Eine Fruchtwasserembolie ist ein klinisches Syndrom von Hypoxie, Hypotonie und Gerinnungsstörung, die vom Eintritt der fetalen Antigene in den mütterlichen Blutkreislauf herrührt.
Eine Fruchtwasserembolie ist ein seltener geburtshilflicher Notfall und kommt geschätzt in 2 bis 6 von 100.000 Schwangerschaften vor (1). Sie tritt in der Regel in der Spätschwangerschaft auf, kann aber auch beim induzierten Abort im ersten oder zweiten Trimester auftreten.
Obwohl Schätzungen bzgl. Mortalität stark variieren (von etwa 20 bis 90%), stellt das Syndrom eindeutig ein erhebliches Risiko dar und von Frauen, die plötzlich während der Geburt sterben, ist eine Fruchtwasserembolie eine der wahrscheinlichsten Ursachen (2, 3). Das Überleben hängt von der Früherkennung und einem sofortiger Beginn der Behandlung ab.
Allgemeine Literatur
1. Knight M, Berg C, Brocklehurst P, et al: Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and recommendations. BMC Pregnancy Childbirth 12:7., 2012. Veröffentlicht am 10. Februar 2012. doi:10.1186/1471-2393-12-7
2. Clark SL: Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 123:337-348, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000107
3. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Pacheco LD, Clark SL, Klassen M, Hankins GD: Amniotic fluid embolism: Principles of early clinical management. Am J Obstet Gynecol 222 (1):48–52, 2020. 222(1):48-52. doi: 10.1016/j.ajog.2019.07.036
Pathophysiologie der Fruchtwasserembolie
Der langjährige Begriff Fruchtwasser-"Embolie" bedeutet eine im Wesentlichen mechanische, obstruktive Störung wie sie bei Thromboembolien oder Luftembolie auftritt. Da jedoch Fruchtwasser in Blut vollständig löslich ist, kann es keine Obstruktion verursachen. Außerdem sind die Mengen an fötalen Zellen und Geweberesten, die das Fruchtwasser in den mütterlichen Blutkreislauf begleiten können, zu klein, um mechanisch ausreichend den pulmonalen Gefäßbaum zu behindern, um eine markierte hämodynamische Veränderung zu verursachen, die bei diesem Syndrom auftritt.
Stattdessen wird derzeit angenommen, dass eine Exposition gegenüber fetalen Antigenen während der Geburt proinflammatorische Mediatoren aktiviert, die eine überwältigende Entzündungskaskade und Freisetzung von vasoaktiven Substanzen auslösen (z. B. Noradrenalin), ähnlich dem systemischen inflammatorischen Response-Syndrom (SIRS), das bei Sepsis und septischem Schock auftritt.
Die Entzündungsreaktion verursacht Organschäden, insbesondere an der Lunge und am Herzen und löst die Gerinnungskaskade aus, was zu disseminierter intravaskulärer Koagulation führt(DIC). Die sich ergebende mütterliche Hypoxie und Hypotonie haben tiefe negative Auswirkungen auf den Fötus.
Da eine mütterliche Exposition gegenüber fetalen Antigene wahrscheinlich ziemlich häufig während der Wehen und der Entbindung ist, ist es nicht klar, warum nur wenige Frauen eine Fruchtwasserembolie entwickeln. Es wird vermutet, dass verschiedene fötale Antigene in variablen Mengen wahrscheinlich mit unbekannten mütterlichen Anfälligkeitsfaktoren interagieren.
Risikofaktoren
Viele Faktoren werden mit einem erhöhten Risiko für eine Fruchtwasserembolie in Verbindung gebracht, aber die Evidenz ist nicht eindeutig. Wie bei der Exposition gegenüber fetalen Antigenen sind viele Risikofaktoren üblich oder zumindest viel wahrscheinlicher als bei einer Fruchtwasserembolie, und es gibt keine gute pathophysiologische Erkenntnis darüber, warum nur wenige Frauen mit Risikofaktoren das Syndrom entwickeln. Dennoch scheint das Risiko im Allgemeinen durch die Folgende erhöht zu werden:
Fortgeschrittenes Alter der Mutter
Bauchtrauma
Eklampsie
Zervikale Einrisse
Symptome und Anzeichen einer Fruchtwasserembolie
Eine Fruchtwasserembolie manifestiert sich in der Regel während und kurz nach Wehen und der Geburt. Das erste Zeichen kann ein plötzlicher Herzstillstand sein. Andere Patienten entwickeln plötzlich Dyspnoe und haben Tachykardie, Tachypnoe und Hypotonie. Atemstillstand, mit erheblichen Zyanose, Hypoxie und Lungenknistern, folgt oft schnell. Es besteht ein hohes Mortalitätsrisiko.
Koagulopathie manifestiert sich als Blutungen aus der Gebärmutter und/oder Stellen von Einschnitten und Venenpunktion.
Uterine hHoperfusion verursacht Uterusatonie und fötale Bedrängnis.
Diagnose der Fruchtwasserembolie
Geburtshilfliche Anamnese und Vitalparameter
Blutgerinnungstests
Ausschluss anderer Ursachen
Die Diagnose der Fruchtwasserembolie wird vermutet, wenn sich die klassische Trias während der Wehen entwickelt oder unmittelbar nach der Entbindung:
Plötzliche Hypoxie
Hypotonie
Koagulopathie
Die Diagnose einer Fruchtwasserembolie wird klinisch gestellt und andere Ursachen werden ausgeschlossen:
Der plötzliche Herztod bei jungen Frauen (z. B. Myokardinfarkt, koronare Herz-Dissektion, angeborene Herzkrankheit)
Akute respiratorische Insuffizienz (Lungenembolie, Pneumonie, hohe Spinalanästhesie)
Koagulopathie (z. B. Sepsis, postpartale Blutung, Uterusatonie)
Bei der Autopsie kann man fetale Plattenepithelzellen und Haare im Lungenkreislauf finden, aber diese Befunde bestätigen nicht die Diagnose. Manchmal werden fetale Zellen bei Patientinnen nachgewiesen, die keine klinischen Manifestationen einer Fruchtwasserembolie aufweisen.
Behandlung der Fruchtwasserembolie
Unterstützung des Intensivpflegeteams und der Intensivpflegestation
Kardiopulmonale Reanimation
Uterotonik
In der Regel Transfusion von roten Blutkörperchen und Kryopräzipitat
Eine Fruchtwasserembolie ist ein lebensbedrohlicher Notfall und erfordert eine dringende Behandlung durch ein klinisches Team mit Erfahrung in der Geburtshilfe und Intensivpflege sowie Zugang zu Intensivpflegegeräten. Die Society for Maternal-Fetal Medicine hat eine kurze Checkliste für die sofortige Behandlung einer Fruchtwasserembolie erstellt, damit Geburtshelfer schnell und effizient reagieren können (1).
Der Atemstillstand wird mit endotrachealer Intubation und Aufrechterhaltung der Atemwege und des Sauerstoffflusses behandelt. Die Herzfrequenz wird überwacht, und häufig ist eine kardiopulmonale Reanimation erforderlich. Um den venösen Rückfluss aus der Vena cava zu verbessern, wird die Patientin in eine Seitenlage gebracht oder der Uterus kann manuell verlagert werden. Eine Flüssigkeitsüberladung sollte vermieden werden, und es können Vasopressoren erforderlich sein. Wenn sich der mütterliche Herzstillstand mit anderen Reanimationsmaßnahmen nicht beheben lässt, wird eine operative Entbindung (perimortaler Kaiserschnitt oder reanimative Hysterotomie) innerhalb von 4 Minuten mit Entbindung des Fetus innerhalb von 5 Minuten empfohlen. Die Entbindung führt zu einer Autotransfusion des Blutes in den myometrialen Venen, und der entleerte Uterus behindert den venösen Rückfluss nicht mehr. Die Entbindung kann für das Überleben einer schwangeren Patientin und eines Fetus, der ein lebensfähiges Gestationsalter erreicht hat, entscheidend sein.
Oxytocin und andere Uterotonika werden prophylaktisch verabreicht, da es zu Uterusatonie und Blutungen kommen kann. Erythrozytentransfusion (je nach Bedarf, um verlorenes Blut zu ersetzen) und Kryopräzipitat (je nach Bedarf, um die Koagulopathie umzukehren) werden verabreicht; Kryopräzipitat wird gegenüber gefrorenem Frischplasma bevorzugt, da es zu einer geringeren Volumenüberladung führt. Der rekombinante Faktor VIIa sollte nicht routinemäßig verwendet werden, sondern kann Frauen verschrieben werden, die weiterhin stark bluten, obwohl sie andere Gerinnungsfaktoren verwenden. Bei Blutungen kann auch Tranexamsäure verabreicht werden (1 g i.v. über 10 Minuten).
Literatur zur Therapie
1. Combs CA, Montgomery DM, Toner LE, Dildy GA: Society for Maternal-Fetal Medicine special statement: Checklist for initial management of amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol 224(4):PB29-B32, 2021. doi: 10.1016/j.ajog.2021.01.001
Wichtige Punkte
Eine Fruchtwasserembolie tritt in der Regel während der Wehen und der Geburt auf und führt zu einer Triade von Hypoxie, Hypotension und Gerinnungsstörung.
Die Störung ist kein mechanisches embolisches Phänomen, ist aber wahrscheinlich eine biochemische Reaktion, bei der die Exposition gegenüber fötalen Antigenen eine überwältigende Entzündungsreaktion in der Mutter auslöst
Die Sterblichkeit ist hoch, und die Patienten benötigen eine sofortige aggressive respiratorische und hämodynamische Unterstützung und den Ersatz von Gerinnungsfaktoren.
Eine sofortige Geburt ist notwendig für das Überleben eines Fötus, der ein lebensfähiges Schwangerschaftsalter hat; sie kann auch die mütterliche Resultate verbessern.
