Gelbfieber

Die Infektion reicht von asymptomatischen oder leichten Symptomen bei den meisten Menschen bis hin zu hämorrhagischem Fieber mit einer Sterblichkeitsrate von 30–60% (Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Gelbfieber; Symptome, Diagnose und Behandlung).

Die Inkubationszeit beträgt 3–6 Tage. Der Beginn ist plötzlich, mit Fieber von 39–40° C, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Schwindel und Myalgien. Die Pulsfrequenz ist initial meist erhöht, aber verlangsamt sich dann ab dem 2. Tag je nach Ausmaß des Fiebers (Faget-Zeichen). Das Gesicht ist gerötet und die Bindehäute der Augen sind injiziert. Häufig kommt es zu Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, schwerer Entkräftung, Ruhelosigkeit und Reizbarkeit.

Bei einem leichten Krankheitsverlauf kann es nach 1–3 Tagen zur Genesung kommen. Bei mittelschweren oder schweren Fällen fällt das Fieber jedoch 2–5 Tage nach Beginn plötzlich ab und es kommt über mehrere Stunden oder Tage zur Remission. Das Fieber rekurriert dann, die Pulsfrequenz bleibt jedoch niedrig. Nach ca. 5 Krankheitstagen kommt es oft zu begleitendem Ikterus ("Gelbfieber"), extremer Albuminurie und Bauchdeckenspannung mit Hämatemesis. Es kann zu Oligurie, Petechien, Schleimhauthämorrhagien, Verwirrung und Apathie kommen.

Die Krankheit kann über > 1 Woche anhalten mit rascher Erholung und ohne Folgeerscheinungen. Bei der schwersten Form (genannt malignes Gelbfieber) kommt es terminal zu Delirium, unbehandelbarem Schluckauf, Krampfanfällen, Koma und multiplem Organversagen.

In der Genesungsphase können bakterielle Superinfektionen, insbesondere Pneumonien, auftreten.

• Virale Kultur, Reverse Transkription-Polymerase-Kettenreaktion (RT) oder serologische Untersuchung

Der Verdacht auf Gelbfieber besteht bei Patienten in Endemiegebieten, wenn diese plötzlich Fieber mit relativer Bradykardie und Ikterus entwickeln; leichte Fälle entgehen oft der Diagnosestellung.

Es sollte ein Blutbild gemacht, Lebertests und Gerinnungstests bestimmt sowie Viruszellkultur und serologische Untersuchungen durchgeführt werden. Häufig kommt es zu einer Leukopenie mit einer relativen Neutropenie, ebenso zu einer Thrombozytopenie, verzögerter Gerinnungszeit und erhöhter Prothrombinzeit. Die Bilirubin- und Aminotransferasespiegel können akut sowie über mehrere Wochen erhöht sein. Eine Albuminurie, die bei 90% der Patienten vorkommt, kann bis zu 20 g/l erreichen; sie ist zur Differenzierung des Gelbfiebers von einer Hepatitis hilfreich. Bei malignem Gelbfieber, kann es präfinal zu einer Hypoglykämie und Hyperkaliämie kommen.

Die klinische Verdachtsdiagnose von Gelbfieber wird durch Viruszellkultur, Serologie, RT-Polymerase-Kettenreaktion oder durch den autoptischen Nachweis einer charakteristischen zentralen hepatozytären Nekrose bestätigt.

Aufgrund des Risikos von Hämorrhagien sind Feinnadelpunktionen der Leber während der Krankheit kontraindiziert.

• Unterstützende Behandlung

Die Therapie von Gelbfieber erfolgt hauptsächlich supportiv. Blutungen können mit Vitamin K behandelt werden Ein H2-Blocker oder ein Protonenpumpenhemmer und Sucralfat können als Prophylaxe für gastrointestinale Blutungen hilfreich sein und bei allen Patienten verwendet werden, die so krank sind, dass ein stationärer Aufenthalt notwendig ist.

Verdachtsfälle und bestätigte Fälle erfordern Quarantänemaßnahmen.

Präventive Maßnahmen sind

• Vermeidung von Mückenstichen

• Impfungen

Der wirksamste Weg, um Gelbfieberausbrüche zu verhindern, ist

• Bei ≥ 80% iger Impfabdeckung der Bevölkerung in Gebieten mit Gelbfieberrisiko

Es ist auch hilfreich, die Anzahl der Moskitos zu reduzieren und Mückenstiche zu begrenzen, indem man Diethyltoluamid (DEET), Moskitonetze und Schutzkleidung verwendet. Das Auftreten von Todesfällen bei Affen infolge von Gelbfieber deutet häufig darauf hin, dass es im Dschungel zu Ausbrüchen kommt, bei denen die Gefahr eines Übergreifens auf den Menschen besteht. Ungeimpfte Personen in diesen Regionen sollten das Gebiet evakuieren, bis sie immunisiert sind. Eine rasche Massengelbfieberimpfung der Bevölkerung wird verwendet, um einen laufenden Gelbfieber-Ausbruch durch Immunisierung zu kontrollieren. Eine einzige Dosis des Impfstoffs kann eine lebenslange Immunität gegen Gelbfieber bieten.

Für Personen, die in endemische Gebiete reisen, ist eine aktive Immunisierung mit dem 17D-Stamm des abgeschwächten Gelbfieber-Lebendimpfstoffs (0,5 ml subkutan) ≥ 10 Tage vor der Reise angezeigt; der Impfstoff ist zu 95% wirksam. Obwohl eine einzelne Dosis von Gelbfieber-Impfstoff lang anhaltenden Schutz bietet und die Weltgesundheitsorganisation und der beratende Ausschusses der CDC für Immunisierungspraktiken nicht mehr eine Auffrischimpfung für die meisten Reisenden alle 10 Jahre empfehlen, ist nicht an allen Einreisestellen bekannt, dass diese Anforderung aufgehoben wurden. Daher ist es wahrscheinlich praktischer für diejenigen, die > 10 Jahre zuvor geimpft wurden, die Auffrischung und das dazugehörige offizielle Zertifikat zu erhalten und nicht zu riskieren, dass ihnen die Einreise verweigert wird. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass bei Säuglingen, die im Alter von 9 bis 12 Monaten geimpft wurden, die neutralisierenden Antikörper bereits nach 2 bis 3 Jahren auf nicht mehr nachweisbare Werte abfallen können, was auf einen Verlust des Schutzes (1) und die mögliche Notwendigkeit einer Auffrischung hindeutet. In Deutschland darf die Impfung nur durch autorisierte Gelbfieber-Impfstellen verabreicht werden (Centers for Disease Control and Prevention: Yellow Fever Vaccination Centers).

In folgenden Fällen ist der Gelbfieber-Impfstoff kontraindiziert:

• Schwangere

• Kleinkinder < 6 mo

• Menschen mit beeinträchtigter Immunität

Wenn Kinder im Alter von 6–8 Monaten Reisen in ein endemisches Gebiet nicht vermeiden können, sollten Eltern die Impfung mit ihrem Arzt besprechen, da der Impfstoff in der Regel erst ab einem Alter von 9 Monaten angeboten wird.

Zur Verhinderung weiterer stechmückenbedingter Übertragungen sollten infizierte Patienten in Räumen isoliert werden, die über dicht schließende Fenstergitter verfügen und mit Insektiziden behandelt wurden.