ist eine akute Infektion des Rachens oder der Haut, die hauptsächlich durch toxigene Stämme des gram-positiven Bazillus Corynebacterium diphtheriae und selten durch andere, weniger verbreitete Corynebacterium-Spezies verursacht wird. Die Symptome bestehen entweder aus unspezifischen Hautinfektionen oder pseudomembranöser Pharyngitis, gefolgt von einer exotoxinbedingten Schädigung von Myokard und Nervenzellen. Ein asymptomatischer Trägerstatus existiert auch. Die Verdachtsdiagnose wird klinisch gestellt und durch kulturellen Nachweis des Erregers bestätigt. Die Therapie besteht aus Antitoxin und Penicillin oder Erythromycin. Kindheitsimpfungen und Auffrischimpfungen sollten Routine sein.
Corynebacterium diphtheriae infiziert in der Regel den Nasopharynx (Diphtherie der Atemwege) oder die Haut (kutane Diphtherie).
In den USA und anderen Ländern mit hohem Einkommen ist Diphtherie heute selten, da die Kinderimpfung weit verbreitet ist. Die Anfälligkeit in Ländern mit hohem Einkommen hat auch deshalb zugenommen, weil die Auffrischungsimpfungsraten bei Erwachsenen zurückgehen.
Diphtherie ist in vielen Ländern Asiens, des Südpazifiks, des Nahen Ostens, Osteuropas, Venezuela sowie in Haiti und der Dominikanischen Republik endemisch. Seit 2011 sind Ausbrüche in Indonesien, Thailand, Vietnam, Laos, Südafrika, Sudan und Pakistan aufgetreten (Reiseinformationen über Diphtherie finden sich auf der Webseite der [Centers for Disease Control and Prevention [CDC] web site for travelers' health]). Diphtherie kann bei zurückkehrenden Reisenden oder Migranten aus Ländern auftreten, in denen Diphtherie endemisch ist.
Diphtherietoxin
Nur Diphtheriestämme, die durch einen Beta-Phagen infiziert wurden, der ein toxinkodierendes Gen trägt, bilden ein potentes Toxin. Dieses Toxin führt zunächst zu Entzündung und Nekrose lokaler Gewebe und kann dann das Herz, die Nerven und manchmal die Nieren schädigen.
Toxigenen Stämme von C. diphtheriae können auch zu Infektionen des Nasen-Rachen-Raumes führen sowie manchmal zu systemischer Erkrankung (z. B. Endokarditis, septische Arthritis).
Übertragung
Das einzig bekannte Reservoir für C. diphtheriae ist der Mensch. Der Organismus wird verbreitet durch
Tröpfcheninfektion
Kontakt mit nasopharyngealen Sekreten (auch von asymptomatischen Trägern)
Kontakt mit infizierten Hautläsionen
Gegenstände (selten)
Ein Trägerstatus ist in endemischen Regionen üblich, nicht aber in Ländern mit hohem Einkommen. Durch eine Impfung oder aktive Infektion erworbene Immunität kann nicht verhindern, dass Patienten Träger werden, aber die meisten Patienten mit einer angemessenen Behandlung werden es nicht. Patienten mit klinischer Krankheit oder asymptomatische Träger können die Infektion übertragen.
Eine schlechte persönliche und öffentliche Hygiene trägt zur Ausbreitung der kutanen Diphtherie bei.
Symptome und Anzeichen von Diphtherie
Symptome von Diphterie variieren in Abhängigkeit von
Wo die Infektion ist
Ob der Stamm produziert Toxin
Die meisten respiratorischen Infektionen werden durch toxigene Stämme verursacht. Kutanen Infektionen werden durch toxigene und nichttoxigene Stämme hervorgerufen. Toxin wird von der Haut nur schlecht resorbiert, daher sind toxische Komplikationen bei Hautdiphtherie selten.
Pharynxinfektion
Nach einer durchschnittlichen Inkubationszeit von 5 Tagen und einer Prodromalphase von 12–24 Stunden entwickelt der Patient leichte Halsschmerzen, Dysphagie, leichtes Fieber und Tachykardie. Bei Kindern kommt es häufiger zu Übelkeit, Erbrechen, Schüttelfrost, Kopfschmerzen und Fieber.
Wenn ein toxigener Stamm beteiligt ist, kommt es im Bereich der Tonsillen zur Ausbildung der charakteristischen Membranen. Diese können initial als weiße, glänzende Exsudate imponieren, werden aber typischerweise dann grau, fest, fibrinös und festhaftend, sodass es bei deren Entfernung blutet. Das lokale Ödem kann eine sichtbare Halsschwellung (Cäsarenhals), Heiserkeit, Stridor und Dyspnoe hervorrufen. Die Membranen können sich bis zu Larynx, Trachea und Bronchien ausbreiten und können zu einer teilweisen Verlegung der Atemwege führen oder sich plötzlich ablösen, was zu einer kompletten Obstruktion führen kann.
Wenn eine große Menge Gift absorbiert wird, können schwere Erschöpfung, Blässe, Tachycardie, Stupor und Koma auftreten; Toxämie kann innerhalb von 6 bis 10 Tagen tödlich verlaufen.
Eine leichte Erkrankung mit serös-blutigem oder eitrigem Ausfluss und Reizung der äußeren Nasenlöcher und Oberlippe tritt bei Patienten auf, die nur an einer nasalen Diphterie leiden.
Toxigene Stämme von Corynebacterium diphtheriae können ein dickes Pharynxexsudat verursachen. Das Exsudat ist schmutzig-grau und zäh, fibrinös und haftet an den Schleimhäuten.
Image courtesy of the Centers for Disease Control and Prevention.
Bei akuter nasopharyngealer Diphtherie kann ein lokales Ödem einen sichtbar geschwollenen Hals (Cäsarenhals) verursachen.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Der schuppende Hautausschlag der kutanen Diphtherie, wie er in diesem Bild am Hals zu sehen ist, ist möglicherweise nicht von häufigeren Hautkrankheiten wie Ekzemen, Psoriasis und Impetigo zu unterscheiden.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
In einigen wenigen Fällen kann es bei der kutanen Diphtherie zu einer zentralen Ulzeration kommen; gelegentlich bildet sich eine gräuliche Membran.
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Toxigene Stämme von Corynebacterium diphtheriae können ein dickes Pharynxexsudat verursachen. Das Exsudat ist schmutzig-grau und zäh, fibrinös und haftet an den Schleimhäuten.
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Bei akuter nasopharyngealer Diphtherie kann ein lokales Ödem einen sichtbar geschwollenen Hals (Cäsarenhals) verursachen.
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Der schuppende Hautausschlag der kutanen Diphtherie, wie er in diesem Bild am Hals zu sehen ist, ist möglicherweise nicht von häufigeren Hautkrankheiten wie Ekzemen, Psoriasis und Impetigo zu unterscheiden.
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In einigen wenigen Fällen kann es bei der kutanen Diphtherie zu einer zentralen Ulzeration kommen; gelegentlich bildet sich eine gräuliche Membran.
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Hautinfektionen
Die Hautläsionen treten gewöhnlich an den Extremitäten mit variierender Symptomatik auf, oft nicht unterscheidbar von chronischen Hautkrankheiten (z. B. Ekzem, Psoriasis, Impetigo). Einige Patienten haben nichtheilende wie ausgestanzt wirkende Ulzera, gelegentlich mit einer gräulichen Membran. Typisch sind Schmerzen, Schwellungen, Erytheme und Exsudate. Wenn Exotoxin gebildet wird, können die Läsionen schmerzunempfindlich sein. Die gleichzeitige Nasen-Rachen-Infektion tritt in 20-40% durch direkte oder indirekte Inokulation mit dem Organismus auf, oft aus vorbestehenden chronischen Hautläsionen.
Komplikationen
Die Hauptkomplikationen von Diphterie sind kardiale und neurologische.
EineMyokarditis zeigt sich gewöhnlich um den 10.–14. Tag, aber kann jederzeit während der 1 bis der 6. Woche auftreten, auch während lokale respiratorische Symptome am Abklingen sind; das Risiko einer Kardiotoxizität ist abhängig vom Grad der lokalen Infektion. Bei 20-30% der Patienten kommt es zu nichtsignifikanten EKG-Veränderungen, es können jedoch ein AV-Block, ein totaler Herzblock und ventrikuläre Arrhythmien auftreten, die mit einer hohen Letalität assoziiert sind. Auch eine Herzinsuffizienz kann sich entwickeln.
EineToxizität des Nervensystems ist nicht verbreitet (etwa 5%) und beschränkt sich auf Patienten mit schwerer Diphtherie der Atemwege. Das Toxin verursacht eine demyelinisierende Polyneuropathie, die die kranialen und peripheren Nerven betrifft Die toxischen Effekte beginnen meist in der ersten Krankheitswoche mit einem Verlust der okularen Akkomodation und bulbären Lähmungserscheinungen, die zu einer Dysphagie und nasalen Regurgitation führen. Periphere Neuropathie erscheint während der 3.–6. Woche. Sie tritt sowohl in motorischer als auch sensorischer Form auf, aber motorische Symptome überwiegen. Das Zwerchfell kann gelähmt werden und manchmal zu Atemversagen führen. Bis zum Verschwinden der Symptome können viele Wochen vergehen. Autonome Funktionsstörungen in Form eines Verlusts des vasomotorischen Tonus (Tachykardie, Arrhythmie und arterielle Hypotonie) sind ebenfalls eine Komplikation der Diphtherie.
In schweren Fällen kann ein akutes Nierenversagen auftreten, da das Toxin die Nieren schädigt.
Die Gesamtmortalität beträgt 3%. Sie ist höher bei denjenigen, mit einer der Folgenden:
Verzögerte Präsentation
Akutes Nierenversagen
Myokarditis
Ein Alter von < 15 Jahre oder > 40 Jahre
Diagnose von Diphtherie
Gram-Färbung und Kultur
Pharyngeale Diphtherie muss bei Patienten mit unspezifischen Symptomen von Pharyngitis, zervikaler Lymphadenopathie und bei leichtem Fieber in Betracht gezogen werden, wenn diese auch an systemischer Toxizität und Heiserkeit, Gaumensegellähmung oder Stridor leiden. Das Erscheinungsbild der charakteristischen Membranen weist auf die Diagnose hin.
Die Gram-Färbung einer Probe aus der Membran kann grampositive Bazillen mit metachromatischer (perlenförmiger) Färbung in typischen chinesischen Schriftzeichen zeigen, mit keulenförmiger Schwellung an einem oder beiden Enden. Das Probenmaterial für die Erregerkultur sollte vorzugsweise unterhalb der Membranen gewonnen werden oder es sollte ein Stück der Membranen selbst untersucht werden. Dem Labor sollte mitgeteilt werden, dass ein Verdacht auf C. diphtheriae besteht, sodass spezielle Kulturmedien (Löffler oder Tindale) verwendet werden können. In-vitro-Tests für Toxinproduktion (modifizierte Elek-Tests) werden durchgeführt, um toxigene von nichttoxigenen Stämmen zu unterscheiden. Es kann eine polymerase chain reaction (PCR)-Untersuchung auf das Diphtherie-toxische Gen durchgeführt werden.
Eine Hautdiphtherie sollte bei Patienten in Erwägung gezogen werden, die während eines Ausbruchs respiratorischer Diphtherie Hautläsionen entwickeln. Abstrichtupfer oder Biopsien sollte kultiviert werden. Kutane Diphtherieläsionen können mit Streptokokken der Gruppe A oder Staphylococcus aureus koinfiziert sein.
Ein EKG sollte durchgeführt werden, um Veränderungen der ST-T-Wellen, QTc-Verlängerung und/oder einen AV-Block 1. Grades im Zusammenhang mit Myokarditis auszuschließen, die oft auftauchen, wenn die respiratorischen Symptome verschwinden.
Behandlung von Diphtherie
Diphtherieantitoxin
Penicillin oder Erythromycin
Symptomatische Patienten mit respiratorischer Diphterie sollten hospitalisiert und intensivmedizinisch hinsichtlich respiratorischer und kardialer Komplikationen betreut werden. Eine Isolierung mit Vorsichtsmaßnahmen gegen Tröpfcheninfektion und Kontakt ist erforderlich und muss fortgesetzt werden, bis zwei aufeinander folgende Kulturen, die 24 und 48 Stunden nach Absetzen der Antibiotika (nach mindestens 14 Tagen Behandlung) angelegt werden, negativ sind.
Diphtherieantitoxin
Diphtherieantitoxin muss frühzeitig, ohne Abwarten der kulturellen Bestätigung, verabreicht werden, da das Antitoxin nur Toxin neutralisiert, das noch nicht an Zellen gebunden ist. Die Anwendung von Antitoxin bei kutanen Krankheiten ohne Hinweise auf respiratorische Krankheiten ist von fraglichem Nutzen, da hier nur selten über toxische Folgeerscheinungen bei Hautdiphterie berichtet wurde; manche Experten empfehlen es aber.
In den USA muss das Antitoxin über die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) durch den CDC’s Emergency Operations Center at 770-488-7100 bezogen werden (siehe auch die Informationsseite der CDC bezüglich der Verteilung von antitoxin)
CAVE: Diphtherieantitoxin wird von Pferden gewonnen; daher sollte vor der Verabreichung stets ein Haut- oder Konjunktivaltest durchgeführt werden, um eine Allergie auszuschließen.
Die Dosis des Antitoxins, die von 20.000 bis zu 100.000 Einheiten reicht, wird durch Folgendes festgelegt:
Stelle und Schwere der Symptome
Dauer der Krankheit
Komplikationen
Zu den allergischen Reaktionen gehören Anaphylaxie, die innerhalb von 30 Minuten nach der Verabreichung auftritt, und verzögerte allergische Reaktionen (Serumkrankheit, eine Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ III). Wenn eine Anaphylaxie auftritt, sollten sofort 0,3-1 ml Adrenalin 1:1000 (0,01 ml/kg) s.c., i.m. oder langsam i.v. injiziert werden. IV Verabreichung von Antitoxin ist kontraindiziert bei Patienten, die allergisch gegen das Antitoxin sind.
Antibiotika
Antibiotika sind für die Eradikation des Erregers und zur Vermeidung einer Ausbreitung erforderlich; sie sind aber kein Ersatz für Antitoxin.
Die Patienten erhalten folgende Behandlung:
Erythromycin 10 mg/kg oral oder durch Injektion alle 6 Stunden (maximal 2 g/Tag) für 14 Tage
Procain-Penicillin G i.m. (300.000 Einheiten alle 12 Stunden für diejenigen mit einem Gewicht ≤ 10 kg und 600.000 Einheiten alle 12 Stunden für diejenigen mit einem Gewicht > 10 kg) für 14 Tage
Wenn Patienten orale Antibiotika vertragen, sollten sie auf Penicillin 250 mg oral 4-mal täglich oder Erythromycin 500 mg (10 mg/kg bei Kindern) oral alle 6 Stunden für eine Gesamtdauer von 14 Tagen Behandlung umgestellt werden.
Vancomycin oder Linezolid können verwendet werden, wenn Antibiotikaresistenz festgestellt wird. Die Elimination des Erregers sollte durch 2 aufeinanderfolgende negative Hals- und/oder Nasen-Rachen-Kulturen dokumentiert werden, die 1 bis 2 Tage nach und wieder 2 Wochen nach Abschluss der Antibiotikabehandlung durchgeführt werden.
Weitere therapeutische Maßnahmen
Bei Hautdiphtheriewerden eine gründliche Reinigung der Läsion mit Wasser und Seife sowie die Gabe von systemischen Antibiotika für 10 Tage empfohlen.
Nach einer schweren durchgemachten Diphtherie kommt es nur langsam zur Genesung, Patienten müssen vor einer zu raschen Wiederaufnahme ihrer Tätigkeiten gewarnt werden. Selbst eine normale körperliche Belastung kann schädlich für Patienten sein, die sich von einer Myokarditis erholen.
EineImpfung ist nach der Genesung für Patienten mit Diphtherie erforderlich, weil eine Infektion keine Immunität garantiert.
Prävention von Diphtherie
Prävention besteht aus
Maßnahmen zur Infektionskontrolle (respiratorische Tröpfchenisolierung bis 2 Kulturen mit mindestens 24 Stunden Abstand negativ sind)
Impfung (Primär und postexpositonell)
Antibiotika
Impfung
Siehe Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Impfstoff für weitere Informationen, einschließlich Indikationen, Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen, Dosierung und Verabreichung und unerwünschte Wirkungen. Siehe auch die Impfpläne für children und adults von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) und DTaP/Tdap/Td vaccine recommendations aus dem Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
Der Impfstoff gegen Diphtherie enthält Diphtherietoxoid, er ist nur in Kombination mit anderen Impfstoffen erhältlich.
Jeder sollte in vorgeschriebenen Intervallen mit Folgendem geimpft werden:
Kinder < 7 Jahre: The Diphtherie-Tetanus – azelluläre Pertussis (DTaP) -Impfstoff ist Teil von Routineimpfung im Kindesalter.
Jugendliche und Erwachsene: Tetanus-Diphtherie-Pertussis (Tdap) -Impfstoff wird im Alter von 11 oder 12 Jahren und Personen ≥ 13 Jahre gegeben, die nie Tdap erhalten haben (unabhängig vom Intervall seit dem letzten Tetanus-Diphtherie [Td] -Impfstoff) oder deren Impfstatus unbekannt ist. Danach wird alle 10 Jahre eine Tetanus-Diphtherie (Td)-Auffrischung durchgeführt.
Nach Exposition sollte eine Diphtherieimmunisierung bei allen Kontaktpersonen (einschließlich Krankenhauspersonal), die eine Grundimmunisierung nicht abgeschlossen haben oder bei denen > 5-Jahre seit der letzten Auffrischimpfung vergangen sind, aktualisiert werden. Der Impfstoff sollte auch gegeben, wenn Immunisierungsstatus unbekannt ist. Eine altersentsprechender Diphtherietoxoid-haltiger Impfstoff wird verwendet.
Postexpositionelle Antibiotika
Alle engen Kontakte sollten untersucht werden; eine Überwachung auf Anzeichen von Krankheit sollte über 7 Tage stattfinden.
Nasopharyngeale und Halskulturen für C. diphtheriae sollte unabhängig vom Impfstatus durchgeführt werden, da der Impfstoff nur gegen die Auswirkungen von Diphtherietoxin schützt; es verhindert keine Infektion mit C. diphtheriae.
Asymptomatische Kontaktpersonen sollten mit Erythromycin 500 mg (10–15 mg/kg bei Kindern) oral alle 6 Stunden für 7 Tage oder, wenn die Compliance unsicher ist, mit einer Einzeldosis Penicillin G Benzathin (600.000 Einheiten i.m. bei Patienten < 30 kg und 1,2 Mio. Einheiten i.m. bei Patienten > 30 kg) behandelt werden.
Bei positiven Kulturen sollte ein weiterer 10-tägiger Zyklus mit Erythromycin folgen, Trägern sollte kein Antitoxin gegeben werden. Nach 3-tägiger Therapie können Träger die Arbeit bei laufender Antibiotikaeinnahme bedenkenlos wieder aufnehmen. Kulturen sollten wiederholt werden; 24 Stunden nach Abschluss der antimikrobiellen Therapie, 2 aufeinanderfolgende Kultur der Nase und des Rachens sollte in einem Abstand von 24 Stunden genommen werden. Wenn die Ergebnisse positiv sind, wird ein weiterer Zyklus von Antibiotika gegeben und die Kulturen werden wiederholt.
Wichtige Punkte
Normalerweise handelt es sich bei einer Diphtherie um eine kutane oder eine Infektion des Nasen-Rachen-Raums, kann das Herz, die Nerven und manchmal auch die Nieren schädigen.
Diphtherie ist in Ländern mit hohem Einkommen aufgrund der weit verbreiteten Impfung selten, aber in vielen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen endemisch; die Raten steigen in Ländern mit hohem Einkommen leicht an, da die Impf- und Wiederholungsimpfungsraten sinken.
Pharyngeale Infektionen verursachen eine charakteristische Membran im Bereich der Tonsillen, diese kann zunächst als weißes, glänzendes Exsudat erscheinen, wird aber in der Regel schmutzig grau, hart, fibrinös und festhaftend.
Behandlung mit Diphtherieantitoxin und Penicillin oder Erythromycin; Heilungsnachweis durch Kultur.
Patienten sollen nach der Genesung geimpft werden, ebenso enge Kontakte, die keine Grundimmunisierung abgeschlossen haben oder bei denen > 5-Jahre seit der letzten Boosterimpfung vergangen sind.
Kulturen des Nasen- und Rachenraums von engen Kontakten sollten unabhängig von deren Impfstatus angelegt werden.
Enge Kontakte sollten Antibiotika erhalten; die Dauer der Behandlung hängt von den Kulturergebnissen ab.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Infectious Diseases Related to Travel: Diphtheria
CDC: Emergency Operations Center to request diphtheria antitoxin or call 770-488-7100
CDC: Recommendations for Ages 18 Years or Younger, United States, 2022
CDC: Recommendations for Ages 19 Years or Older, United States, 2022
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): DTaP/Tdap/Td vaccine recommendations
