Hierbei handelt es sich um Schmerzen in der Region des Ansatzes der Achillessehne an der posterosuperioren Seite des Fersenbeins. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Auf Röntgenbildern in der Seitenansicht können Enthesophyten (Knochensporne) zu sehen sein. Die Behandlung besteht in Stretching, Schienen und Fersenstützen.
(Siehe auch Übersicht zu Erkrankungen der Füße und Sprunggelenke.)
Die Ursache einer Enthesopathie der Achillessehne ist eine chronische Zugbelastung der Sehne am Ansatz. Begünstigend wirkt eine Kontraktur oder Verkürzung der Wadenmuskulatur durch Bewegungsarmut, Übergewichtigkeit und athletischer Überbeanspruchung. Eine Enthesiopathie kann durch eine cSpondyloarthropathiec verursacht werden.
Charakteristischerweise kommt es zu Fersenschmerzen oberhalb des Schuhrandes beim Umhergehen, diagnostisch beweisend sind Schmerzen bei der Palpation im Bereich des Sehnenansatzes bei Patienten mit diesen Symptomen. Wenn das Sprunggelenk während der Palpation zurückgebeugt wird, verstärkt sich typischerweise der Schmerz. Rezidivierende und insbesondere multifokale Enthesitiden sollten eine Abklärung (Anamnese und klinische Untersuchung) auf eine Spondyloarthropathie veranlassen (z. B. Spondylitis ankylosans, Psoriasis-Arthritis). Eine seitliche Röntgenaufnahme kann eine Enthesophytenbildung (knöcherne Sporne am Sehnenansatz) zeigen.
Dieses laterale Röntgenbild zeigt eine Achillessehnen-Enthesopathie (Pfeil).
Image courtesy of James C. Connors, DPM.
Behandlung der Achillessehnen-Enthesopathie
Dehnen, Schienen und Fersenstützen
Wenn vorhanden, Behandlung von Spondyloarthropathie
Physiotherapie ist essenziell für die Erstellung eines individualisierten Heimübungsprogramms mit Schwerpunkt auf Dehnungsübungen der Wadenmuskulatur, die etwa 10 Minuten lang 2- bis 3-mal täglich durchgeführt werden sollten. Der Patient kann zur Dehnung der Wadenmuskulatur dorsalen Druck erzeugen, indem er sich eine Armlänge entfernt mit gestreckten Kniegelenken und dorsal flektierten Füßen aufgrund des eigenen Körpergewichts an eine Wand lehnt (Dehnung des M. gastrocnemius im Stehen). Um den Stress der Achillessehne bei Belastung zu minimieren, sollte der Patient Fuß- und Sprunggelenk für etwa 1 min beim Aufstehen nach längeren Ruhephasen aktiv in den Grenzen ihrer Beweglichkeit bewegen. Das passive Dehnen der Achillessehne mithilfe eines Gummibands, das am Fußballen befestigt wird, während das Sprunggelenk in Dorsalflexion gebracht wird, sorgt sowohl bei der Beugung als auch bei der Streckung des Knies für Linderung. Nachtlagerungsschienen können ebenfalls verordnet werden, um während des Schlafs eine passive Dehnung aufrechtzuerhalten und Kontrakturen der Sehne vorzubeugen.
Fersenstützen sollten vorübergehend eingesetzt werden, um den Stress für die Sehne bei Belastung zu verringern und Schmerzen zu lindern. Auch wenn der Schmerz nur in einer Ferse auftritt, sollten die Fersenstützen beidseitig getragen werden, um Gangstörungen und mögliche sekundäre (kompensatorische) Hüft- und/oder Rückenschmerzen zu verhindern.
Bei Patienten mit Achillessehnenenthesopathie im Zusammenhang mit einer zugrunde liegenden Spondyloarthropathie kann eine Behandlung mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR) oder einem Biologikum (z. B. Tumornekrosefaktor-Hemmer) von Vorteil sein.
Bei hartnäckigeren Formen der Achillessehnen-Enthesopathie kann eine extrakorporale Impulsaktivierungstherapie (EPAT), auch bekannt als extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT), in Betracht gezogen werden. In EPAT werden niederfrequente Pulswellen lokal mit einem Handapplikator abgegeben. Die gepulste Druckwelle ist eine sichere, nicht invasive Technik, die den Stoffwechsel anregen und die Blutzirkulation verbessern soll, was wiederum die Regeneration von geschädigtem Gewebe und die Heilung beschleunigen kann. Einige Daten haben gezeigt, dass EPAT zu einer Verbesserung der Symptome und der funktionellen Ergebnisse führt (1); es sind jedoch weitere hochwertige Daten erforderlich, um die Dauer und Häufigkeit der Behandlungen zu bestimmen (2).
Die chirurgische Exzision des Sporns sollte bei Patienten in Betracht gezogen werden, die trotz eines ausreichenden Versuchs einer konservativen Therapie persistierende Symptome aufweisen. Der Patient wird in Bauchlage auf dem Operationstisch positioniert und eine mediane Achillessehnen-Inzision wird durchgeführt. Die Sehne wird freigelegt und vorübergehend vom Kalkaneus gelöst. Der Sporn wird mit einer chirurgischen Säge reseziert, und die Sehne wird durch Debridement von Knoten sowie verkalkten Enthesophyten befreit. Die Achillessehne wird anschließend mithilfe von Fadenankern im Knochen am Kalkaneus refixiert. Der Patient wird für etwa 6 Wochen in einer Neutralstellungsschiene immobilisiert und beginnt anschließend mit einem gezielten physiotherapeutischen Übungsprogramm.
Literatur zur Behandlung
1. Rompe JD, Furia J, Maffulli N: Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional Achilles tendinopathy. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 90(1):52-61, 2008. doi:10.2106/JBJS.F.01494
2. Fan Y, Feng Z, Cao J, Fu W: Efficacy of extracorporeal shock wave therapy for Achilles tendinopathy: a meta-analysis. Orthop J Sports Med 8(2):2325967120903430, 2020. Published 2020 Feb 27. doi:10.1177/2325967120903430
