Refraktive Chirurgie

Bei einer LASIK wird ein Hornhautlamelle (Flap) mit einem Femtosekunden-Laser oder einem mechanischen Mikrokeratom erzeugt. Der Flap wird zurückgeschlagen und das daruntergelegene Stromabett wird mit dem Excimer-Laser geformt (photoabladiert). Der Flap wird dann ohne Naht reponiert. Da das Oberflächenepithel zentral intakt bleibt, erholt sich das Sehvermögen rasch. Die meisten Patienten bemerken am nächsten Tag eine signifikante Verbesserung ihrer Sehschärfe. Die LASIK kann zur Korrektur von Myopie, Hyperopie und Astigmatismus angewandt werden.

Zu den Vorteilen der LASIK gegenüber der photorefraktiven Keratektomie (PRK) gehören das wünschenswerte Fehlen einer zentralen stromalen Heilungsreaktion (das zentrale Hornhautepithel wird nicht entfernt, wodurch das Risiko einer zentralen Trübungsbildung, die bei der PRK-Heilung auftreten kann, verringert wird), die kürzere visuelle Rehabilitationsphase und die minimalen postoperativen Schmerzen.

Nachteile umfassen mögliche intraoperative und postoperative Flapkomplikationen wie Irregularitäten des Flaps, die Dislokation des Flaps und langfristige Hornhautektasie. Eine Ektasie tritt auf, wenn die Hornhaut so dünn geworden ist, dass der intraokulare Druck eine Instabilität sowie ein Vorwölben des ausgedünnten und geschwächten Hornhautstromas verursacht. Daraus können Verschwommensehen, zunehmende Myopie und irregulärer Astigmatismus resultieren.

Bei der PRK wird im Gegensatz zur Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK) kein Hornhautlappen erzeugt. Bei einer PRK wird das Hornhautepithel entfernt und dann der Excimer-Laser verwendet, um die vordere Krümmung des kornealen Stromabetts zu formen. Die PRK wird verwendet, um Myopie, Hyperopie und Astigmatismus zu behandeln. Das Epithel benötigt im Allgemeinen 3–4 Tage zur Regeneration; während dieser Zeit wird eine Verbandkontaktlinse getragen.

Die PRK ist eventuell besser geeignet für Patienten mit dünnen Hornhäuten oder epithelialer Basalmembrandystrophie.

Vorteile der PRK umfassen insgesamt ein dickeres Residualstromabett, wodurch das Risiko einer Ektasie verringert, jedoch nicht eliminiert wird, und fehlende Komplikationen, die mit dem Hornhautflap assoziiert sind.

Nachteile umfassen das Risiko einer Hornhaut-Trübung (Haze), wenn eine große Menge von Hornhautgewebe abgetragen wird und die Notwendigkeit postoperativer Corticosteroidtropfen für mehrere Monate. Der Augeninnendruck postoperativer Patienten, die topische Kortikosteroide anwenden, sollte sorgfältig überwacht werden, da das durch Kortikosteroid induzierte Glaukom nach PRK beobachtet worden ist.

Bei SMILE wird ein Femtosekundenlaser verwendet, um eine dünne, intrastromale Lentikel des Gewebes zu erzeugen, die dann durch einen kleinen (2-4 mm) peripheren Hornhautlaserschnitt entfernt wird. SMILE ist zur Behandlung von Kurzsichtigkeit und myopischem Astigmatismus verfügbar.

Die Wirksamkeit, Vorhersagbarkeit und Sicherheit von SMILE ähneln denen von Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK), mit dem zusätzlichen Vorteil, dass sie die Lappenbildung und die damit verbundenen Risiken eliminiert. Ein weiterer Vorteil von SMILE ist der reduzierte Grad der postoperativen Hornhautdenervation höherer Ordnung und eine beschleunigte Rate der Hornhautnervenregeneration im Vergleich zur LASIK.

Zu den Nachteilen gehören die erhöhte Inzidenz von Saugverlusten des Vakuumstabilisierungsrings (was einen Abbruch des Verfahrens erforderlich machen kann) und Schwierigkeiten bei der Verbesserung (zusätzliche Operationen zur Korrektur des verbleibenden Refraktionsfehlers).

Phake IOL sind Linsenimplantate, die zur Behandlung mittlerer bis starker Myopie (z. B. 4 bis 20 Dioptrien) mit oder ohne Astigmatismus bei Patienten als Alternative zur Laser-Sehkorrektur eingesetzt werden. Phake IOL erreichen eine überlegene Sehqualität im Vergleich zur Laser-Sehkorrektur bei Patienten mit mäßiger bis hoher Myopie, weil sie die Hornhautkrümmung nicht verändern. Außerdem besteht kein Risiko einer sekundären Hornhautektasie, da es sich um eine additive Technologie handelt und kein Hornhautstromagewebe abgetragen wird. Anders als bei der Kataraktchirurgie wird die natürliche Linse des Patienten nicht entfernt. Die phake IOL wird direkt vor oder hinter der Iris durch eine Inzision in das Auge eingesetzt. Dieses Verfahren ist eine intraokulare Operation und sollte in einer sterilen Umgebung wie einem Operationssaal durchgeführt werden.

Die Risiken sind insgesamt gering, umfassen jedoch Kataraktbildung, Glaukom, Infektion, Entzündungen und den Verlust von Hornhautendothelzellen mit nachfolgendem chronischen Hornhautödem, das schließlich zu Symptomen führt. Viele Komplikationen lassen sich durch die richtige Größenbestimmung und die Verwendung einer phaken IOL vermeiden, die für die Platzierung im Sulkus (direkt hinter der Iris) konzipiert ist.

Corneale Inlays sind Implantate, die über eine lamelläre Tasche oder einen Lappen in das Hornhautstroma eingebracht werden Presbyopie. Das einzige in den USA erhältliche Korneal-Inlay besteht aus Polyvinylidenfluorid und Kohlenstoff und ist ein kleines Apertur-Inlay, das die Nahsicht durch Erhöhung der Fokustiefe verbessert. Diese Inlays werden nur in das nicht-dominante Auge von Presbyopiepatienten gelegt.

Die Vorteile von Hornhaut-Inlays liegen in der Verbesserung der Nahsicht bei einer Verringerung der Fernsicht um 1 bis 2 Linien auf dem korrigierten Auge. Außerdem können Hornhaut-Inlays auf Wunsch chirurgisch entfernt werden.

Zu den Nachteilen gehört das Risiko einer Hornhauttrübung oder -entzündung, die eine langfristige topische Anwendung von Steroiden erfordert und Blendung, Halo und Schwierigkeiten beim Lesen bei schwachem Licht zur Folge haben kann. Komplikationen können Inlaydezentration, trockenes Auge und epitheliales Einwachsen sein.

Eine Clear-Lensektomie kann bei Patienten mit hoher Hyperopie, die bereits presbyop sind, in Betracht gezogen werden. Dieses Verfahren ist identisch mit einer Kataraktoperation, ausgenommen die Linse des Patienten ist klar und nicht Katarakt bedingt getrübt. Es kann eine IOL mit erweiterter Schärfentiefe, eine trifokale, eine multifokale oder eine akkommodierende IOL eingesetzt werden, die es dem Patienten ermöglicht, in einem weiten Entfernungsbereich ohne die Hilfe einer Brille zu fokussieren.

Die Hauptrisiken einer klaren Linsenektomie sind Infektionen, Netzhautschwellungen, Netzhautablösungen und Risse in der hinteren Linsenkapsel, die eine weitere Operation erforderlich machen würden. Eine Clear-Lensektomie sollte mit durchgeführt werden großartig Vorsicht ist geboten bei jungen Patienten mit Myopie, weil sie ein höheres Risiko für postoperative Netzhautablösung haben als ältere Patienten mit hoher Myopie und Katarakt.

Intrakorneale Ringsegmente (INTACS) sind dünne bogenförmige Segmente aus biokompatiblem Kunststoff, die paarweise durch eine kleine radiäre Hornhautinzision tief in das periphere Hornhautstroma implantiert werden (in etwa zwei Drittel der Schichtdicke). Durch die INTACS-Implantation wird die zentrale Hornhautkrümmung abgeflacht, was die Myopie reduziert. INTACS werden für die Behandlung einer leichten Myopie (< 3 dpt) und eines minimalen Astigmatismus (< 1 dpt) benutzt. Da die beiden INTACS-Segmente in der Hornhautperipherie platziert werden, bleibt die zentrale optische Zone frei. INTACS können ersetzt oder entfernt werden, wenn dies erforderlich ist.

Risiken sind (Induktion eines) Astigmatismus, Unter- und Überkorrektur, Infektion, Blendung, Halos und Platzierung in falscher Tiefe. Aktuell werden INTACS meist für die Behandlung von ektatischen Hornhauterkrankungen wie Keratokonus und Post-LASIK (Laser-in-situ-Keratomileusis)-Ektasie verwendet, wenn Brillen oder Kontaktlinsen keine ausreichende Sehschärfe mehr bieten oder unbequem sind. Die bestkorrigierte Sehschärfe sowie die Kontaktlinsentoleranz verbessern sich bei 70–80% der Patienten.

Radiale und astigmatische Keratotomieverfahren verändern die Form der Hornhaut durch tiefe Hornhautschnitte mit einer Diamant- oder Edelstahlklinge oder einem Femtosekundenlaser.

Die radiäre Keratotomie wurde durch die Laserkorrektur ersetzt und wird nur selten benutzt, da sie keine klaren Vorteile gegenüber der Laserkorrektur bietet, einen größeren Bedarf an späteren Nachbehandlungen hat, zu visuellen und refraktiven Ergebnissen führen kann, die sich im Laufe des Tages schwanken, die Hornhaut schwächt und langfristig eine Hyperopieverschiebung verursachen kann.

Eine astigmatische Keratotomie wird noch häufig zum Zeitpunkt einer Kataraktoperation durchgeführt. Die Einschnitte werden auch als limbusrelaxierende Einschnitte bezeichnet, da die optische Zone wesentlich größer und näher am Limbus ist.