Beckenschmerzen sind ein häufiges Symptom bei Frauen. Sie haben in der Regel eine andere Ätiologie als vulväre oder vaginale Schmerzen. Die Beckenhöhle enthält Darm, Blase und untere Harnleiter und ist von Muskeln, Bindegewebe und Knochen umgeben. Beckenschmerzen können von jeder dieser Strukturen ausgehen.
Beckenschmerzen können akut oder chronisch sein; Schmerzen, die > als 6 Monate anhalten, gelten als chronische Schmerzen. Chronische Schmerzen sind häufig mit negativen kognitiven, verhaltensbezogenen, sexuellen und emotionalen Folgen sowie mit Symptomen assoziiert, die auf Funktionsstörungen des unteren Harntrakts, des Sexualtrakts, des Darms, des Beckenbodens, der myofaszialen oder gynäkologischen Strukturen hinweisen (1).
Hinweis
1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin Summary, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):744-746. doi:10.1097/AOG.0000000000003717
Ätiologie des weiblichen Beckenschmerzes
Beckenschmerzen können von weiblichen Geschlechtsorganen (Zervix, Uterus, Eierstöcke, Eileiter) oder anderen Strukturen im Abdomen (Darm, Harnwege, Beckenbodenmuskulatur oder Bindegewebe oder Peritoneum) ausgehen.
Gynäkologische Erkrankungen
Einige gynäkologische Erkrankungen (siehe Tabelle Einige gynäkologische Ursachen von Beckenschmerzen) verursachen zyklische Beckenschmerzen (d. h. Schmerzen, die in derselben Phase jedes Menstruationszyklus wiederkehren). Bei anderen ist der Schmerz konstant oder intermittierend, steht aber nicht im Zusammenhang mit der Menstruation. Auch das Einsetzen der Schmerzen (plötzlich oder allmählich) und die Art der Schmerzen (z. B. stechend, krampfartig) können helfen, die Ursache zu ermitteln.
Zu den häufigsten gynäkologischen Ursachen von pelvinen Schmerzen gehören
Adnexale Raumforderung, manchmal mit Ruptur oder Torsion
Uterusmyome verursachen in der Regel keine Schmerzen, aber Schmerzen sind möglich, wenn sie Druck auf die umliegenden Strukturen ausüben, zu Dysmenorrhö beitragen oder degenerative Veränderungen durchlaufen.
Andere Ursachen für Schmerzen im weiblichen Becken sind pelvine Adhäsionen, Eierstockrest-Syndrom oder gynäkologische Malignität.
Gynäkologische Ursachen für pelvinen Schmerz
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnostischer Ansatz* |
|---|---|---|
Zyklische Schmerzen im Zusammenhang mit der Menstruation | ||
Krämpfe oder dumpfe Schmerzen einige Tage vor oder zu Beginn der Menstruation, manchmal mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Verstopfung, Diarrhö oder häufigem Wasserlassen Symptome treten meist über 24 Stunden auf, gelegentlich persistieren sie für 2–3 Tage nach Beginn der Menstruation | Anamnese und körperliche Untersuchung Transvaginaler Ultraschall, um andere Ursachen auszuschließen | |
Dysmenorrhö oder Beckenschmerzen, die nicht mit der Menstruation zusammenhängen; Schmerzen können leicht bis stark sein Klassische Trias von Dysmenorrhö, Dyspareunie und Unfruchtbarkeit; manchmal schmerzhafte Defäkation Bei fortgeschrittener Erkrankung: Beckenuntersuchung mit Fehlstellung des Zervix oder Uterus, empfindliche Knoten im hinteren Cul de Sac, unbeweglicher Uterus oder unbewegliche Adnexe oder fixierte Adnexmasse (Endometriom) | Gynäkologische Untersuchung Laparoskopische Biopsie (Goldstandard) Transvaginaler Ultraschall oder MRT vor der Laparoskopie oder wenn eine Laparoskopie nicht möglich ist (aufgrund fehlender Einrichtungen oder Chirurgen) In seltenen Fällen Laparotomie, Sigmoidoskopie oder Zystoskopie | |
Dysmenorrhö oder Beckenschmerzen, die nicht mit der Menstruation zusammenhängen; Schmerzen können leicht bis stark sein | Transvaginaler Ultraschall MRT, wenn Ultraschall nicht aussagekräftig ist Pathologie nach Hysterektomie | |
Mittelschmerz | Plötzliches Auftreten von starken, scharfen Schmerzen, die 1–2 Tage in der Mitte des Zyklus (während der Ovulation) anhalten Manchmal leichte fleckige vaginale Blutung | Anamnese und körperliche Untersuchung Transvaginaler Ultraschall, um andere Ursachen auszuschließen |
Ständige oder intermittierende Schmerzen, unabhängig von der Menstruation | ||
Adnextumor (gutartiger oder bösartiger Tumor oder andere Art von Raumforderung) | Dumpfer, persistierender einseitiger Schmerz Palpable pelvine Raumforderung | Transvaginale Sonographie Zusätzliche Tests wie Tumormarker oder abdominelle und pelvine CT oder MRT, falls erforderlich |
Rupturierte Ovarialzyste | Akut einsetzende Beckenschmerzen, die zu Beginn am stärksten sind und oft innerhalb weniger Stunden nachlassen, können mit Geschlechtsverkehr assoziiert sein Assoziiert mit vaginalen Blutungen, Übelkeit, Erbrechen oder Peritonealanzeichen | Transvaginale Sonographie Vollständiges Blutbild (bei Verdacht auf signifikante Blutung) |
Plötzliches Auftreten starker, einseitiger Schmerzen, gelegentlich kolikartig (intermittierende Torsion) Oft begleitet von Übelkeit, Erbrechen, Peritonealzeichen und zervikalem Bewegungsschmerz In der Regel vergrößert sich ein Ovar um > 5 cm aufgrund einer Raumforderung oder Stimulation der Ovarien | Transvaginale Sonographie mit Farbdoppler Laparoskopie | |
Allmähliches Auftreten von Beckenschmerzen; manchmal Dyspareunie Manchmal Fieber Zervikaler Bewegungsschmerz, Uterus- und Adnexschmerz und mukopurulenter zervikaler Ausfluss Selten Adnexmasse (Tuboovarialabszess) | Gynäkologische Untersuchung Tests auf Gonorrhö und Chlamydien, vollständiges Blutbild und Urinuntersuchung oder Urinkultur Transvaginale Sonographie | |
Akute Degeneration von Uterusmyomen | Plötzliches Auftreten von mäßigen bis starken Schmerzen Gelegentlich vaginale Blutungen Meist während der ersten 12 Schwangerschaftswochen oder nach einer Geburt oder nach Schwangerschaftsbbruch | Transvaginale Sonographie Die Diagnose ist unklar, MRT |
Pelvine Adhäsionen | Allmähliches Auftreten von (oft chronisch werdenden) Beckenschmerzen oder Dyspareunie bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Unterleibsoperationen oder Beckeninfektionen Selten Übelkeit und Erbrechen (wenn Darmverschluss auftritt) | Laparoskopie, manchmal Laparotomie |
Myofasziale Beckenschmerzen | Chronische oder rezidivierende Schmerzen in einem oder mehreren Genitalbereichen (Vulva, Vagina) oder anderen Beckenstrukturen (Blase, Rektum, Gesäß, Hüfte, Unterleib) | Körperliche Untersuchung mit Beurteilung von Triggerpunkten und Carnett-Zeichen |
Schwangerschaft | ||
Pelvine Schmerzen und vaginale Blutungen während der frühen Schwangerschaft Adnexale Raumforderung mit oder ohne Schmerzempfindlichkeit Wenn eine Ruptur auftritt, kommt es zu einem plötzlichen Auftreten von lokalisierten, starken, stechenden Schmerzen, oft mit Vaginalblutungen und akutem Abdomen, und mit oder ohne hämodynamische Instabilität | Schwangerschaftstest, serielles quantitatives Beta-hCG Transvaginale Sonographie Gelegentlich Laparoskopie oder Laparotomie | |
* Eine Schwangerschaft sollte bei allen Patientinnen im gebärfähigen Alter ausgeschlossen werden, unabhängig von der Menstruations- oder Sexualanamnese. | ||
Beta-hCG = Beta-Kette des humanen Choriongonadotropins. | ||
Nichtgynäkologische Erkrankungen
Nichtgynäkologische Erkrankungen in allen im Becken befindlichen Systemen können Beckenschmerzen verursachen:
Gastrointestinal (z. B. Obstipation, Zöliakie, entzündliche Darmerkrankungen, Reizdarmsyndrom, Divertikelkolitis, hoher perirektaler Abszess oder Darmkrebs)
Urologisch (z. B. Zystitis, interstitielle Zystitis [schmerzhaftes Blasensyndrom], Steine, Blasenkrebs, urethrales Divertikel)
Muskuloskelettal (z. B. Fibromyalgie, myofasziale Syndrome, Einklemmungssyndrome des vorderen Hautnervs)
Neurologisch (z. B. neuropathische Schmerzen, abdominale Migräne, abdominale Epilepsie)
Vaskulär (z. B. schnelle Expansion oder Ruptur eines Aortenaneurysmas)
Im Zusammenhang mit psychiatrischen Erkrankungen (z. B. depressive Störungen, Angst, somatische Symptomstörung, Substanzkonsumstörungen)
Bewertung der weiblichen Beckenschmerzen
Die Abklärung akuter Unterbauchschmerzen muss zügig erfolgen, da einige Ursachen (z. B. Eileiterschwangerschaft, Adnextorsion) erfordern eine sofortige Behandlung.
Eine Schwangerschaft sollte bei allen Patientinnen im gebärfähigen Alter ausgeschlossen werden, unabhängig von der Menstruations- oder Sexualanamnese.
Anamnese
Die Anamnese der aktuellen Krankheit den Beginn, die Dauer, den Ort, die Schwere, das Muster (intermittierend oder konstant) und die Art der Schmerzen (stechend, dumpf, krampfartig) umfassen. Der Zusammenhang zwischen den Schmerzen und dem Menstruationszyklus wird festgestellt. Wichtige Begleitsymptome sind Vaginalblutung oder Ausfluss, Dyspareunie, Fieber und Symptome hämodynamischer Instabilität (z. B. Schwindel, Benommenheit, Synkope).
Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen gesucht werden, die auf mögliche Ursachen hinweisen, einschließlich der Folgenden:
Amenorrhö, morgendliche Übelkeit oder Schwellung oder Schmerzempfindlichkeit der Brust: Schwangerschaftsbedingte Schmerzen
Fieber, Schüttelfrost oder vaginaler Ausfluss: Beckeninfektion
Bauchschmerzen (insbesondere wenn durch Mahlzeiten ausgelöst), veränderte Stuhlgewohnheiten oder rektale Blutungen: Gastrointestinale Störungen
Häufiges Wasserlassen, Harndrang, Dysurie oder Hämaturie: Harnwegserkrankungen
In der bisherigen Krankengeschichte sollten die geburtshilfliche und gynäkologische Vorgeschichte (Gravidität, Parität, Menstruationsanamnese, Sexualanamnese, Anamnese sexuell übertragbarer Infektionen, Unfruchtbarkeit, Eileiterschwangerschaft, Beckenentzündung) sowie die Anamnese von Harnsteinen, Divertikulitis und anderen gastrointestinalen oder urogenitalen Erkrankungen oder Krebserkrankungen angegeben werden. Frühere operative Eingriffe am Abdomen oder im Bereich des Beckens sollten vermerkt werden.
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung beginnt mit der Überprüfung der Vitalzeichen auf Fieber oder Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität (z. B. Hypotonie, schneller Puls) und konzentriert sich auf die Untersuchung von Bauch und Becken.
Das Abdomen wird auf Druckempfindlichkeit, Raumforderungen und Peritonealzeichen abgetastet. Der Patient kann auf das Carnett-Zeichen getestet werden (lokaler Druckschmerz im Bauchbereich, wenn der Patient in Rückenlage den Rectus abdominis anspannt, indem er entweder den Kopf oder beide Beine anhebt). Ein positiver Test deutet auf ein Einklemmungssyndrom des vorderen kutanen Nervs hin, das eine muskuloskelettale Ursache für chronische Beckenschmerzen sein kann.
Es wird eine vollständige Beckenuntersuchung durchgeführt. Bei der Spekulumuntersuchung werden Vagina und Zervix auf Ausfluss, Läsionen oder Blutungen untersucht. Bei der bimanuellen Untersuchung sollten die Empfindlichkeit der Zervixbewegung, die Größe, die Raumforderung, die Empfindlichkeit, die Konsistenz (fest oder weich) und die Beweglichkeit des Uterus sowie die Empfindlichkeit und die Beweglichkeit der adnexalen Raumforderung beurteilt werden.
Die rektovaginale Untersuchung wird durchgeführt, um zu prüfen, ob es im hinteren Beckenbereich Massen oder schmerzhafte Stellen gibt, ob die Scheidewand druckschmerzhaft oder knotig ist und ob es rektale Wucherungen oder Blutungen gibt.
Die Schmerzlokalisation sowie die Begleitbefunde können Hinweise auf die Ursache geben (siehe Tabelle Hinweise der Diagnose von pelvinen Schmerzen).
Warnzeichen
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Synkope oder hämorrhagischer Schock (z. B. Tachykardie, Hypotonie): Abdominalblutung aufgrund einer ektopen Schwangerschaft, einer rupturierten Ovarialzyste oder einer anderen gynäkologischen oder nicht gynäkologischen Ätiologie
Peritoneale Zeichen (Rebound, Rigidität, Abwehrspannung): Perforation des Darms oder anderer abdominaler Organe oder tuboovarieller Abszess
Fieber oder Schüttelfrost: Möglicher tuboovarieller Abszess oder andere Infektion
Plötzlich auftretende starke Schmerzen mit Übelkeit, Erbrechen oder Schweißausbrüchen: Adnextorsion
Interpretation der Befunde
Die Schärfe und Ausprägung des Beckenschmerzes und sein Bezug zum Zyklus geben wichtige Hinweise auf die Ursache (siehe Tabelle Gynäkologische Ursachen für pelvinen Schmerz). Auch die Art und die Lokalisation der Schmerzen sowie Begleitbefunde geben Hinweise (siehe Tabelle Einige Hinweise zur Diagnose von Beckenschmerzen). Die Befunden können jedoch unspezifisch sein. Zum Beispiel kann Endometriose zu einer Vielzahl von Befunden führen (z. B. Dyspareunie, Dysmenorrhö, ständige Beckenschmerzen, Dyschezie).
Hinweise der Diagnose von pelvinen Schmerzen
Befund | Mögliche Diagnose |
|---|---|
Synkope oder hämorrhagischer Schock | Ruptur bei Extrauteringravidität Möglicherweise eine geplatzte Ovarialzyste |
Vaginaler Ausfluss, zervikaler Bewegungsschmerz, Schmerzempfindlichkeit des Uterus und der Adnexe; manchmal Fieber | Pelvic inflammatory disease, mit möglichem tuboovariellem Abszess |
Plötzlich auftretende starke Schmerzen, die manchmal auf eine Seite begrenzt sind oder mit Übelkeit einhergehen | Rupturierte Ovarialzyste |
Epigastrischer oder periumbilikaler Schmerz, gefolgt von kurzer Übelkeit und Anorexie, dann von Fieber und Schmerzen im rechten unteren Quadranten (manchmal mit zervikaler Bewegungsempfindlichkeit) | |
Konstipation, Diarrhö, Nachlassen oder Verschlimmerung von Schmerzen beim Stuhlgang, manchmal rektale Blutungen | Entzündlichen Darmerkrankungen Andere gastrointestinale Erkrankungen |
Schmerzen und Druckempfindlichkeit im linken unteren Quadranten bei Patienten > 40 Jahre, manchmal mit Fieber | |
Schmerzempfindlichkeit im suprapubischen Bereich oder der vorderen Vaginalwand mit chronischen oder wiederkehrenden Harnsymptomen (Dysurie, häufiges Wasserlassen oder Harndrang) | Erkrankung der unteren Harnwege (z. B. interstitielle Zystitis [schmerzhaftes Blasensyndrom]), die Blasen- oder Harnröhrenschmerzen verursacht |
Feste, unbewegliche Gebärmutter oder Adnexe | Gynäkologische oder andere Beckenkarzinome |
Adnextumor, gelegentlich mit Druckschmerzhaftigkeit | Ovarialzyste oder -tumor Tuboovarialabszess |
Akute, schmerzhafte Defäkation plus Feststellung einer lokalisierten, druckempfindlichen, fluktuierenden Resistenz bei der inneren oder äußeren Untersuchung des Rektums, mit oder ohne Fieber |
Tests
Tests bei Patienten mit Beckenschmerzen hängen davon ab, ob der Schmerz akut oder chronisch ist.
Bei allen weiblichen Patienten mit akuten Beckenschmerzen sollte Folgendes durchgeführt werden:
Gesamtblutbild
Urinanalyse
Schwangerschaftstest
Ein Gesamtblutbild kann eine Anämie (die auf akute oder chronische Blutungen hinweist) oder eine Leukozytose (die auf eine Infektion hindeutet) diagnostizieren. Bei Harnsymptomen ist die Urinanalyse ein schneller, einfacher Test, um häufige Ursachen für Beckenschmerzen (z. B. Blasenentzündung, Harnsteine) zu ermitteln.
Wenn eine Patientin einen positiven Schwangerschaftstest hat und Schmerzen oder Blutungen auftreten, wird eine ektopische Schwangerschaft angenommen, bis sie durch transvaginale Ultraschalluntersuchung (kein Fetus oder Dottersack) oder, wenn die Ultraschalluntersuchung unklar ist, durch andere Tests ausgeschlossen wird.
Mit dem transvaginalen Ultraschall können auch andere Ursachen für akute Schmerzen festgestellt oder vermutet werden, darunter:
Rupturierte Ovarialzyste: Ovarialzyste mit echogener Beckenflüssigkeit
Adnextorsion: Ovarial- oder Eileitermasse (insbesondere, wenn die Masse > 5 cm ist) mit fehlendem Doppler-Fluss
Komplexe multilokuläre Adnexmasse: Tuboovarialabszess (kann auch ein gutartiger Tumor oder eine bösartige Erkrankung sein, die jedoch seltener mit akuten Schmerzen im Becken einhergehen)
Bei Verdacht auf eine Appendizitis sollte ein CT-Scan des Beckens und des Abdomens durchgeführt werden.
Wenn die Ursache schwerer oder anhaltender Schmerzen nicht identifiziert werden kann und ein Patient hämodynamisch instabil ist und eine potenziell schwerwiegende Ätiologie (z. B. Ruptur einer ektope Schwangerschaft, Peritonitis) vermutet wird, kann eine Laparoskopie oder Laparotomie erforderlich sein.
Für Frauen mit chronischen Beckenschmerzen, hängen die Tests davon ab, welche Erkrankungen klinisch vermutet werden (siehe Tabelle Einige gynäkologische Ursachen von Beckenschmerzen). Die Patienten sollten auch auf Depressionen oder andere psychische Störungen sowie auf häusliche Gewalt oder sexuelle Traumata untersucht werden.
Behandlung von weiblichen Beckenschmerzen
Die zugrunde liegende Erkrankung, die die Beckenschmerzen verursacht, wird nach Möglichkeit behandelt.
Schmerzen im Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus (z. B. Dysmenorrhö, Endometriose) können mit hormonellen Kontrazeptiva behandelt werden.
Beckenschmerzen bei nicht schwangeren Patientinnen werden zunächst mit oralen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt (1). Spricht eine Patientin auf ein nichtsteroidales Antiphlogistikum nicht an, ist nicht auszuschließen, dass ein anderes womöglich besser wirkt. Bei neuropathischen chronischen Beckenschmerzen werden Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) und Kalziumkanal-Alpha2delta-Liganden (Gabapentin oder Pregabalin) empfohlen. Opioide werden bei chronischen Beckenschmerzen nicht empfohlen, es sei denn, es handelt sich um Patienten mit aktiver Krebserkrankung oder um Palliativmedizin am Lebensende.
Darüber hinaus wird zur Behandlung von myofaszialen Beckenschmerzen oder Schmerzen im Zusammenhang mit psychiatrischen Komorbiditäten eine Physiotherapie des Beckenbodens, eine Sexualtherapie oder eine kognitive Verhaltenstherapie empfohlen. Bei therapieresistenten Fällen können Verfahren wie Injektionen von Triggerpunkten oder Botulinumtoxin eingesetzt werden.
Wenn Patientinnen unter hartnäckigen Schmerzen leiden, die auf keine der oben genannten Maßnahmen ansprechen, kann eine diagnostische oder laparoskopische Behandlung von Endometriose oder Adhäsiolyse, eine uterosakrale Nervenablation, eine präsakrale Neurektomie oder eine Hysterektomie angeboten werden.
Literatur zur Therapie
1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):e98-e109. doi:10.1097/AOG.0000000000003716
Grundlagen der Geriatrie: weibliche Beckenschmerzen
Die Symptome von Beckenschmerzen bei älteren Frauen können unspezifisch sein. Eine sorgfältige Überprüfung der Organsysteme mit Berücksichtigung der Darm- und Blasenfunktion ist unerlässlich.
Bei älteren Frauen können die häufigsten Ursachen für Unterleibsschmerzen unterschiedlich sein, da einige Störungen, die Unterleibsschmerzen oder Beschwerden verursachen, häufiger auftreten, wenn Frauen älter werden, insbesondere nach der Menopause. Zu diesen Erkrankungen gehören
Krebserkrankungen der Fortpflanzungsorgane, einschließlich Tumoren der Gebärmutter und der Ovarien
Eine allgemeine Anamnese sowie geburtshilfliche und gynäkologische Anamnese sollten erhoben werden. Eine Sexualanamnese sollte auch durchgeführt werden; Ärzte sind sich oft nicht bewusst, dass viele Frauen während ihres gesamten Lebens sexuell aktiv bleiben.
Akute Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Dyspepsie, Blähungen oder eine plötzliche Änderung der Stuhleigenschaften können Zeichen eines Ovarial- oder Uteruskarzinoms sein und erfordern eine gründliche klinische Untersuchung.
Wichtige Punkte
Beckenschmerzen sind bei Frauen häufig und können gynäkologische oder nicht gynäkologische Ursachen haben.
Testen Sie Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter, die Beckenschmerzen haben, mit einem Schwangerschaftstest, auch wenn die Anamnese nicht auf eine Schwangerschaft hindeutet.
Charakter, Schärfe, Schweregrad und Lokalisation der Schmerzen sowie ihr Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus können auf die wahrscheinlichsten Ursachen hinweisen.
Beurteilen Sie akute Beckenschmerzen anhand von Vitaldaten, körperlicher Untersuchung, Schwangerschaftstest, vollständigem Blutbild, Urinanalyse und Bildgebung des Beckens.
Beurteilen Sie chronische Beckenschmerzen anhand einer ausführlichen medizinischen, chirurgischen, geburtshilflichen und gynäkologischen Anamnese und einer gründlichen körperlichen Untersuchung.
