الورم النِّقوي المتعدِّد Multiple Myeloma

بما أنَّ أورامَ الخَلايا البلازميَّة غالبًا ما تغزو العظام، لذلك قد تحدث آلام في العظام، لاسيَّما في الظهر والأضلاع والوركين.وتنتج الأعراضُ الأخرى عن المُضَاعَفات.

• الفحوص المختبريَّة

• خزعة نِقي العَظم

• الأشعَّة السِّينية أو دراسات التصوير الأخرى (التصوير بالرنين المغناطيسي، والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المشترك مع التصوير المقطعي المحوسب)

يمكن اكتشافُ الورم النِّقوي المتعدِّد حتى قبل أن يكون لدى الأشخاص أعراض، وذلك عندما تظهر الاختبارات المجراة لسببٍ آخر ارتفاع مستويات البروتين في الدَّم أو البروتين في البول، أو عندما تبدي صور الأشعَّة السِّينية المجراة لسببٍ آخر ما يدلُّ على مناطق محدَّدة من نقص الكثافة العظميَّة.قد يكون نقصُ الكثافة العظميَّة واسع الانتشار، أو يبدو بشكل مناطق مثقَّبة معزولة في العظام في كثير من الأحيان.

ولكن، يشتبه أحيانًا بالورم النِّقوي المتعدِّد بسبب الأَعرَاض، مثل ألَم الظَّهر أو آلام العظام في مواضع أخرى، والتعب والحمى والكدمات.قد تكشف اختبارات الدَّم، التي تُجرَى لاستقصاء هذه الأَعرَاض، أنَّ الشخص لديه فقر دم، أو انخفاض في عدد خلايا الدَّم البيض، أو انخفاض في عدد الصُّفَيحات الدَّمويَّة، أو الفشل الكلوي.

والفحوصات المختبرية الأكثر فائدة هي الرَّحلان الكهربائي للبروتين الرَّحلان الكهربائي المناعي للمصل والبول.وهي تكشف وتحدِّد غزارة نوعٍ واحد من الأجسام المُضادَّة الموجودة في معظم الأشخاص الذين لديهم الورمُ النِّقوي المتعدد.كما يقيس الأطباءُ أيضًا أنواعًا مختلفة من الأجسام المضادة، وخاصة IgG و IgA.تكون أنواع الورم النقوي المتعدد IgM، وIgD، وبشكل خاص IgE نادرةً.وتُقاسُ مستوياتُ الكالسيوم أيضًا في العادة.

يجري تحليلُ عيِّنة من البول جَرَى جمعها على مدى 24 ساعة، لمعرفة كمِّية وأنواع البروتين فيه.توجد بروتينات بنس جونز، التي تمثِّل جزءًا من الجسم المضادّ وحيد النسيلة، في البول لدى نصف الأشخاص المصابين الورم النِّقوي المتعدِّد.

وتؤخذ خزعة ورُشافة من نِقي العَظم لتأكيد التَّشخيص.في الأشخاص المُصَابين بالورم النِّقوي المتعدِّد، تُظهِر عيِّنات نقي العظم عددًا كبيرًا من الخَلايا البلازميَّة مرتَّبة بشكل غير طبيعي في صفائح وعناقيد.كما قد تظهر الخلايا المنفردة غيرَ طبيعية أيضًا.

وبالإضافة إلى ذلك، تكون اختباراتُ الدَّم الأخرى مفيدة في تحديد درجة تقدُّم الورم النِّقوي المتعدد (تحديد المرحلة).تشير تغيّرات معينة في مستويات بروتين معين (مثل المستويات المرتفعة للغلوبولين المِكرَوِيّ بيتا 2 والمستويات المنخفضة للألبومين) في دم الشخص، عندما يَجرِي تشخيصُ المرض، إلى احتمال نقص البقاء على قيد الحياة عادة، ومن المرجَّح أن يؤثِّر ذلك في قرارات العلاج.وبالإضافة إلى ذلك، تنبِئ شُذُوات الكرُوموسومَات المحدَّدة والمستويات المصليَّة المرتفعة لنازعة هيدروجين اللاكتات إلى قِصَر فترة البقاء على قيد الحياة.

وحتى لو كانت نتائجُ الأشعَّة السِّينية تشير إلى التَّشخيص، لكن هناك حاجة إلى التصوير لتحديد العظام المصابة.ولذلك، تجرى صور بالأشعَّة السِّينية للجسم كله (مسح الهيكل العظمي) عادة.كما يمكن إجراءُ التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أيضًا، جنبًا إلى جنب مع التصوير المقطعي المحوسب، لفحص المواضع المحدَّدة للألم العظمي.

لا يوجد في الوقت الراهن شفاءٌ من الورم النِّقوي المتعدِّد، لكنَّ معظمَ الأشخاص يستجيبون للمعالجة.لقد ازاد عدد المُعالجَات الفعالة، ونتيجة لذلك، تضاعفَ متوسِّط البقاء على قيد الحياة تقريبًا.لكنَّ مدَّةَ هذا البقاء تتفاوت بشكلٍ كبير حسب بعض المؤشِّرات أو الملامح عند تشخيص المرض، بما في ذلك:

• مشاكل الكُلى

• مستويات بعض البروتينات في الدم، بما في ذلك الغلوبولين المِكروي بيتا2- وألبومين المصل ونازعة هيدروجيناز اللاكتات (LDH)

• الخصائص الوراثيَّة أو الجينيَّة في الخلايا البلازميَّةالسرطانيَّة، بما في ذلك الشذوذاتُ الصبغيَّة أو الكروموسوميَّة والتغيُّرات في الجينات

تتميز الأدوية الأحدث بمعدل بقاء أطول عند المصابين بالورم النقوي المتعدد.بالإضافة إلى ذلك، ساعدت مستحضرات البِيسفُسفُونات التي تُعطى بالتسريب الوريدي شهريًا للتقليل من المضاعفات، والمواد التي تنبِّه إنتاجَ كريَّات الدم (عوامل النموّ) لزيادة عدد الكريَّات البيض والحمر، ومسكِّنات الألم الجيِّدة على تحسين نوعية الحياة بدرجة كبيرة.

ولكنَّ الأشخاص الذين يبقَون على قيد الحياة لعدَّة سنوات بعد معالجة الورم النِّقوي المتعدِّد يُصابون في حالاتٍ نادرة بابيضاض الدم أو بفقدان لاعكوس لوظيفة نقي العظم.وقد تنجم هذه المضاعفاتُ المتأخِّرة عن المعالجة الكيميائيَّة، وغالبًا ما تؤدِّي إلى فقر دم شديد وزيادة في الاستعداد للعدوى والنزف.

بما أنَّ الورمَ النِّقوي المتعدِّد مميتٌ في نهاية المطاف، من الأرجح أن يستفيدَ المصابون به من المناقشات حولَ الرعاية في نهاية الحياة والتي يشارك فيها الأطبَّاءُ وأفراد العائلة والأصدقاء المناسبين لذلك.ويمكن أن تشتملَ نقاطُ المناقشة على التوجيهات المسبَقة واستعمال أنابيب التغذية وتخفيف الألم.

• بعض التوليفات من أنواع مختلفة من الأدوية (على سبيل المثال، الستيروئيدات القشرية مع واحد من العَوامِل المعدِّلة للمَناعَة: ثاليدوميد أو ليناليدوميد أو بوماليدوميد، أو مثبِّطات البروتيوزوم: بورتيزوميب أو كارفيلزوميب أو إكسازوميب، أو السيلينكسور وهو مثبِّط للنقل النووي).وبالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تُستخدَم عقاقير المُعالجة الكِيميائيَّة التقليدية أيضًا في تركيبة مع هذه الأنواع من العقاقير.

• وأكثر ما تُشارَك الأجسام المُضادَّة وحيدة النسيلة (على سبيل المثال، إلوتوزوماب، وإيزاتوكسيماب، وداراتوموماب) مع الستيرويدات وأحد العَوامِل المعدلِّة للمناعية أو مثبطات البروتيوزوم

• زرع الخلايا الجذعية أحيَانًا

• وربَّما المُعالجة الشعاعيَّة لعلاج آلام العظام

• معالجةُ المُضَاعَفات

لا يزال الوَرَمُ النِّقوي المتعدِّد غير قابل للشفاء، على الرغم من التطورات الملحوظة الأخيرة في العلاج.يهدف العلاجُ إلى منع أو تخفيف الأَعرَاض والمُضَاعَفات، وتخريب الخَلايا البلازميَّة غير الطبيعيّة، وإبطاء تقدُّم المرض.

لا تبدأ المعالجةُ عادةً حتى تظهر الأَعرَاض أو المُضَاعَفات لدى الشخص، على الرغم من أن بعضَ المرضى الذين لديهم مؤشِّرات عالية المخاطر ومن دون أعراض ولا مُضَاعَفات واضحة قد يحتاجون إلى البدء بالعلاج أيضًا.تنطوي هذه السماتُ العالية الخطورة على درجة أكبر من المرض، ومستويات الدَّم لبعض البروتينات، والشذوذات الجينية المحدَّدة في الخلايا الورمية.

تُستخدَم عدَّةُ أدوية مختلفة عادة لإبطاء تقدُّم الورم النِّقوي المتعدِّد، وذلك عن طريق قتل الخَلايا البلازميَّة غير الطبيعية.يستخدم الأطباءُ تَوليفَاتٍ مختلفة من الأدوية اعتمادًا على خصائص الوَرَم النِّقوي، وما إذا كان الأشخاص مؤهَّلين لزرع الخلايا الجذعية أم لا.ويُمكن أن تتضمن المشاركات أدوية من مجموعة واحدة أو أكثر مما يلي:

• أحد العَوامِل المعدِّلة للمناعة (الثَّاليدوميد أو الليناليدوميد أو البوماليدوميد) أو أحد مثبِّطات البروتيَازوم (البورتيزوميب أوالكارفيلزوميب أو الإيزازوميب)، بالإضافة إلى الستيرويدات القشريَّة (مثل دكساميثازون أو بردنيزون أو ميثيل بردنيزولون)

• المزيد من العقاقير الكيميائية التقليديَّة

• الأجسام المضادة أو الأضداد وحيدة النسيلة (مثل الإيلوتوزوماب، وإيزاتوكسيماب، وداراتوزوماب)

وتنطوي بعضُ الأدوية الأخرى الأحدث التي يجري استخدامها لاستهداف الخلايا البائية أو غيرها من كريات الدَّم البيضاء على إيديكابتاجين فيكليوسيل، وسيلتاكابتاجين أوتوليوسيل، وتيكليستاماب؛ وعلى الرغم من أنها قد تكون فعالة، إلا أنها قد تزيد من خطر العدوى الشديدة.يُعد فينيتوكلاكس فعالًا للأشخاص الذين لديهم نوع محدد من الشذوذ الجيني.

تشتمل العقاقيرُ الكيميائية التقليديَّة على العَوامِل المؤلكِلة (مِلفالان أو سيكلوفسفاميد أو بِندَاموستين) أو الأنثراسيكلين (دوكسوروبسين أو مستحضره الليبوزومي المرتبط بعديد إيثيلين الغليكول pegylated liposomal formulation).وبما أنَّ المعالجةَ الكيميائية تقتل الخلايا السليمة، فضلًا عن الخلايا الشاذَّة، لذلك لابدَّ من مراقبة تعداد كريَّات الدم لدى الشخص، وتعديل الجرعة إذا نقص تعدادُ الكريَّات البيض الطبيعيَّة والصفيحات كثيرًا.

يوصي الأطبَّاءُ في بعض الأحيان بعملية زرع نقي العظم للأشخاص الذين يبدون بصحَّة جيِّدة، ولكنَّ الورمَ النِّقوي لديهم لم يستجب لعدَّة دورات أو أشواط من المعالجة الدوائيَّة.تُؤخَذ الخلايا الجذعيَّة (خلايا غير متخصِّصة تتحوَّل إلى كريَّات دم غير ناضجة، تنضج في نهاية المطاف لتصبحَ كريَّات دم حمراء وبيضاء وصفيحات) من دم الشخص قبلَ إعطاء المعالجة الكيميائيَّة بجرعات عالية؛ثمَّ تُعاد (تُنقَل) هذه الخلايا الجذعيَّة إلى الشخص بعدَ هذه المعالجة.وبشكلٍ عام، يقتصر هذا الإجراءُ على الأشخاص بعمر دون 70 سنة؛ولكنَّ التوليفات الدوائية الحديثة فعَّالةٌ جدًّا، لذلك أصبح اللجوءُ اليومَ إلى زرع نقي العظم أو الخلايا الجذعيَّة أقلَّ من السابق.

يمكن أن تساعدَ المسكِّناتُ القويَّة والمعالجةُ الشعاعيَّة الموجَّهة إلى العظام المصابة على تخفيف الألم العظمي، الذي قد يكون شديدًا.كما أنَّ المعالجةَ الشعاعيَّة قد تقي من حدوث الكسور؛ولكنَّها يمكن أن تضرَّ بوظيفة نقي العظم، وهذا ما قد يؤثِّر في قدرة المريض على تحمُّل المعالجة بالأدوية المضادَّة للورم النقوي المتعدِّد.يمكن أن يؤدِّي الإعطاءُ الوريديُّ الشهري للباميدرونات (أحد البيسفُسفُونات، وهو من الأدوية التي تقلِّل من نقص الكثافة العظميَّة) أو لدواء أكثر فعَّالية هو حمض الزوليدرونيك إلى الحدِّ من حدوث المضاعفات العظميَّة، ويتلقَّى معظمُ المصابين بالورم النقوي المتعدِّد هذه الأدوية كجزء من المعالجة التي تستمر إلى الأبد.كما يمكن أن يكونَ إعطاءُ دينوزوماب شهريًا خيارًا للمرضى الذين لا يتحمَّلون حمضَ الزوليدرونيك أو الذين لديهم ضعف في الوظيفة الكلويَّة.ويُشجَّع المرضى على تناول الكالسيوم ومكمِّلات الفيتامين D للمساعدة على تقليل الخسارة العظميَّة ما دام أنَّه ليس لديهم مستوياتٌ مرتفعة من الكالسيوم في الدم، ويشجِّعهم الأطبَّاءُ على البقاء في حالة نشاط، لأنَّ ذلك يفيد في الوقاية من نقص أو فقد العظم؛فمُلازمةُ السرير تميل إلى تسريع فقدان العظم، وجعل العظام أكثر استعدادًا للكسور.ويمكن أن يستمتعَ معظمُ الأشخاص بأسلوب حياة طبيعي يشتمل على معظم الأنشطة.

يؤدِّي شربُ الكثير من السوائل إلى تخفيف البول، ويساعد على الوقاية من التجفاف، الذي قد يجعل الفشلَ الكلوي أكثر حدوثًا.ويمكن أن يستفيدَ الذين يعانون من مشاكل كلويَّة من تبادل البلازما.

ينبغي أن يطلبَ المرضى الذين لديهم علاماتُ العدوى - الحمَّى والنوافض والسُّعال المصحوب بالقشع أو احمرار مناطق في الجلد - الرعايةَ الطبِّية فورًا، لأنَّهم يحتاجون إلى استعمال المضادَّات الحيويَّة.كما أنَّ المرضى قد يكونون معرَّضين لخطر العدوى بفيروس الهربس النُّطاقي، لاسيَّما عندَ معالجتهم بأدويةٍ نوعيَّة مضادَّة للورم النِّقوي مثل أحد مثبِّطات البروتيَازوم (بما في ذلك البورتيزوميب أو الكارفيلزوميب أوالإيزازوميب) أو الأضداد وحيدة النسيلة (بما في ذلك الإيلوتوزوماب والداراتوزوماب).ولذلك، قد يُعطى دواءٌ مضادّ للفيروسات يُدعى أسيكلوفيرعلى المدى الطويل للوقاية من عدوى الهربس.وبما أنَّ الأشخاص يكونون عُرضةً لخطر العدوى أكثر من غيرهم، ينبغي إعطاؤهم لقاح المكوَّرات الرئويَّة ولقاح الأنفلونزا.

قد يحتاج المصابون بفقر دم شديد إلى نقل الكريَّات الحمر.ويمكن أن يكونَ إعطاءُ الإريثروبويتين أو الداربيبويتين، وهما من الأدوية التي تنبِّه تشكيلَ الكريَّات الحمر، كافيًا لعلاج فقر الدم في بعض الأشخاص.وقد يستفيد بعضُهم من تناول مكمِّلات الحديد.

يمكن معالجةُ ارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم بالسوائل الوريديَّة، وغالبًا ما يحتاج الأمرُ إلى إعطاء البِيسفُسفُونات وريديًا.كما أنَّ تجنُّبَ الفيتامين D والأطعمة المحتوية على الكالسيوم يفيد في الحدِّ من ارتفاع مستوياتِه في الدم.

قد يستفيد المصابون بارتفاع مستويات حمض اليُوريك في الدم، أو المصابون بشكل منتشر من المرض، من تناول الألوبيرينول، وهو دواء يمنع إنتاجَ حمض اليُوريك الذي يمكن أن يضرّ بالكلى.