Parenterale Ernährung

Die parenterale Ernährung ist vielleicht die einzige praktikable Option für Patienten, die nicht über einen funktionierenden Gastrointestinaltrakt verfügen, oder die an Störungen leiden, die eine vollständige Schonung des Darms verlangen, wie die folgenden (1):

• Einige Stadien bei Colitis ulcerosa

• Darmverschluss

• Bestimmte pädiatrische Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (z. B. angeborene gastrointestinale Anomalien, anhaltende Diarrhö unabhängig von der Ursache)

• Kurzdarmsyndrom aufgrund einer Operation

PN erfordert, dass die Patienten Wasser erhalten, in der Regel 25 bis 40 ml/kg Körpergewicht/Tag. Für Patienten, die eine Flüssigkeitsrestriktion, Energie, Aminosäuren, Lipide, Vitamine und Mineralstoffe benötigen, wird weniger Wasser benötigt (siehe Tabelle Täglicher Grundbedarf für parenterale Ernährung bei Erwachsenen).

Für Kinder, die parenteral ernährt werden müssen, besteht ein anderer Flüssigkeitsbedarf, zudem brauchen sie mehr Energie (bis zu 120 kcal/kg/Tag) und Aminosäuren (bis zu 2,5 oder 3,5 g/kg/Tag).

Individuelle PN-Lösungen können mit sterilen Techniken zubereitet werden. Bei individualisierten PN-Lösungen können die Elektrolyte auf der Grundlage von Laborergebnissen und Änderungen des klinischen Zustands angepasst werden.

Für Einrichtungen, die nicht über die Ressourcen zur Herstellung individueller Lösungen verfügen, sind standardisierte, kommerziell erhältliche PN-Lösungen verfügbar.

Es sind auch Standard-Vitamin- und Spurenelementpräparate erhältlich, die dem PN zugesetzt werden können, um den Bedarf an Mikronährstoffen zu decken. Die Stabilität der PN-Lösung hängt von vielen Faktoren ab. Ärzte sollten die Zugabe von Elektrolyten zu standardisierten PN-Lösungen vermeiden, um das Risiko einer Elektrolytausfällung zu vermeiden. Da die Stabilität durch Änderungen an PN-Lösungen beeinträchtigt werden kann, sollten Änderungen (z. B. Zugabe von Elektrolyten oder anderen Substanzen) von einem erfahrenen Apotheker überprüft werden.

Die Makronährstoffzusammensetzung von PN variiert je nach Art der Lösung:

• Periphere PN: Niedrigere Aminosäure- und Dextrose-Konzentrationen, um die Osmolarität niedrig zu halten, mit den meisten Kalorien aus Fett

• Zentrale PN: Höhere Aminosäure- und Dextrose-Konzentrationen zur Bereitstellung von mehr Energie bei geringerem Volumen

Die Aminosäuredosis basiert auf dem berechneten Proteinbedarf des Patienten.

Die Verfügbarkeit von Lipidemulsionen mit gemischten Ölen hat den Ansatz der Lipiddosierung bei PN verändert, mit dem Ziel, ein Gleichgewicht zwischen der Versorgung mit Nährstoffen und potenziellen unerwünschten Wirkungen herzustellen. Sojaöl ist reich an mehrfach ungesättigten Omega-6-Fettsäuren, die mit proinflammatorischen und immunsuppressiven Wirkungen assoziiert sind. Daher sollten herkömmliche Lipidemulsionen aus 100% Sojabohnenöl bei kritisch kranken Patienten auf < 1 g/kg/Tag beschränkt werden, während sie bei stabilen Patienten bis zu 1 g/kg/Tag verabreicht werden können. Zu den Emulsionen mit gemischten Ölen gehören Kombinationen aus Sojaöl, Olivenöl, mittelkettigen Triglyceriden (MCT) und Fischöl, die einen geringeren Anteil an mehrfach ungesättigten Omega-6-Fettsäuren aufweisen und eine höhere Gesamtfettabgabe ermöglichen. Erwachsenen (sowohl stabilen als auch kritisch kranken) können 1–1,5 g/kg/Tag der Lipidemulsionsmischung aus Olivenöl und Sojabohnenöl gegeben werden, während 1–2 g/kg/Tag der Lipidemulsionsmischung aus Sojabohnenöl, MCTs, Olivenöl und Fischöl gegeben werden können. In den Vereinigten Staaten ist die 100%ige Fischöl-Lipidemulsion nicht für die Verwendung bei Erwachsenen zugelassen, sie wird jedoch als Therapie für Kinder mit einer durch Darmversagen bedingten Lebererkrankung eingesetzt. Zusätzliche Überlegungen zur Dosierung (z. B. Medikamentenzusätze, Kalzium-, Phosphor- und Magnesiumgehalt), um die Stabilität der Lösung zu gewährleisten, sollten von einem erfahrenen Pharmazeuten überprüft werden. Die American Society for Parenteral and Enteral Nutrition hat Empfehlungen für eine angemessene Dosierung von Lipidemulsionen veröffentlicht (1, 2).

Wenn die durch Aminosäuren und Fette bereitgestellte Gesamtenergie geringer ist als die benötigte Gesamtenergie, wird im Allgemeinen Dextrose-Monohydrat verwendet, um das Defizit auszugleichen. Die Höchstmenge an Kohlenhydraten liegt jedoch in der Regel bei 5 mg/kg/Minute; eine Verabreichung über dieser Menge kann zu einer Hyperglykämie führen. Auch eine Überversorgung mit Energie kann zu einer übermäßigen CO2-Produktion und einer Fettleber führen; eine Überversorgung wird häufig auf eine übermäßige Kohlenhydratzufuhr zurückgeführt. Die Verwendung von Emulsionen mit gemischten Ölen und Fetten ermöglicht eine geringere Kohlenhydratzufuhr und kann dazu beitragen, die Komplikationen einer übermäßigen Kohlenhydratzufuhr zu verringern.

Die Menge, Art und Konzentration der PN-Lösung hängt von den Faktoren des Patienten ab, wie z. B. Begleiterkrankungen und Alter:

• Bei Patienten mit Herz-, Leber- oder Niereninsuffizienz: Begrenzte Aufnahme (von Flüssigkeit)

• Für Patienten mit Diabetes: Fett-Öl-Mischemulsion, die das obere Ende des empfohlenen Dosierungsbereichs abdeckt, um eine Reduzierung der Dextrose-Zufuhr zu ermöglichen

• Für Neugeborene: Dextrose in geringerer Konzentration (17–18%)

Wie bei jedem zentralvenösen Katheter muss beim Einführen und bei der Pflege des Katheters eine strenge sterile Technik angewendet werden. Das Lumen für die parenterale Ernährung des zentralen Venenkatheters sollte nicht für andere Zwecke verwendet werden. Externe Schläuche sollten alle 24 Stunden mit dem ersten PN-Lösungsbeutel des Tages gewechselt werden. Die American Society for Parenteral and Enteral Nutrition empfiehlt die Verwendung eines 1,2-Mikron-In-Line-Filters mit PN, um die Exposition gegenüber Feinstaub zu reduzieren (1). Der Verband bleibt steril und wird gewöhnlich alle 48 h erneuert.

Wenn PN außerhalb des Krankenhauses verabreicht wird, müssen die Patienten und ihre Pflegepartner über die richtige Pflege der Leitungen, die Verabreichung von PN und die Erkennung von Komplikationen, einschließlich Infektionssymptomen, unterrichtet werden. Es muss eine qualifizierte häusliche Pflege organisiert werden.

Die PN-Lösung wird in der Regel am ersten Tag mit 100–150 g Dextrose begonnen. Das anfängliche PN-Volumen kann am ersten Tag begrenzt sein, sodass zusätzliche Infusionen erforderlich sein können, um den Flüssigkeitsbedarf zu decken.

PN sollte auf der Grundlage der Elektrolyt- und klinischen Stabilität angepasst werden. Wenn ein Patient hyperglykämisch ist, sollte die Blutzuckerkonzentration überwacht werden und regelmäßig Insulin verabreicht werden. Kein anderer Insulin-Typ ist mit PN-Lösungen kompatibel. Der Zielblutzuckerspiegel für Patienten, die PN erhalten, liegt bei < 180 mg/dl (10 mmol/l), während die Lösung infundiert wird. Reguläres Insulin kann bei Bedarf direkt der PN-Lösung zugesetzt werden. Eine typische Anfangsdosis ist 1 Einheit Normalinsulin/10 g Dextrose; Patienten mit vorbestehendem Diabetes benötigen möglicherweise zusätzliches Insulin. Die Zusammenarbeit mit einem Endokrinologen kann dazu beitragen, die Blutzuckereinstellung zu optimieren.

Ein interdisziplinäres Ernährungsteam, das sich aus einem Arzt, einem Ernährungsberater, einem Apotheker und einer Krankenschwester zusammensetzt, sollte die Patienten überwachen.

Ein vollständiges Blutbild sollte erstellt werden. Gewicht, Elektrolyte, Magnesium, Phosphor, Blut- Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin sollten häufig überwacht werden (z. B. täglich bei stationären Patienten, wöchentlich bei ambulanten Patienten). Der Plasmaglukosespiegel sollte alle 6 Stunden überwacht werden, bis sich der Zustand der Patienten und ihre Glukosespiegel stabilisiert haben. Lebertests sollten mindestens wöchentlich kontrolliert werden, bei auffälligen Testergebnissen kann jedoch eine häufigere Kontrolle erforderlich sein. Der Triglyzeridspiegel sollte bei stationären Patienten, die Lipidemulsionen erhalten, mindestens 2-mal pro Woche überwacht werden. Die Flüssigkeitsein- und -ausfuhr wird kontinuierlich bilanziert.

Bleibt der Zustand des Patienten stabil, können Blutuntersuchungen seltener vorgenommen werden. Blutuntersuchungen sollten nicht durchgeführt werden, während parenterale Ernährung (PN) infundiert wird.

Vollständige Ernährungsbewertung (einschließlich BMI-Berechnung, anthropometrische Messungen, und Analyse der Körperzusammensetzung) sollte so oft wiederholt werden, wie es der klinische Zustand des Patienten erfordert. Anpassungen der Ernährungsbeurteilung können bei kritisch kranken Patienten häufiger und bei ambulanten Patienten, die stabil sind und PN erhalten, seltener erforderlich sein.

Klinischer Rechner

Body-Mass-Index (Quetelet-Index)

Etwa 5–10% der Patienten mit einer parenteralen Ernährungslinie zeigen Komplikationen im Zusammenhang mit dem zentralvenösen Zugang.

Katheter-assoziierte Sepsisraten sind seit der Einführung der CDC-Richtlinien, die den Schwerpunkt auf sterile Techniken für die Kathetereinführung und die Hautpflege im Bereich der Einführungsstelle legen, zurückgegangen (1). Der zunehmende Einsatz engagierter Teams von Ärzten und Krankenschwestern, die sich auf verschiedene Verfahren, einschließlich der Kathetereinführung, spezialisiert haben, hat ebenfalls zu einem Rückgang der katheter-assoziierten Infektionsraten beigetragen.

Infektiöse Komplikationen im Zusammenhang mit PN konnten durch Änderungen im PN-Management, wie z. B. die Vermeidung von Überernährung, die Aufrechterhaltung optimaler Blutzuckerkonzentrationen und die Verwendung von gemischten Öl-Lipidemulsionen, reduziert werden.

Anomalien des Glukosespiegels treten häufig auf. Hyperglykämische Zustände lassen sich vermeiden, indem des Öfteren Plasmaglukosewerte abgenommen werden, die Insulindosis in der parenteralen Ernährungslösung jeweils angepasst und Insulin je nach Bedarf subkutan verabreicht wird. Eine Hypoglykämie entsteht rasch, wenn die ansonsten kontinuierliche Dextroseinfusion plötzlich unterbrochen wird. Die Behandlung hängt vom Grad der Hypoglykämie ab. Eine kurzfristige Hypoglykämie kann mit 50%iger Dextrose IV rückgängig gemacht werden; eine länger andauernde Hypoglykämie erfordert die Infusion von 5%iger oder 10%iger Dextrose für 24 h vor Wiederaufnahme der parenteralen Ernährung über einen zentralen Venenkatheter.

Zu den Leberkomplikationen zählen eine gestörte Leberfunktion, eine schmerzhafte Vergrößerung der Leber (Hepatomegalie) und eine Hyperammonämie. Diese Komplikationen können in jedem Alter auftreten, sind jedoch bei Säuglingen, insbesondere bei Frühgeborenen (deren Leber noch nicht ausgereift ist), am häufigsten.

Eine vorübergehend gestörte Leberfunktion äußert sich in erhöhten Transaminasen, erhöhtem Bilirubin und erhöhter alkalischer Phosphatase; sie tritt typischerweise zu Beginn der totalen parenteralen Ernährung auf. Ein verzögerter oder dauerhafter Anstieg dieser Werte ist auf ein Übermaß an Aminosäuren zurückzuführen. Die Pathogenese ist unbekannt, doch Cholestase und Entzündung tragen dazu bei. Manchmal entwickelt sich eine progressive Fibrose. Fischöl-Lipidemulsionen können von Vorteil sein; bei Kindern ist eine 100%ige Fischöl-Lipidemulsion eine Rettungstherapie für diese Komplikation.

Wenn bei Säuglingen Leberkomplikationen auftreten, sollten Aminosäuren in einer Dosis von höchstens 1,0 g/kg/Tag zugeführt werden.

Anomalien der Serumelektrolyte und -mineralstoffe sollten entweder durch eine Anpassung der nachfolgenden Infusionstherapie korrigiert werden oder, wenn ein Ausgleich dringend erforderlich ist, mit geeigneten peripheren venösen Infusionen beseitigt werden. Vitamin- und Mineralstoffmängel treten selten auf, wenn das Infusionsschema eingehalten wird. Ein erhöhter Blut-Harnstoff-Stickstoff-Wert kann auf Dehydrierung hindeuten, die durch die Gabe von freiem Wasser als 5 %ige Dextrose über eine periphere Vene oder durch die Erhöhung der in der parenteralen Ernährung bereitgestellten Wassermenge korrigiert werden kann.

Eine Flüssigkeitsüberladung (wovon bei einer Gewichtszunahme von > 1 kg/Tag auszugehen ist) ergibt sich, wenn Patienten einen hohen täglichen Energiebedarf haben und daher reichlich Flüssigkeitszufuhr benötigen. Ein Apotheker mit Erfahrung im Umgang mit PN sollte die PN-Lösung überprüfen, um festzustellen, ob das Volumen der Lösung reduziert werden kann.

Störungen des Knochenstoffwechsels oder eine Knochendemineralisierung (Osteoporose oder Osteomalazie) entwickeln sich bei Patienten, die über > 3 Monate eine parenterale Ernährung erhalten. Der zugrunde liegende Mechanismus ist nicht bekannt. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium entstehen starke periartikuläre Schmerzen und Rückenschmerzen sowie Schmerzen der unteren Extremitäten.

Abwehrreaktionen gegen Lipidemulsionen wie Dyspnoe, allergische Hautreaktionen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Schwitzen oder Schwindel sind nicht üblich, können jedoch auftreten, wenn Lipide in Raten von > 1,0 kcal/kg/h infundiert werden. Vorübergehend kommt es, v. a. bei Patienten mit Nieren- oder Leberversagen, zu einer Hyperlipidämie; Gegenmaßnahmen sind in der Regel nicht erforderlich. Als verzögerte Abwehrreaktionen gegen Lipidemulsionen gelten Hepatomegalie, ein leichter Anstieg der Leberenzyme, Splenomegalie, Thrombozytopenie, Leukopenie und eine anomale Lungenfunktion, die besonders bei frühgeborenen Säuglingen mit akutem respiratorischem Syndrom auftritt. Eine kurzzeitig oder dauerhaft verlangsamte oder gestoppte Lipidemulsion verhindert oder minimiert diese Abwehrreaktionen.

Als Komplikationen der Gallenblase gelten in diesem Zusammenhang Cholelithiasis, Gallengries und eine Cholezystitis. Diese Komplikationen werden durch eine längerfristige Cholestase verursacht oder verschlimmert. Es ist vorteilhaft, die Kontraktion der Gallenblase über die Verabreichung von 20–30% der Kalorien als Fett und ein Unterbrechen der Glukoseinfusion über mehrere Stunden täglich zu stimulieren. Der Besserung dieses Zustands dient auch die orale und enterale Nahrungszufuhr. Manche Patienten mit Cholestase profitieren von einer Therapie mit Metronidazol, Ursodeoxycholsäure, Phenobarbital oder Cholezystokinin.