Eine Aktinomykosest eine chronisch lokalisierte oder hämatogene anaerobe Infektion, die durch Actinomyces israelii und andere Arten von Actinomyces verursacht wird. Die Befunde sind ein lokaler Abszess mit multiplen drainierenden Nebenhöhlen, eine tuberkuloseähnliche Pneumonitis und geringgradige systemische Symptome. Die Diagnose wird durch das charakteristische klinische Bild zuzüglich dem labormedizinischen Erregernachweis gestellt. Die Therapie besteht aus einer langen Antibiotikagabe und chirurgischen Maßnahmen.
(Siehe auch Überblick über Anaerobe Bakterien.)
Die verursachenden Erreger, Actinomyces sp. (am häufigsten A. israelii), kommen oft kommensalisch auf Zahnfleisch, Tonsillen und Zähnen sowie im Darm und in der Scheide vor. Die meisten, wenn nicht alle Infektionen sind jedoch polymikrobiell, mit anderen Bakterien (orale Anaerobier, Staphylokokken, Streptokokken, Aggregatibacter [vormals Actinobacillus] actinomycetemcomitans, Enterobacterales [Enterobacteriaceae]) häufig aus Läsionen kultiviert.
Eine Aktinomykose kommt am häufigsten bei erwachsenen Männern vor und kann in verschiedenen Formen auftreten.
Zervikofazial („lumpy jaw“): Die häufigste Eintrittspforte ist die Parodontalerkrankung.
Thorakal: Aufgrund einer Aspiration oraler Sekrete kommt es zu einer pulmonalen Krankheit.
Abdominell: Die Krankheit entsteht wahrscheinlich durch ein Leck in der Mukosa eines Divertikels oder der Appendix oder durch ein Trauma.
Uterin: Diese lokalisierte pelvine Form ist eine Komplikation bei der Anwendung bestimmter intrauteriner Produkte (IUD).
Generalisiert: Selten breitet sich die Infektion von primären Stellen aus, vermutlich durch hämatogene Ausbreitung.
Symptome und Anzeichen von Aktinomykose
Die charakteristische Läsion der Aktinomykose ist eine Induration, bestehend aus multiplen kleinen, kommunizierenden Abszessen, die von Granulationsgewebe umgeben sind. Die Läsionen neigen dazu, mit der Haut in Verbindung stehende Fistelgänge zu bilden, aus denen ein eitriges Sekret austritt, welches „schwefelartige“ Granula (rund oder sphärisch, meist gelblich und ≤ 1 mm im Durchmesser) enthält. Schwefelgranulate, die keinen Schwefel enthalten, werden wegen ihres gelben Aussehens so genannt; sie bestehen aus einer verknäulten Masse der sich verzweigenden Filamente von Actinomyces. Die Infektion breitet sich auf angrenzende Gewebe aus, aber nur selten hämatogen.
Die zervikofaziale Form beginnt meist als kleine, flache, harte Anschwellung mit oder ohne Schmerzen unter der oralen Schleimhaut oder der Haut im Halsbereich oder als subperiostale Schwellung des Kiefers. In der Folge kommt es zu weicheren Arealen, die sich zu Sinus und Fistelgängen entwickeln, die die charakteristischen „Schwefelkörnchen“ absondern. Wange, Zunge, Pharynx, Speicheldrüsen, Schädelknochen, Meningen oder das Gehirn können ebenfalls betroffen sein, meist durch eine direkte Ausbreitung.
Bei der abdominellen Form kommt es zu einer Infektion des Darmes (meist des Zäkums und der Appendix) und des Peritoneums. Charakteristischerweise kommt es zu Schmerzen, Fieber, Erbrechen, Diarrhö, Obstipation und Kachexie. Es kommt zu einer oder mehreren abdominellen Raumforderung(en), die zu den Zeichen einer partiellen intestinalen Obstruktion führen können. Es können sich drainierende Sinus und intestinale Fistelgänge entwickeln, die sich auf die äußere Darmwand ausdehnen.
In der lokalisierte Form des Beckens, kommt es bei Patienten, die eine Spirale verwenden, zu Ausfluss und zu Schmerzen im Beckenbereich oder im Unterleib.
Bei der thorakalen Form erinnert die Beteiligung der Lungen an eine Tuberkulose. Es kann noch vor dem Auftreten von Thoraxschmerzen, Fieber und produktivem Husten zu einer extensiven Gewebeinvasion kommen. Eventuell kann es zu einer Perforation der Thoraxwand mit chronisch drainierenden Sinus kommen.
Bei dergeneralisierten Form breitet sich die Infektion hämatogen auf multiple Bereiche aus, einschließlich die Haut, Wirbelkörper, Gehirn, Leber, Nieren, Harnleiter und (bei Frauen) die pelvinen Organe. Es kann je nach betroffener Lokalisation zu verschiedenen Symptomen kommen (z. B. Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und Bauchschmerzen).
Diagnose der Aktinomykose
Mikroskopie
Kultur
Actinomycosis wird klinisch vermutet und durch Identifizierung von A. israelii oder anderen Actinomyces Spezies mittels Mikroskopie und Kultur von Sputum (idealerweise endoskopisch gewonnen), Eiter oder einer Biopsieprobe bestätigt. Bildgebende Untersuchungen (z. B. Röntgenthorax, Bauch-oder Brust-CT) werden je nach Befund oft angewendet.
In Eiter oder Gewebe erscheint der Erreger als markante „Schwefelkörnchen“ oder als unregelmäßige Anhäufungen von verzweigten und unverzweigten welligen bakteriellen Filamenten, Eiterzellen und Débris, die von einer äußeren Zone radialer, keulenförmiger, hyaliner und refraktärer Filamente umgeben sind, die sich im Gewebe bei der Hämatoxylin-Eosin-Färbung anfärben und bei der Gram-Färbung grampositiv erscheinen. Das Labor muss darüber informiert werden, dass ein Verdacht auf Aktinomykose besteht, da besondere Verfahren zur Isolierung und Identifizierung dieser Organismen erforderlich sind.
Die Bildung von Läsionen an jeglicher Stelle kann ein malignes Wachstum imitieren. Lungenläsionen müssen von denen einer Tuberkulose und einer Neoplasie unterschieden werden. Die meisten abdominellen Läsionen kommen in der Ileozäkalregion vor und sind schwierig zu diagnostizieren, außer durch eine Laparotomie oder wenn es in der Bauchwand zur Ausbildung drainierender Fistelgänge kommt.
Behandlung der Aktinomykose
Hochdosiertes Penicillin
Die meisten Patienten mit Aktinomykose sprechen auf Antibiotika an, aber der klinische Erfolg stellt sich aufgrund der ausgedehnten Gewebeverhärtung und der relativ avaskulären Natur der Läsionen meist nur langsam ein. Daher muss die Therapie über mindestens 8 Wochen und gelegentlich auch über ≥ 1 Jahr bis zum Verschwinden der Symptome und Beschwerden fortgeführt werden.
Hohe Dosen von Penicillin G (z. B. 3–5 Mio. Einheiten IV alle 6 Stunden) sind meist wirksam. Nach 2–6 Wochen kann auf Penicillin V (1 g p.o. 4-mal täglich) umgestellt werden. Anstelle von Penicillin kann auch Tetrazyklin 500 mg oral alle 6 Stunden oder Doxycyclin 100 mg alle 12 Stunden gegeben werden. Auch Minozyklin, Clindamycin und Erythromycin erwiesen sich als klinisch wirksam. Das Antibiotikaregime kann erweitert werden, um auch andere aus den Läsionen kultivierte Erreger zu erfassen.
Die Behandlung der IUP-assoziierten pelvinen Aktinomykose umfasst auch die Entfernung der IUP. Eine ausgedehnte Beckenerkrankung kann eine Drainage von intraabdominalen Abszessen erfordern, manchmal mit Hysterektomie und Salpingo-Oophorektomie.
Fallberichte weisen darauf hin, dass eine Therapie mit hyperbarem Sauerstoff hilfreich sein könnte.
Es können extensive und wiederholte chirurgische Eingriffe erforderlich sein. Manchmal können kleine Abszesse aspiriert und größere drainiert werden, Fisteln werden chirurgisch exzidiert.
Prognose bei Aktinomykose
Actinomykose progrediert langsam. Die Prognose hängt direkt von der frühen Diagnose ab und ist am günstigsten bei der zervikofazialen Form, eine progressiv schlechtere dagegen bei der thorakalen, abdominellen und generalisierten Form, insbesondere wenn das Zentralnervensystem beteiligt ist.
Wichtige Punkte
Aktinomykose beinhaltet in der Regel mehrere kleine, angrenzende Abszessen mit Fistelgängen, die einen eitrigen Ausfluss absondern.
Die Infektion betreffen typischerweise Hals und Gesicht, die Lunge oder Bauch- und Beckenorgane.
Mikroskopisch, Actinomyces erscheint als einunverwechselbares "Schwefel"-Granulat (gerundete oder kugelförmige Partikel, meist gelblich, und ≤ 1 mm im Durchmesser) oder als unregelmäßige Anhäufungen der verzweigten und unverzweigten wellig bakteriellen Filamente.
Hochdosiertes Penicillin ist in der Regel wirksam, muss aber über einen langen Zeitraum (8 Wo. bis 1 Jahr) verabreicht werden.
Eine Operation zur Ableitung von Abszessen und Fisteln kann erforderlich sein.
