Folsäuremangel ist weit verbreitet. Er entsteht durch inadäquate Zufuhr, Malabsorption oder Arzneimitteleinnahme. Folatmangel verursacht eine megaloblastische Anämie, die sich nicht von der bei Vitamin-B12 -Mangel auftretenden Anämie unterscheiden lässt. Leidet eine werdende Mutter unter Folatmangel, ist das Risiko des Feten für einen Neuralrohrdefekt erhöht. Die Diagnose wird nach Labortests gestellt. Die Messung einer neutrophilen Hypersegmentierung erfolgt zuverlässig und rasch. Eine Behandlung mittels oraler Aufnahme von Folat verläuft gewöhnlich erfolgreich.
Folat wird in den USA und in Kanada heute angereicherten Getreideprodukten zugefügt. Folat ist auch in verschiedenen pflanzlichen Lebensmitteln und Fleischsorten reichlich vorhanden, insbesondere in rohem grünen Blattgemüse, Obst, Innereien (z. B. Leber), aber seine Bioverfügbarkeit ist größer, wenn es in Nahrungsergänzungsmitteln oder angereicherten Lebensmitteln enthalten ist, als wenn es natürlicherweise in der Nahrung vorkommt (siehe Tabelle Quellen, Funktionen und Wirkungen von Vitaminen).
Folate spielen eine Rolle bei der Reifung von Erythrozyten und der Synthese von Purinen und Pyrimidinen. Sie sind für die Entwicklung des fetalen Nervensystems erforderlich. Die Resorption erfolgt im Duodenum und dem oberen Jejunum. Eine enterohepatische Zirkulation von Folat findet statt.
Folatsupplemente schützen nicht vor koronarer Herzkrankheit oder Schlaganfall (auch wenn sie den Homocysteinspiegel absenken); es gibt keine aktuellen Hinweise darauf, dass eine Folatergänzung das Risiko für verschiedene Krebsarten erhöht oder verringert. Eine eventuelle Anwendung von zusätzlichem Folat, Methyltetrahydrofolat oder L-Methylfolat oder das Testen auf Mutationen im 5,10-Methylentetrahydrofolat-Reduktase (MTHFR)-Gen bei Patienten mit Depressionen ist zu diesem Zeitpunkt unklar.
Die obere Aufnahmegrenze für Folat liegt bei 1000 mcg; höhere Tagesdosen (bis zu 4 mg) sind ratsam bei Frauen, die ein Baby mit einem Neuralrohrdefekt haben. Folat wirkt nicht toxisch.
Frauen, die sowohl orale Kontrazeptiva und Anti-Epileptika einnehmen, muss möglicherweise Folatsupplemente zu sich nehmen, um die Antikonzeption aufrecht zu erhalten.
(Siehe auch Überblick über Vitamine.)
Ätiologie des Folatmangels
Die häufigsten Ursachen für Folsäuremangel sind
unzureichende Zufuhr (in der Regel bei Patienten mit Unterernährung oder Alkoholismus)
erhöhter Bedarf (z. B. aufgrund von Schwangerschaft oder Stillzeit)
eingeschränkte Absorption (z. B. bei Zöliakie oder durch bestimmte Medikamente),
Ein Mangel kann auch durch inadäquate Bioverfügbarkeit und verstärkte Ausscheidung entstehen (siehe Tabelle Gründe für Folatmangel).
Gründe für Folatmangel
Grund | Ursache |
|---|---|
Inadäquate Zufuhr | Mangel an rohem, grünem Gemüse oder angereicherten Getreideprodukten in der Nahrung; chronischer Alkoholismus, totale parenterale Ernährung |
Eingeschränkte Absorption | Zöliakie, Sprue, weitere Malabsorptionssyndrome, Antiepileptika, angeborene oder erworbene Folatmalabsorption |
Inadäquate Verwertung | Folatantagonisten (Metformin, Methotrexat, Triamteren, Trimethoprim), Antiepileptika, angeborener oder erworbene Enzymmangel, Alkoholismus |
Gesteigerter Bedarf | Schwangerschaft, Stillzeit, Kleinkind-/Säuglingsalter, gesteigerter Stoffwechsel |
Vermehrte Ausscheidung | Dialyse (peritoneale oder Hämodialyse) |
Lange Kochzeiten zerstören Folat und prädisponieren eine Person für eine unzureichende Zufuhr. Die Aufnahme ist manchmal kaum ausreichend (z. B. bei Menschen mit Alkoholproblemen). Depots in der Leber speichern einen Vorrat des Nährstoffs für nur wenige Monate.
Alkohol beeinflusst die Folatabsorption, den Stoffwechsel, die renale Ausscheidung sowie die enterohepatische Reabsorption und reduziert die gesunde Nahrungsaufnahme. 5-Fluorouracil, Metformin, Methotrexat, Phenobarbital, Phenytoin und Trimethoprim hemmen die Folatmetabolisierung.
In den USA und Kanada, werden viele Lebensmittel (z. B. Getreide, Getreideprodukte) routinemäßig mit Folat angereichert, was das Risiko für einen Mangel reduziert.
Symptome und Anzeichen von Folsäuremangel
Ein Folatmangel führt zu Glossitis, Diarrhö, Depressionen und Verwirrtheit. Eine Anämie kann sich schleichend entwickeln und schließlich aufgrund von Kompensationsprozessen schwerer verlaufen, als die Symptome auszusagen scheinen.
Während der Schwangerschaft erhöht ein Folatmangel das Risiko für fetale Neuralrohrdefekte und möglicherweise Hirnschäden.
Diagnose von Folsäuremangel
Vollständiges Blutbild und Serum-Vitamin B12 und Folatspiegel
Der Blutstatus weist ggf. auf eine megaloblastische Anämie hin, die nicht von der Blutarmut bei Vitamin-B12-Mangel zu unterscheiden ist.
Beträgt das Ergebnis für Serumfolat < 3 mcg/l oder ng/ml (< 7 nmol/l), ist ein Mangel wahrscheinlich. Der Serumfolatgehalt spiegelt den Folatstatus wider, es sei denn, die Zufuhr wurde kürzlich erhöht oder verringert. Hat sich die Zufuhr verändert, gibt der Folatspiegel der Erythrozyten genauer Auskunft über die Gewebedepots. Ein Spiegel von < 140 mcg/l oder ng/ml (< 305 nmol/l) zeigt einen unzureichenden Status an.
Auch ein erhöhter Homocysteinspiegel lässt einen geweblichen Folatmangel vermuten, doch wird dieser Spiegel zusätzlich vom Vitamin-B12und Vitamin-B6-Haushalt, von einer bestehenden Niereninsuffizienz und genetischen Faktoren beeinflusst. Ein normaler Methylmalonsäurespiegel erlaubt die Unterscheidung eines Folatmangels von einem Vitamin-B12-Mangel, weil Mythylmalonsäurewerte bei Vitamin-B12-Mangel ansteigen, nicht aber bei Folatmangel.
Behandlung von Folsäuremangel
Ergänzende orale Folatzufuhr
Die orale Gabe von 400–1000 mcg Folat täglich füllt die Gewebedepots auf und ist üblicherweise sogar erfolgreich, wenn der Mangel durch Malabsorption entstand. Der Normalbedarf liegt bei 400 mcg/Tag. (CAVE: Bei Patienten mit einer megaloblastischen Anämie muss ein Vitamin-B12 -Mangel vor der Therapie mit Folat ausgeschlossen werden. Liegt ein Vitamin-B12-Mangel vor, so kann die Folatergänzung zwar die Anämie bessern, jedoch nicht heilen und kann neurologische Defizite sogar verschlimmern).
Für schwangere Frauen liegt die empfohlene tägliche Nährstoffzufuhr (Recommended daily allowance, RDA) bei 600 mcg/Tag. Alle Frauen, die schwanger sind, schwanger werden wollen oder schwanger werden könnten, sollten Folsäurepräparate einnehmen, 400–800 Mikrogramm oral einmal täglich (1). Für Frauen, die einen Fötus oder ein Kind mit einem Neuralrohrdefekt zur Welt gebracht haben, beträgt die empfohlene Dosis 4000 mcg/Tag, die 3 Monate vor der Empfängnis (wenn möglich) begonnen und bis zur zwölften Schwangerschaftswoche fortgesetzt wird (2).
Literatur zur Behandlung
1. US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023;330(5):454-459. doi:10.1001/jama.2023.12876
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Practice Bulletin No. 187: Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021); 130(6):e279-e290. doi:10.1097/AOG.0000000000002412
Wichtige Punkte
Am häufigsten ist ein Folatmangel auf eine reduzierte Aufnahme (z. B. aufgrund von Alkoholismus), einen gesteigerten Bedarf (z. B. aufgrund von Schwangerschaft) oder eine gestörte Resorption (z. B. aufgrund von Drogen oder Malabsorptionsstörungen) zurückzuführen.
Längeres Kochen zerstört Folat, aber viele Grundnahrungsmittel enthalten zusätzlich Folat.
Ein Mangel verursacht eine megaloblastische Anämie und teilweise Glossitis, Durchfall, Depression und Verwirrtheit.
Bei Patienten, die eine megaloblastische Anämie haben, ist Folat und Vitamin B12 im Serum zu messen.
Zur Behandlung des Mangels erhalten die Patienten zusätzlich einmal täglich 400–1000 mcg Folat oral.
