dumpf, krampfartig) umfassen. Der Zusammenhang zwischen den Schmerzen und dem Menstruationszyklus wird festgestellt. Wichtige Begleitsymptome sind Vaginalblutung oder Ausfluss, Dyspareunie, Fieber und Symptome hämodynamischer Instabilität (z. B. Schwindel, Benommenheit, Synkope).

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen gesucht werden, die auf mögliche Ursachen hinweisen, einschließlich der Folgenden:

  • Amenorrhö, morgendliche Übelkeit oder Schwellung oder Schmerzempfindlichkeit der Brust: Schwangerschaftsbedingte Schmerzen

  • Fieber, Schüttelfrost oder vaginaler Ausfluss: Beckeninfektion

  • Bauchschmerzen (insbesondere wenn durch Mahlzeiten ausgelöst), veränderte Stuhlgewohnheiten oder rektale Blutungen: Gastrointestinale Störungen

  • Häufiges Wasserlassen, Harndrang, Dysurie oder Hämaturie: Harnwegserkrankungen

In der bisherigen Krankengeschichte sollten die geburtshilfliche und gynäkologische Vorgeschichte (Gravidität, Parität, Menstruationsanamnese, Sexualanamnese, Anamnese sexuell übertragbarer Infektionen, Unfruchtbarkeit, Eileiterschwangerschaft, Beckenentzündung) sowie die Anamnese von Harnsteinen, Divertikulitis und anderen gastrointestinalen oder urogenitalen Erkrankungen oder Krebserkrankungen angegeben werden. Frühere operative Eingriffe am Abdomen oder im Bereich des Beckens sollten vermerkt werden.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung beginnt mit der Überprüfung der Vitalzeichen auf Fieber oder Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität (z. B. Hypotonie, schneller Puls) und konzentriert sich auf die Untersuchung von Bauch und Becken.

Das Abdomen wird auf Druckempfindlichkeit, Raumforderungen und Peritonealzeichen abgetastet. Der Patient kann auf das Carnett-Zeichen getestet werden (lokaler Druckschmerz im Bauchbereich, wenn der Patient in Rückenlage den Rectus abdominis anspannt, indem er entweder den Kopf oder beide Beine anhebt). Ein positiver Test deutet auf ein Einklemmungssyndrom des vorderen kutanen Nervs hin, das eine muskuloskelettale Ursache für chronische Beckenschmerzen sein kann.

Es wird eine vollständige Beckenuntersuchung durchgeführt. Bei der Spekulumuntersuchung werden Vagina und Zervix auf Ausfluss, Läsionen oder Blutungen untersucht. Bei der bimanuellen Untersuchung sollten die Empfindlichkeit der Zervixbewegung, die Größe, die Raumforderung, die Empfindlichkeit, die Konsistenz (fest oder weich) und die Beweglichkeit des Uterus sowie die Empfindlichkeit und die Beweglichkeit der adnexalen Raumforderung beurteilt werden.

Die rektovaginale Untersuchung wird durchgeführt, um zu prüfen, ob es im hinteren Beckenbereich Massen oder schmerzhafte Stellen gibt, ob die Scheidewand druckschmerzhaft oder knotig ist und ob es rektale Wucherungen oder Blutungen gibt.

Die Schmerzlokalisation sowie die Begleitbefunde können Hinweise auf die Ursache geben (siehe Tabelle Hinweise der Diagnose von pelvinen Schmerzen).

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Synkope oder hämorrhagischer Schock (z. B. Tachykardie, Hypotonie): Abdominalblutung aufgrund einer ektopen Schwangerschaft, einer rupturierten Ovarialzyste oder einer anderen gynäkologischen oder nicht gynäkologischen Ätiologie

  • Peritoneale Zeichen (Rebound, Rigidität, Abwehrspannung): Perforation des Darms oder anderer abdominaler Organe oder tuboovarieller Abszess

  • Fieber oder Schüttelfrost: Möglicher tuboovarieller Abszess oder andere Infektion

  • Plötzlich auftretende starke Schmerzen mit Übelkeit, Erbrechen oder Schweißausbrüchen: Adnextorsion

Interpretation der Befunde

Die Schärfe und Ausprägung des Beckenschmerzes und sein Bezug zum Zyklus geben wichtige Hinweise auf die Ursache (siehe Tabelle Gynäkologische Ursachen für pelvinen Schmerz). Auch die Art und die Lokalisation der Schmerzen sowie Begleitbefunde geben Hinweise (siehe Tabelle Einige Hinweise zur Diagnose von Beckenschmerzen). Die Befunden können jedoch unspezifisch sein. Zum Beispiel kann Endometriose zu einer Vielzahl von Befunden führen (z. B. Dyspareunie, Dysmenorrhö, ständige Beckenschmerzen, Dyschezie).

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Tests

Tests bei Patienten mit Beckenschmerzen hängen davon ab, ob der Schmerz akut oder chronisch ist.

Bei allen weiblichen Patienten mit akuten Beckenschmerzen sollte Folgendes durchgeführt werden:

  • Gesamtblutbild

  • Urinanalyse

  • Schwangerschaftstest

Ein Gesamtblutbild kann eine Anämie (die auf akute oder chronische Blutungen hinweist) oder eine Leukozytose (die auf eine Infektion hindeutet) diagnostizieren. Bei Harnsymptomen ist die Urinanalyse ein schneller, einfacher Test, um häufige Ursachen für Beckenschmerzen (z. B. Blasenentzündung, Harnsteine) zu ermitteln.

Wenn eine Patientin einen positiven Schwangerschaftstest hat und Schmerzen oder Blutungen auftreten, wird eine ektopische Schwangerschaft angenommen, bis sie durch transvaginale Ultraschalluntersuchung (kein Fetus oder Dottersack) oder, wenn die Ultraschalluntersuchung unklar ist, durch andere Tests ausgeschlossen wird.

Mit dem transvaginalen Ultraschall können auch andere Ursachen für akute Schmerzen festgestellt oder vermutet werden, darunter:

  • Rupturierte Ovarialzyste: Ovarialzyste mit echogener Beckenflüssigkeit

  • Adnextorsion: Ovarial- oder Eileitermasse (insbesondere, wenn die Masse > 5 cm ist) mit fehlendem Doppler-Fluss

  • Komplexe multilokuläre Adnexmasse: Tuboovarialabszess (kann auch ein gutartiger Tumor oder eine bösartige Erkrankung sein, die jedoch seltener mit akuten Schmerzen im Becken einhergehen)

Bei Verdacht auf eine Appendizitis sollte ein CT-Scan des Beckens und des Abdomens durchgeführt werden.

Wenn die Ursache schwerer oder anhaltender Schmerzen nicht identifiziert werden kann und ein Patient hämodynamisch instabil ist und eine potenziell schwerwiegende Ätiologie (z. B. Ruptur einer ektope Schwangerschaft, Peritonitis) vermutet wird, kann eine Laparoskopie oder Laparotomie erforderlich sein.

Für Frauen mit chronischen Beckenschmerzen, hängen die Tests davon ab, welche Erkrankungen klinisch vermutet werden (siehe Tabelle Einige gynäkologische Ursachen von Beckenschmerzen). Die Patienten sollten auch auf Depressionen oder andere psychische Störungen sowie auf häusliche Gewalt oder sexuelle Traumata untersucht werden.

Behandlung von weiblichen Beckenschmerzen

Die zugrunde liegende Erkrankung, die die Beckenschmerzen verursacht, wird nach Möglichkeit behandelt.

Schmerzen im Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus (z. B. Dysmenorrhö, Endometriose) können mit hormonellen Kontrazeptiva behandelt werden.

Beckenschmerzen bei nicht schwangeren Patientinnen werden zunächst mit oralen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt (1). Spricht eine Patientin auf ein nichtsteroidales Antiphlogistikum nicht an, ist nicht auszuschließen, dass ein anderes womöglich besser wirkt. Bei neuropathischen chronischen Beckenschmerzen werden Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) und Kalziumkanal-Alpha2delta-Liganden (Gabapentin oder Pregabalin) empfohlen. Opioide werden bei chronischen Beckenschmerzen nicht empfohlen, es sei denn, es handelt sich um Patienten mit aktiver Krebserkrankung oder um Palliativmedizin am Lebensende.

Darüber hinaus wird zur Behandlung von myofaszialen Beckenschmerzen oder Schmerzen im Zusammenhang mit psychiatrischen Komorbiditäten eine Physiotherapie des Beckenbodens, eine Sexualtherapie oder eine kognitive Verhaltenstherapie empfohlen. Bei therapieresistenten Fällen können Verfahren wie Injektionen von Triggerpunkten oder Botulinumtoxin eingesetzt werden.

Wenn Patientinnen unter hartnäckigen Schmerzen leiden, die auf keine der oben genannten Maßnahmen ansprechen, kann eine diagnostische oder laparoskopische Behandlung von Endometriose oder Adhäsiolyse, eine uterosakrale Nervenablation, eine präsakrale Neurektomie oder eine Hysterektomie angeboten werden.

Literatur zur Therapie

  1. 1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists  (ACOG) Practice Bulletin, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):e98-e109. doi:10.1097/AOG.0000000000003716

Grundlagen der Geriatrie: weibliche Beckenschmerzen

Die Symptome von Beckenschmerzen bei älteren Frauen können unspezifisch sein. Eine sorgfältige Überprüfung der Organsysteme mit Berücksichtigung der Darm- und Blasenfunktion ist unerlässlich.

Bei älteren Frauen können die häufigsten Ursachen für Unterleibsschmerzen unterschiedlich sein, da einige Störungen, die Unterleibsschmerzen oder Beschwerden verursachen, häufiger auftreten, wenn Frauen älter werden, insbesondere nach der Menopause. Zu diesen Erkrankungen gehören

Eine allgemeine Anamnese sowie geburtshilfliche und gynäkologische Anamnese sollten erhoben werden. Eine Sexualanamnese sollte auch durchgeführt werden; Ärzte sind sich oft nicht bewusst, dass viele Frauen während ihres gesamten Lebens sexuell aktiv bleiben.

Akute Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Dyspepsie, Blähungen oder eine plötzliche Änderung der Stuhleigenschaften können Zeichen eines Ovarial- oder Uteruskarzinoms sein und erfordern eine gründliche klinische Untersuchung.

Wichtige Punkte

  • Beckenschmerzen sind bei Frauen häufig und können gynäkologische oder nicht gynäkologische Ursachen haben.

  • Testen Sie Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter, die Beckenschmerzen haben, mit einem Schwangerschaftstest, auch wenn die Anamnese nicht auf eine Schwangerschaft hindeutet.

  • Charakter, Schärfe, Schweregrad und Lokalisation der Schmerzen sowie ihr Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus können auf die wahrscheinlichsten Ursachen hinweisen.

  • Beurteilen Sie akute Beckenschmerzen anhand von Vitaldaten, körperlicher Untersuchung, Schwangerschaftstest, vollständigem Blutbild, Urinanalyse und Bildgebung des Beckens.

  • Beurteilen Sie chronische Beckenschmerzen anhand einer ausführlichen medizinischen, chirurgischen, geburtshilflichen und gynäkologischen Anamnese und einer gründlichen körperlichen Untersuchung.