Steine, auch als „Konkremente“ bezeichnet, bilden sich in den Harnwegen (Nieren, Harnleiter und Blase) und können Schmerzen, Blutungen oder eine Infektion oder einen blockierten Harnfluss verursachen.
Kleine Steine verursachen keine Symptome, größere Steine jedoch können starke Schmerzen am Rücken (Bereich zwischen den Rippen und der Hüfte) zur Folge haben.
In der Regel werden die Steine mittels bildgebender Verfahren wie einem Computertomographie(CT)-Scan und einer Urinanalyse diagnostiziert.
Manchmal kann durch Veränderung der Ernährung und eine vermehrte Flüssigkeitsaufnahme der Bildung von Steinen vorgebeugt werden.
Steine, die nicht von selbst ausgespült werden, werden wie folgt entfernt: mithilfe von Lithotripsie (bei der die Steine mithilfe von Stoßwellen zertrümmert werden) oder einer endoskopischen Technik (der Einsatz spezieller Werkzeuge zur Betrachtung und minimalinvasiven Operation innerer Organe).
Harnsteine entstehen in einer Niere und können in einen Harnleiter oder in die Blase abwandern. Je nachdem, wo sich ein Stein befindet, bezeichnet man ihn als Nieren-, Harnleiter- oder Blasenstein. Der Prozess der Steinbildung wird Urolithiasis oder Nephrolithiasis (Nierensteinerkrankungen) genannt.
Die Harnwege
Jährlich wird in den Vereinigten Staaten 1 bis 2 Prozent mit Steinen in den Harnwegen diagnostiziert, und 1 von 1.000 Erwachsenen wird stationär wegen Harnsteinen behandelt. Die Steine treten bei Menschen mittleren und höheren Lebensalters häufiger auf. Die Steine können so klein sein, dass man sie nicht sieht, oder bis zu 2,5 Zentimeter und mehr Durchmesser haben. Ein großer sogenannter Hirschgeweihstein (wegen der häufig beobachteten Ähnlichkeit mit einem Hirschgeweih), kann nahezu das gesamte Nierenbecken (das zentrale Sammelbecken der Niere) und die zufließenden Kanäle ausfüllen (Kelche).
Im Innern der Niere
DR. E. WALKER / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Wenn sich Bakterien im Urin oberhalb der Blockierung ansammeln, kann dies zu einer Harnwegsinfektion führen. Wenn Steine lange Zeit die Harnwege blockieren, staut sich der Urin in den Kanälen der Niere und erzeugt Druck, wodurch die Niere anschwillt (Hydronephrose oder Stauungsniere) und schließlich geschädigt werden kann.
Arten der Steine
Die Steine bestehen aus kristallisierten Mineralstoffen des Urins. Manchmal wachsen diese Kristalle und es bilden sich Steine. Etwa 85 Prozent der Steine bestehen aus Kalzium; der Rest aus Substanzen wie Harnsäure, Zystin und Struvit. Struvitsteine, eine Mischung aus Magnesium, Ammonium und Phosphat, werden auch Infektionssteine genannt, weil sie sich nur in infiziertem Urin bilden.
Ursachen von Steinen in den Harnwegen
Sie können entstehen, weil der Urin zu sehr mit Salzen, die Steine bilden können, gesättigt ist, oder weil ihm die normalen Hemmstoffe gegen die Steinbildung fehlen. Citrat ist ein solcher Hemmstoff, denn es verbindet sich gewöhnlich mit Kalzium, das häufig an der Steinbildung beteiligt ist.
Steine treten häufiger bei Menschen mit bestimmten Erkrankungen auf, z. B. Hyperparathyreoidismus, Dehydratation und renal-tubuläre Azidose, Gicht und Typ-2-Diabetes. Steine in den Harnwegen sind auch bei Menschen zu finden, deren Ernährung sehr reich an tierischem Eiweiß oder Vitamin C ist, sowie bei Menschen, die nicht ausreichend Wasser oder Kalzium zu sich nehmen. Menschen mit entsprechender familiärer Vorbelastung neigen eher zur Bildung von Kalziumsteinen, bzw. zu einer häufigeren Bildung von Kalziumsteinen. Auch Menschen, die sich einem chirurgischen Eingriff zur Gewichtsreduktion unterzogen haben (bariatrische Chirurgie), unterliegen einem erhöhten Risiko der Bildung von Steinen.
In seltenen Fällen können auch Medikamente (einschließlich Indinavir) und Zusatzstoffe in der Ernährung (z. B. Melanin) Steine verursachen.
Symptome von Steinen in den Harnwegen
Steine, besonders die kleinen, können symptomlos bleiben. Steine in der Blase können Schmerzen im Unterbauch verursachen. Solche, die den Harnleiter, das Nierenbecken oder einen Harnleiter blockieren, können Rückenschmerzen und starke kolikartige Schmerzen auslösen. Eine Nierenkolik ist durch sehr starke, krampfartige Schmerzen geprägt, in der Regel im Bereich zwischen Rippen und Hüfte auf einer Seite, die sich über den Bauch oft bis zu den Geschlechtsorganen ausbreiten. Die Schmerzen treten in Wellen auf und verstärken sich, bis sie ein Maximum erreichen; im Laufe der folgenden 20 bis 60 Minuten nehmen sie wieder ab. Die Schmerzen können in Richtung Unterleib, Leiste oder Hoden oder Vulva ausstrahlen.
Weitere Symptome sind Übelkeit und Erbrechen, Unruhe und Schwitzen. Es kann zu Blut oder einem Stein oder einem Stück eines Steins im Urin kommen. Der Betroffene verspürt einen häufigen Harndrang, vor allem, wenn der Stein durch den Harnleiter abgeht. Manchmal kommt es zu Schüttelfrost, Fieber, Brennen oder Schmerzen beim Wasserlassen, trübem und faulig riechendem Urin sowie Schwellungen des Bauchraums.
Diagnose von Steinen in den Harnwegen
Symptome
CT-Scan
Bei Patienten mit Nierenkoliken vermuten Ärzte häufig Steine. In manchen Fällen werden bei Menschen Steine als Ursache vermutet, bei denen ohne ersichtlichen Grund eine Druckempfindlichkeit an Rücken und Leiste oder Schmerzen im Genitalbereich auftreten. Zwar verursachen nicht alle Steine Blut im Urin, doch wird die Diagnose dadurch erhärtet. In manchen Fällen sind Symptome und Untersuchungsbefunde so charakteristisch, dass keine weiteren Tests durchgeführt werden müssen, vor allem bei Menschen, die bereits in der Vergangenheit Steine in den Harnwegen hatten. Steine müssen allerdings von anderen möglichen Ursachen für starke Bauchschmerzen abgegrenzt werden, unter anderem von:
Peritonitis (Bauchfellentzündung), die durch eine Blinddarmentzündung (Appendizitis), eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter (Extrauteringravidität) oder Beckenentzündung verursacht sein kann
Akute Gallenblasenerkrankung (akute Cholezystitis)
Ein CT-Scan ist in der Regel das beste diagnostische Verfahren. Bei der CT-Untersuchung kann ein Stein lokalisiert werden sowie das Ausmaß der Blockierung durch den Stein in den Harnwegen. Mittels CT können auch viele andere Erkrankungen, die ähnliche Schmerzen wie die Steine verursachen, erkannt werden. Der größte Nachteil der Computertomographie ist die Strahlenbelastung während der Untersuchung. Dieses Risiko ist jedoch in der Regel dann durchaus vertretbar, wenn möglicherweise eine ernsthafte Erkrankung wie ein Aortenaneurysma oder eine Appendizitis als Ursache zugrunde liegt und auf diese Weise erkannt werden kann. Heute werden CT-Geräte und -Verfahren mit einer geringeren Strahlenbelastung eingesetzt.
Ultraschall ist eine Alternative zur CT und verursacht keinerlei Strahlenbelastung. Im Gegensatz zur CT übersieht die Ultraschalluntersuchung aber häufig kleine Steine (insbesondere, wenn sich diese im Harnleiter befinden). Auch die genaue Lage der Obstruktionen der Harnwege und andere ernsthafte Erkrankungen, die die Symptome verursachen könnten, werden möglicherweise nicht entdeckt.
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Bei Röntgenuntersuchungen ist die Strahlenbelastung deutlich geringer, wobei diese bei der Diagnose von Steinen nicht so präzise sind und nur Kalzium-Steine sichtbar machen. Wenn bei einem Patienten Kalzium-Steine vermutet werden, ist eine Röntgenuntersuchung eine mögliche Alternative, um diese zu lokalisieren oder um festzustellen, wie weit sich diese im Harnleiter fortbewegt haben.
Bei einer Ausscheidungsurographie (früher intravenöse Urographie oder intravenöse Pyelographie) wird eine Reihe von Röntgenaufnahmen gemacht, nachdem ein Farbstoff in die Vene gespritzt wurde, der auf den Röntgenaufnahmen sichtbar ist („Röntgenkontrastmittel“). Damit können Steine lokalisiert und festgestellt werden, wie stark diese die Harnwege blockieren. Dieses Verfahren ist jedoch sehr zeitaufwendig und ist aufgrund des Einsatzes von Kontrastmitteln mit gewissen Risiken verbunden (z. B. allergische Reaktionen oder Verschlimmerung einer Niereninsuffizienz). Die Ausscheidungsurographie wird selten zur Diagnose von Steinen eingesetzt, wenn CT oder Ultraschall verfügbar sind.
In der Regel erfolgt auch eine Urinanalyse. Es werden möglicherweise Blut oder Eiter im Urin festgestellt, unabhängig davon, ob Symptome auftreten.
Bestimmung der Steinart
Sobald ein Stein diagnostiziert wurde, werden häufig Tests durchgeführt, um die Art der Steine zu bestimmen. Steine, die über den Urin ausgeschieden werden, sollten nach Möglichkeit aufgefangen werden. Dies ist möglich, indem man den Urin durch ein Papier oder einen Maschenfilter siebt. Jeder gefundene Stein kann analysiert werden. Je nach Art des Steins können Urin- oder Blutuntersuchungen zur Messung der Konzentration an Kalzium, Harnsäure, Hormonen und anderen Substanzen, die das Risiko einer Steinbildung erhöhen, notwendig sein.
Behandlung von Steinen in den Harnwegen
Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) oder Opioide, um bei Bedarf starke Schmerzen zu lindern
Manchmal eine Entfernung der Steine
Kleine Steine, die weder Symptome noch Obstruktionen der Harnwege oder Infektionen verursachen, müssen normalerweise nicht behandelt werden und werden häufig von selbst ausgeschieden. Bei größeren Steinen (über drei Sechzentel eines Zolls [5 mm]) und jenen, die sich näher im Bereich der Nieren befinden, ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass diese von selbst ausgeschieden werden.
Schmerzbehandlung
Die Schmerzen einer Nierenkolik können mit NSAR gelindert werden. Extrem starke Schmerzen müssen unter Umständen mit stärkeren Schmerzmitteln wie etwa Opioiden gelindert werden.
Strategien zur Ausscheidung der Steine
Trinken von reichlich Flüssigkeit oder eine große Menge intravenös zugeführte Flüssigkeiten wurde bislang empfohlen, um das Ausscheiden der Steine zu erleichtern, es ist jedoch unklar, ob diese Maßnahmen die gewünschte Unterstützung bringen. Auch Alphablocker (wie Tamsulosin) können bei der Ausscheidung helfen. Sobald der Stein ausgeschieden wurde, ist keine weitere akute Behandlung erforderlich.
Verfahren zur Umgehung des Steines
In manchen Fällen, bei einer sehr massiven Obstruktion, wird in die Harnleiter vorübergehend ein Röhrchen (Stent) eingesetzt, um die Obstruktion zu umgehen. Der Arzt führt ein teleskopisches Instrument mit optischem System (Zystoskop, eine Art Endoskop) in die Blase ein und schiebt den Stent durch dieses in die Harnleiteröffnung. Der Stent wird hinaufgeschoben, vorbei an dem blockierenden Stein. Der Stent verbleibt so lange in den Harnwegen, bis der Stein entfernt werden kann (z. B. durch chirurgischen Eingriff).
Alternativ kann die blockierte Region über einen Drainagekatheter, der über den Rücken in die Niere eingeführt wird, abgelassen werden (Nephrostomiekatheter).
Entfernung der Steine
Oft kann eine Stoßwellenlithotripsie eingesetzt werden, um Steine mit einem Durchmesser von weniger als einem Zentimeter im Nierenbecken oder dem oberen Teil des Harnleiters zu zertrümmern. Dabei kommen Schallwellen zum Einsatz, die in den Körper geleitet werden und den Stein zertrümmern. Der Steinsand geht dann mit dem Urin ab.
Ein Ureteroskop (ein kleines Teleskop, eine Art Endoskop) kann in die Harnröhre, über die Blase und den Harnleiter hinauf eingeführt werden, um kleine Steine im unteren Teil des Harnleiters zu entfernen. Manchmal wird das Ureteroskop zusammen mit einer Vorrichtung eingesetzt, die Steine zertrümmert; diese Bruchstücke können dann endoskopisch entfernt oder mit dem Urin ausgespült werden (intrakorporale Lithotripsie). Am häufigsten wird die Holmium-Laser-Lithotripsie verwendet. Bei diesem Verfahren wird der Stein mithilfe eines Lasers zerbrochen.
Etwas größere Nierensteine können mit der perkutanen Nephrolithotomie entfernt werden. Dabei macht der Arzt einen kleinen Schnitt am Rücken und führt ein teleskopisches Instrument mit optischem System (als Nephroskop bezeichnet, eine Art Endoskop) in die Niere ein. Durch das Nephroskop wird eine Sonde eingeführt, welche die Steine in kleinere Teile aufspaltet und diese dann entfernt (Nephrolithotripsie).
Indem man den Urin alkalisiert (z. B. mit Kaliumzitrat, das 4 bis 6 Monate lang oral einzunehmen ist) können Harnsäuresteine manchmal aufgelöst werden. Andere Steine lassen sich jedoch auf diese Weise nicht auflösen.
Bei größeren Steinen, welche die Harnwege blockieren, ist manchmal eine chirurgische Entfernung notwendig.
Struvitsteine müssen in der Regel durch endoskopische Chirurgie entfernt werden. Solange die Steine nicht entfernt worden sind, sind Antibiotika bei der Behandlung von Harnwegsinfektionen nicht hilfreich.
Die Stent-Implantation in die Harnleiter bezeichnet die Platzierung eines weichen, hohlen Schlauchs, der das Abfließen des Urins in die Blase unterstützt. Nach einem Verfahren zur Entfernung eines Steins kann ein Stent im Harnleiter über 4 bis 7 Tage erforderlich sein. Bei einer Harnleiterverletzung, die entweder durch einen verstopfenden Stein oder die Entfernung dieses Steins verursacht wird, kann der Stent 1 bis 2 Wochen lang an Ort und Stelle gelassen werden. Eine Reizung durch den Stein oder durch die Entfernung kann eine Entzündung des Harnleiters verursachen. Der Stent unterstützt das Abklingen dieser Entzündung.
Nierensteinzertrümmerung mit Schallwellen
Manche Nierensteine lassen sich durch Schallwellen zertrümmern, die von einem Lithotripter erzeugt werden. Dieses Verfahren wird als extrakorporale Schockwellen-Lithotripsie bezeichnet (SWL). Nachdem der Stein im Ultraschallbild oder mittels Fluoroskop lokalisiert wurde, wird der Lithotripter gegen den Rücken gedrückt und die Stoßwellen werden auf den Stein gebündelt und zertrümmern ihn. Nun muss der Patient viel trinken, um die Bruchstücke des Steins aus der Niere herauszuspülen und ihre Ausscheidung mit dem Urin zu unterstützen. Manchmal ist Blut im Urin oder der Bauch ist nach dem Eingriff geschwollen, aber ernste Probleme sind selten. |
Vorbeugung von Steinen in den Harnwegen
Bei Personen, die erstmals in ihrem Leben einen Kalziumstein ausgeschieden haben, liegt das Risiko der erneuten Steinbildung in den ersten 2 Jahren bei 11 Prozent und in den nächsten 15 Jahren bei 39 Prozent. Mit welchen Maßnahmen sich die Bildung neuer Steine verhindern lässt, hängt von ihrer Zusammensetzung ab.
Eine reichliche Flüssigkeitsaufnahme, 8 bis 10 Gläser (à 300 ml) pro Tag, wird empfohlen, um der Bildung neuer Steine vorzubeugen. Betroffene sollten genügend Flüssigkeit trinken, um mehr als etwa zwei Liter Urin pro Tag zu bilden. Weitere vorbeugende Maßnahmen hängen in gewisser Weise von der Art des Steins ab.
Kalziumsteine
Viele Menschen mit Kalziumsteinen scheiden mit dem Urin überschüssiges Kalzium aus (Hyperkalzurie). Bei den Betroffenen sind Maßnahmen zur Verringerung der Kalziummenge im Urin sinnvoll, um der Bildung neuer Steine vorzubeugen. Hierzu gehört die natriumarme und kaliumreiche Ernährung. Die Kalziumaufnahme sollte im Normalbereich liegen, bei 1.000 bis 1.500 Milligramm pro Tag (was etwa 2 bis 3 Einheiten von Milchprodukten täglich entspricht). Bei zu geringer Kalziumaufnahme ist das Risiko, dass sich neue Steine bilden sogar höher, deshalb sollte Kalzium auf keinen Fall aus dem Speiseplan gestrichen werden. Dennoch sollten Personen möglicherweise übermäßige Kalziumquellen, wie beispielsweise Antazida, die Kalzium enthalten, vermeiden.
Auch Thiaziddiuretika wie Chlorthalidon oder Indapamid können bei den Betroffenen die Kalziumkonzentration im Urin verringern. Bei niedrigen Zitratwerten im Urin kann Kaliumzitrat (eine Substanz, welche die Bildung von Kalziumsteinen hemmt) verabreicht werden, um diese Werte zu erhöhen. Auch eine Verringerung der tierischen Eiweiße in der Ernährung kann die Kalziumkonzentration im Urin und das damit verbundene Risiko der Bildung von Kalziumsteinen vermindern.
Eine zu hohe Oxalatkonzentration im Urin, ein weiterer Risikofaktor für die Bildung von Kalziumsteinen, kann durch übermäßigen Verzehr von Nahrungsmitteln wie Rhabarber, Spinat, Kakao, Nüsse, Pfeffer und Tee oder bei bestimmten Darmerkrankungen (einschließlich verschiedene chirurgische Eingriffe zur Gewichtsreduktion) auftreten. Kalziumzitrat, Cholestyramin und eine fett- und oxalatarme Ernährung können dazu beitragen, die Oxalatkonzentration im Urin zu senken. Pyridoxin (Vitamin B6) verringert die vom Körper produzierte Oxalat-Menge.
In seltenen Fällen werden die Kalziumsteine durch Erkrankungen wie Hyperparathyreoidismus, Sarkoidose, Vitamin-D-Toxizität, renal-tubuläre Azidose oder Krebs verursacht. In jedem Fall muss die zugrunde liegende Erkrankung behandelt werden.
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Harnsäuresteine
Harnsäuresteine werden fast immer von zu viel Säure im Urin verursacht. Wenn Harnsäuresteine vorliegen, sollte Kaliumzitrat zur Säureverminderung (Urin wird dadurch alkalisiert) verabreicht werden; damit wird der hohe Säuregehalt, der zu den Harnsäuresteinen führt, neutralisiert. Gelegentlich kommt auch eine tiereiweißarme Ernährung oder Allopurinol zum Einsatz, um den Säuregehalt im Urin zu senken. Auch auf eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme sollte geachtet werden.
Zystinsteine
Wenn sich Zystinsteine gebildet haben, muss die Zystinkonzentration durch eine reichliche Flüssigkeitsaufnahme und manchmal mithilfe von alpha-Mercaptopropionylglycin (Tiopronin) oder Penicillamin niedrig gehalten werden.
Struvitsteine
Menschen mit wiederholt auftretenden Struvitsteinen sollten unter Umständen Antibiotika nehmen, um Harnwegsinfektionen vorzubeugen. Auch Acethydroxamsäure kann bei Struvitsteinen helfen.