Die Hirnnerven haben ihren Ursprung im Hirnstamm. Abnormalitäten in ihrer Funktion deuten auf eine Pathologie in bestimmten Teilen des Hirnstamms oder entlang des Verlaufs des Hirnnervs außerhalb des Hirnstamms hin. So kann beispielsweise eine einseitige Beinschwäche mit Zeichen der oberen Motorik auf eine Pathologie irgendwo zwischen der Großhirnrinde und der Lendenwirbelsäule zurückzuführen sein. Das Vorhandensein eines abnormen Hirnnervenzeichens deutet jedoch stark darauf hin, dass die beobachtete Schwäche auf ein Problem im Hirnstamm zurückzuführen ist. Bestimmte Kombinationen von Hirnnervenzeichen können auf eine Pathologie an bestimmten Stellen an der Schädelbasis hinweisen.
Es ist wichtig festzustellen, ob Defizite der Hirnnerven auf einen Prozess innerhalb (intraaxial) oder außerhalb (extraaxial) des Hirnstamms zurückzuführen sind. Im Allgemeinen deuten lange Bahnzeichen wie Spastik oder Sensibilitätsstörungen unterhalb des Kopfes und Halses auf intraaxiale Läsionen hin. Isolierte kraniale Neuropathien sind häufiger, aber nicht immer extraaxial.
(Siehe auch Neuroophthalmologische Erkrankungen und Störungen der Hirnnerven.)
Hirnnerv I
Der Geruchssinn (Olfaktion), eine Funktion des I. Hirnnerven, wird üblicherweise nach Schädeltrauma, bei Verdacht auf Läsionen der vorderen Schädelgrube (z. B. Meningeom) oder bei Patienten mit abnormalem Geruchs- oder Geschmacksempfinden überprüft.
Der Patient wird aufgefordert, Gerüche zu identifizieren (z. B. Seife, Kaffee, Gewürznelken), die jedem Nasenloch einzeln präsentiert werden während das andere Nasenloch geschlossen ist. Alkohol, Ammoniak und andere Irritanzien, die die Nozizeptoren des V. Hirnnerven (N. trigeminus) testen, werden nur dann eingesetzt, wenn zu vermuten ist, dass der Patient simuliert.
Hirnnerv II
Für den Nervus opticus (Hirnnerv II) wird die Sehschärfe mit einer Snellen-Tafel für die Fernsicht oder einer Handtafel für die Nahsicht geprüft; jedes Auge wird einzeln beurteilt, während das andere Auge abgedeckt wird.
Das Farbsehen wird mit standardisierten pseudoisochromatischen Tafeln (Ishihara oder Hardy-Rand-Ritter) getestet, die Zahlen oder Buchstaben eingebettet in ein Feld speziell kolorierter Punkte zeigen.
Die Gesichtsfelder werden durch direkte Konfrontation in allen 4 Quadranten getestet. Die direkte und die konsensuelle Lichtreaktion werden geprüft. Außerdem wird eine Fundoskopie durchgeführt.
Hirnnerven III, IV, VI
Bei den Hirnnerven Oculomotorius, Trochlearis und Abducens (III, IV bzw. VI) werden die Augen auf Symmetrie der Bewegungen, Bulbusposition, Asymmetrie oder Herabhängen der Augenlider (Ptosis) und Zuckungen oder Flattern der Bulbi oder Augenlider beobachtet. Von diesen Hirnnerven kontrollierte extraokuläre Bewegungen werden überprüft, indem der Patient aufgefordert wird, einem bewegten Ziel (z. B. dem Finger des Untersuchers oder einem Lämpchen) in alle 4 Quadranten (einschließlich über die Mittellinie) und zur Nasenspitze zu folgen; mit diesem Test können ein Nystagmus und Lähmungen der Augenmuskeln entdeckt werden. Kurzer feiner Amplituden-Nystagmus am endlateralen Blick ist normal.
Eine Anisokorie (Differenz der Pupillengröße) sollte in einem schwach beleuchteten Raum festgestellt werden. Die Pupillenreaktion wird auf Symmetrie und Promptheit getestet.
Hirnnerv V
Für den Nervus trigeminus (V) werden die 3 sensiblen Äste (Nervus ophthalmicus, maxillaris und mandibularis) durch Prüfung der Gesichtssensibilität mit einem spitzen Gegenstand sowie durch sanftes Berühren der unteren oder lateralen Hornhaut mit einem Wattebausch zur Beurteilung des Kornealreflexes untersucht. Bei gestörter Gesichtssensibilität sollte der Kieferwinkel überprüft werden; eine Aussparung dieses Gebiets (innerviert von der Spinalwurzel C2) spricht für eine Trigeminusläsion. Ein schwacher Lidschluss infolge einer Fazialisparese (z. B. bei Läsion des Nervus facialis VII) sollte von einer verminderten oder fehlenden Hornhautsensibilität unterschieden werden, die bei Kontaktlinsenträgern häufig vorkommt. Ein Patient mit einer Fazialisparese empfindet die Berührung des Wattebauschs auf beiden Seiten als normal, auch wenn der Kornealreflex vermindert ist.
Die motorische Trigeminusfunktion wird durch Palpation des M. masseter getestet, während der Patient die Zähne zusammenbeißt. Ferner wird der Patient aufgefordert, den Mund gegen den Widerstand zu öffnen. Bei Schwäche des M. pterygoideus weicht der Kiefer bei Mundöffnung zur paretischen Seite ab.
Hirnnerv VII
Der Nervus facialis (Hirnnerv VII) wird durch Prüfung auf eine halbseitige Gesichtsschwäche beurteilt. Eine Asymmetrie der Gesichtsbewegungen wird oft während einer spontanen Unterhaltung deutlicher, besonders wenn der Patient lächelt. Bei bewusstseinsgetrübten Patienten wird ein schmerzhafter Reiz eingesetzt, um eine Grimasse hervorzurufen. Die Nasolabialfalte ist abgeflacht und die Lidspalte auf der geschwächten Seite erweitert. Wenn der Patient nur eine Schwäche des unteren Gesichts aufweist (d. h. Stirnrunzeln und Augenschluss sind erhalten), ist die Schwäche des VII. Hirnnerven eher zentral als peripher bedingt.
Der Geschmackssinn in den beiden vorderen Dritteln der Zunge kann mit süßen, sauren, salzigen und bitteren Lösungen getestet werden, die mit einem Wattestäbchen zuerst auf der einen und dann auf der anderen Seite der Zunge appliziert werden. Die Zunge des Patienten sollte während der Untersuchung jeder Seite herausgestreckt bleiben, da der Geschmack mit der anderen Seite der Zunge wahrgenommen werden kann, sobald diese wieder in den Mund zurückgebracht wird.
Hyperakusis, die auf eine Schwäche des Musculus stapedius hinweist, kann mit einer schwingenden Stimmgabel neben dem Ohr festgestellt werden; am zuverlässigsten wird sie jedoch durch einfaches Fragen des Patienten erkannt, ob Geräusche auf einer Seite übermäßig laut erscheinen.
Hirnnerv VIII
Da der VIII. Hirnnerv (N. vestibulocochlearis, akustisch, auditiv) sowohl auditorische als auch vestibuläre Informationen überträgt, umfasst die Untersuchung
Vestibuläre Funktionstests
Das Gehör wird zunächst bei jedem Ohr getestet, indem etwas ins Ohr geflüstert wird während das gegenüberliegende Ohr verschlossen wird. Bei jeglichem Verdacht auf Hörverlust sollten sofort audiologische Tests erfolgen, um die Ergebnisse zu bestätigen und eine Schallempfindungsschwerhörigkeit von einer Schallleitungsschwerhörigkeit zu unterscheiden. Der Weber und Rinne-Versuch kann am Krankenbett durchgeführt werden, um zu versuchen, die beiden zu unterscheiden, aber es ist schwierig dies effektiv zu tun, außer in speziellen Situationen.
Die vestibuläre Funktion kann mit einem Test auf Nystagmus ausgewertet werden. Das Vorhandensein und die Charaktristiken (z. B. Richtung, Dauer, Auslöser) von Nystagmus helfen nicht nur, Gleichgewichtsstörungen zu erkennen, sondern manchmal auch dabei, einen zentralen von einem peripheren Schwindel abzugrenzen. Vestibulärer Nystagmus hat zwei Komponenten:
Eine langsame Komponente verursacht durch vestibulären Eingang
Eine schnelle, korrektive Komponente, die Bewegung in die entgegengesetzte Richtung (genannt Schläge) verursacht
Die Richtung des Nystagmus wird durch die Richtung der schnellen Bewegung definiert, da sie besser zu sehen ist. Es gibt rotatorische, vertikale oder horizontale Nystagmi, die spontan, bei wechselnder Blickrichtung oder bei bestimmten Kopfbewegungen auftreten können.
Bei der Differenzierung zentraler von peripheren Ursachen des Schwindels sollte Folgendes berücksichtigt werden:
Es gibt keine zentralen Ursachen von einseitigem Hörverlust, weil peripherer sensorischer Input von den beiden Ohren virtuell sofort kombiniert wird, wenn die peripheren Nerven in den Pons gelangen.
Es gibt keine peripheren Ursachen von ZNS-Beschwerden Wenn ein ZNS-Zeichen (z. B. zerebelläre Ataxie) zur gleichen Zeit wie Schwindel auftritt, ist die Lokalisierung praktisch sicher zentral.
Bewertung von Schwindel durch eine Nystagmusuntersuchung ist besonders nützlich in den folgenden Situationen:
Wenn Patienten während der Untersuchung Schwindel verspüren
Wenn Patienten ein akutes vestibuläres Syndrom zeigen (rascher Beginn von starkem Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, spontaner Nystagmus und posturale Instabilität)
Wenn Patienten einen episodischen Lagerungsschwindel haben
Wenn Patienten einen akuten Schwindel während der Untersuchung haben, ist der Nystagmus in der Regel offensichtlich während der Inspektion. Allerdings kann eine visuelle Fixierung Nystagmus unterdrücken. In solchen Fällen wird der Patient gebeten, +30 Dioptrien- oder Frenzel-Linsen zu tragen, um eine visuelle Fixierung zu verhindern, sodass Nystagmus, falls vorhanden, festgestellt werden kann. Zu den Hinweisen, wie man zentralen von peripherem Schwindel bei diesen Patienten unterscheiden kann, gehören die Folgenden:
Wenn Nystagmus ohne visuelle Fixierung auftritt, aber mit Frenzel-Linsen, ist er wahrscheinlich peripher.
Wenn der Nystagmus die Richtung ändert (z. B. von einer Seite zur anderen, wenn sich beispielsweise die Blickrichtung ändert), ist er wahrscheinlich zentral. Allerdings können zentrale Ursachen bei Fehlen dieser Befunde nicht ausgeschlossen werden.
Wenn Nystagmus peripher ist, schlagen die Augen vor der dysfunktionalen Seite weg.
Wenn Patienten mit akutem vestibulärem Syndrom untersucht werden, ist das wichtigste Manöver, um den peripheren Schwindel vom zentralen Schwindel zu unterscheiden das "Head-Thrust-Manöver." Während der Patient sitzt, hält der Untersuchende den Kopf des Patienten, und fordert diesen auf ein Objekt zu fokussieren wie z. B. die Nase des Untersuchenden. Die Person, die die Untersuchung durchführt, dreht dann plötzlich und schnell den Kopf des Patienten etwa 20° nach rechts oder links. Normalerweise bleiben die Augen fokussiert auf das Objekt (über den vestibulookulärernReflex). Andere Ergebnisse werden folgendermaßen interpretiert:
Wenn sich die Augen vorübergehend vom Objekt wegbewegen und dann eine frontale korrektive Sakkade die Augen auf das Objekt zurückführt, ist der Nystagmus wahrscheinlich peripher (z. B. Neuritis vestibularis). Der Vestibularapparat ist auf einer Seite dysfunktionell. Je schneller der Kopf gedreht wird, desto deutlicher wird die Korrektur-Sakkade.
Wenn die Augen auf das Objekt fokussiert bleiben und keine Notwendigkeit für eine korrigierende Sakkade besteht, ist ein Nystagmus wahrscheinlich zentral (z. B. zerebellar Schlaganfall).
Wenn Schwindel episodisch ist und durch eine Positionsänderung provoziert wird, wird das Dix-Hallpike (oder Barany)- Manöver durchgeführt, um auf eine Obstruktion des hinteren Bogengangs mit versetzten stolonialen Kristallen (d. h. für benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel [BPPV]) zu überprüfen. In diesem Manöver sitzt der Patient aufrecht auf dem Untersuchungstisch. Der Patient wird schnell rückwärts in eine Rückenlage abgesenkt mit dem Kopf um 45° unterhalb der horizontalen Ebene (über den Rand des Untersuchungstischs) und um 45° zu einer Seite (beispielsweise zur rechten Seite) gedreht. Dabei wird auf Richtung und Dauer des Nystagmus sowie auf die Entwicklung eines Schwindels geachtet. Nach dem Wiederaufrichten des Patienten wird das Manöver wiederholt, diesmal mit Kopfdrehung zur anderen Seite. Nystagmus sekundär zu BPPV hat die folgenden fast pathognomischen Merkmale:
Eine Latenzzeit von 5 bis 10 s
Normalerweise vertikaler (nach oben schlagen) Nystagmus, wenn die Augen vom betroffenen Ohr abgewendet sind und Drehnystagmus, wenn die Augen dem betroffenen Ohr zugewendet sind.
Nystagmus der ermüdet, wenn das Dix-Hallpike- Manöver wiederholt wird
Im Gegensatz dazu haben Lagerungsschwindel und Nystagmus im Zusammenhang mit ZNS-Dysfunktion keine Latenzzeit und führen nicht zur Müdigkeit.
Das Epley-Manöver zur Repositionierung des Gehörgangs (siehe Abbildung ) kann für beide Seiten durchgeführt werden, um die Diagnose des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels zu bestätigen. Wenn der Patient BPPV hat, gibt es eine hohe Wahrscheinlichkeit (bis zu 75%), dass die Symptome nach dem Epley-Manöver verschwinden, und die Ergebnisse eines wiederholten Dix-Hallpike-Manövers werden dann negativ sein (1).
Hirnnerven IX und X
Der Nervus glossopharyngeus und der Nervus vagus (IX bzw. X) werden in der Regel gemeinsam untersucht. Es wird festgestellt, ob sich das Gaumensegel symmetrisch hebt, wenn der Patient "Ah" sagt. Wenn eine Seite paretisch ist, wird das Zäpfchen von der paretischen Seite weggehoben. Mit einem Zungenspatel wird jeweils eine Seite des hinteren Pharynx berührt und die Symmetrie des Würgereflexes beobachtet; ein beidseitig fehlender Würgereflex ist bei gesunden Menschen, insbesondere bei älteren Erwachsenen, häufig und kann ohne pathologische Bedeutung sein.
Bei einem bewusstlosen, intubierten Patienten triggert Absaugen durch den endotrachealen Tubus normalerweise Husten.
Bei Heiserkeit werden die Stimmbänder inspiziert. Sobald eine isolierte Heiserkeit (bei normalem Würgereflex und regelrechter Gaumenhebung) bestätigt ist, sollte der Untersucher nach Läsionen suchen, die den Nervus laryngeus recurrens komprimieren (z. B. mediastinales Lymphom, Aortenaneurysma).
Hirnnerv XI
Der Nervus accessorius (XI. Hirnnerv) wird durch Prüfung der von ihm innervierten Muskeln beurteilt:
Für den Musculus sternocleidomastoideus wird der Patient aufgefordert, den Kopf zu einer Seite zu drehen und diese Position gegen den vom Untersucher ausgeübten Widerstand zu halten, während der Untersucher den aktiven Muskel (gegenüber der Seite, zu der der Kopf gedreht ist) palpiert.
Um den oberen Teil des M. trapezius zu überprüfen, soll der Patient die Schultern gegen den Widerstand des Untersuchers heben.
Hirnnerv XII
Der Nervus hypoglossus (XII. Hirnnerv) wird untersucht, indem der Patient gebeten wird, die Zunge herauszustrecken und auf Atrophie, Faszikulationen und Schwäche untersucht wird (die Abweichung erfolgt zur Seite der Läsion).
Hinweis
1. Anagnostou E, Stamboulis E, Kararizou E. Canal conversion after repositioning procedures: comparison of Semont and Epley maneuver. J Neurol. 2014;261(5):866-869. doi:10.1007/s00415-014-7290-2
