Những bệnh nhân không có mạch và bị ngừng thở hoặc những bệnh nhân bị mất ý thức nặng có thể (và nên) được đặt nội khí quản mà không cần hỗ trợ bằng thuốc. Những bệnh nhân khác được dùng thuốc an thần và thuốc gây liệt để giảm thiểu cảm giác khó chịu và tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt nội khí quản (gọi là đặt nội khí quản tuần tự nhanh) (xem bảng Thuốc an thần và giảm đau để đặt nội khí quản).
(Xem thêm Tổng quan về ngừng thở, Thiết lập và kiểm soát đường thở, và Đặt nội khí quản.)
Sự an thần và giảm đau khi đặt nội khí quản
Nội soi thanh quản và đặt nội khí quản không thoải mái ở những bệnh nhân còn ý thức, thuốc an thần đường tĩnh mạch tác dụng ngắn hoặc thuốc an thần kết hợp giảm đau là bắt buộc.
Etomidate 0,3mg/kg là thuốc an thần-gây ngủ không phải barbiturat được dùng để gây mê. Mặc dù có lo ngại rằng etomidate có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở một số bệnh nhân nguy kịch, etomidate vẫn được khuyến nghị để đặt nội khí quản nhanh ở những bệnh nhân nguy kịch (1, 2).
Fentanyl là một loại thuốc phiện tổng hợp tác dụng nhanh có thể được sử dụng để làm giảm phản ứng tăng huyết áp và nhịp tim nhanh do kích thích từ thủ thuật đặt nội khí quản (3). Liều dùng Fentanyl theo đường tĩnh mạch cho người lớn là 5 mcg/kg cân nặng lý tưởng (2 mcg/kg đến 5 mcg/kg ở trẻ em). Chú ý: Liều này cao hơn liều giảm đau và cần phải giảm liều nếu dùng phối hợp với thuốc an thần-gây ngủ (ví dụ: propofol, etomidate). Fentanyl là một loại thuốc phiện có tính chất giảm đau và an thần. Tuy nhiên, ở mức liều cao hơn, có thể xảy ra tình trạng cứng thành ngực (4).
Ketamine 1 đến 2 mg/kg đường tĩnh mạch là thuốc gây mê có tính giãn cơ có tính kích thích tuần hoàn. Nói chung là an toàn nhưng có thể gây ra ảo giác hoặc rối loạn hành vi ở bệnh nhân còn thức tỉnh. Những tác dụng ngoại ý này có thể được kiểm soát với liều thấp của thuốc benzodiazepin dự phòng. Sử dụng ketamine và etomidate dẫn đến tỷ lệ của thời gian sống thêm 28 ngày sau khi đặt nội khí quản tương tự ở những bệnh nhân bị bệnh nặng và cần đặt nội khí quản (5).
Propofol, một thuốc an thần và mất trí nhớ, thường được sử dụng với liều 1,5 đến 3 mg/kg tiêm tĩnh mạch nhưng có thể gây trụy tim mạch dẫn đến hạ huyết áp.
Thuốc nhóm barbiturat (ví dụ: thiopental, methohexital) không thường được sử dụng vì thuốc có xu hướng gây hạ huyết áp.
Thuốc gây liệt khi đặt nội khí quản
Thư giãn cơ xương bằng thuốc chẹn thần kinh cơ (NMBA) đường tĩnh mạch giúp đặt nội khí quản dễ dàng hơn (6).
Succinylcholine (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg đối với trẻ sơ sinh), thuốc ức chế thần kinh cơ, có khởi phát tác dụng nhanh nhất (30 giây đến 1 phút) và thời gian tác dụng ngắn nhất (3-5 phút). Nên tránh dùng cho những bệnh nhân bị bỏng, chấn thương cơ > 1 đến 2 ngày tuổi và chấn thương thận cấp tính vì có thể gây tăng kali máu (7). Cũng nên tránh dùng succinylcholine cho những bệnh nhân bị chấn thương tủy sống và một số bệnh thần kinh cơ (ví dụ: bệnh đa xơ cứng, loạn dưỡng cơ) vì lo ngại về tình trạng tăng kali máu do bác sĩ dùng thuốc gây ra (8). Các NMBA khác cũng nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có khả năng bị tổn thương xuyên thấu mắt vì lo ngại về tình trạng tăng áp lực nội nhãn do co giật cục bộ. Tăng thân nhiệt ác tính có thể do thuốc chẹn thần kinh cơ khử cực cũng như một số loại thuốc gây mê gây ra. Tăng thân nhiệt ác tính chiếm một tỷ lệ nhỏ trong tổng số ca tử vong liên quan đến gây mê (9, 10).
Không khuyến nghị điều trị trước bằng atropine để ngăn ngừa nhịp tim chậm có thể xảy ra trước khi dùng succinylcholine (11).
Các thuốc chẹn thần kinh cơ không khử cực thay thế có thời gian tác dụng dài hơn (> 30 phút) nhưng cũng có thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn trừ khi dùng liều cao kéo dài tình trạng liệt đáng kể (1, 12). Các loại thuốc này bao gồm atracurium, cisatracurium, mivacurium, rocuronium và vecuronium.
Có thể sử dụng succinylcholine hoặc rocuronium (nếu có chống chỉ định với succinylcholine) để đặt nội khí quản nhanh (1).
Nên điều trị trước bằng liều nhỏ thuốc NMBA không khử cực trước khi dùng succinylcholine để ngăn ngừa co giật cơ và đau cơ (13).
Thuốc an thần và giảm đau để gây đặt nội khí quản
Thuốc | Liều (theo đường tĩnh mạch) | Cân nhắc |
|---|---|---|
Propofol* | 0,5–1 mg/kg (liều tấn công) và 0,25–0,5 mg/kg (liều duy trì tiếp theo) | Một loại thuốc được sử dụng để gây an thần và mất trí nhớ rất nhanh (< 1 phút) |
Etomidate† | 0,1–0,15 mg/kg trong 1 phút (liều tấn công) | Etomidate không có tác dụng giảm đau và có thể cần sử dụng thuốc phiện tổng hợp tác dụng ngắn |
Midazolam‡ | 0,02–0,03 mg/kg (dưới dạng liều tấn công 0,5–1 mg) | Thuốc giảm đau tác dụng ngắn (an thần tối thiểu); liều đơn tối đa không được vượt quá 2,5 mg |
Fentanyl§, ¶ | 0,5 mcg/kg, 2 phút một lần | Một loại thuốc phiện tổng hợp tác dụng ngắn; liều ban đầu là 50-100 mcg cho người lớn và tổng liều tối đa là 5 mcg/kg (hoặc khoảng 250 mcg) |
Ketamine¶ | 1–2 mg/kg trong 1–2 phút (liều tấn công) và 0,25–0,5 mg/kg (liều duy trì) | Ketamine là thuốc an thần phân ly tác dụng ngắn; liều dùng nên được điều chỉnh khi dùng kết hợp với các thuốc an thần khác hoặc ở những bệnh nhân béo phì (dựa trên cân nặng lý tưởng, không dựa trên cân nặng thực tế) |
* Dữ liệu từ Miner JR, Burton JH: Clinical practice advisory: Emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med 50(2):182–187.e1, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.12.017 | ||
† Dữ liệu từ Miner JR, Danahy M, Moch A, Biros M: Randomized clinical trial of etomidate versus propofol for procedural sedation in the emergency department. Ann Emerg Med 49(1):15–22, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.06.042 | ||
‡ Dữ liệu từ Horn E, Nesbit SA: Pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and analgesics. Gastrointest Endosc Clin N Am 14(2):247–268, 2004. doi:10.1016/j.giec.2004.01.001 | ||
§ Dữ liệu từ Hikma. Fentanyl citrate injection [package insert]. U.S. Food and Drug Administration website. 019101s063lbl.pdf (fda.gov). Sửa đổi ngày 15 tháng 12 năm 2023. Truy cập ngày 11 tháng Sáu năm 2024 và từ Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 2005;71(1):85–90, 2005. | ||
¶ Dữ liệu từ David H, Shipp J: A randomized controlled trial of ketamine/propofol versus propofol alone for emergency department procedural sedation. Ann Emerg Med 57(5):435–441, 2011. doi:10.1016/j.annemergmed.2010.11.025 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 71(1):85–90, 2005. | ||
Gây tê tại chỗ cho đặt nội khí quản
Việc đặt nội khí quản cho bệnh nhân còn tỉnh đòi hỏi phải gây tê ở mũi và họng. Một chế phẩm dạng xịt thương mại gồm benzocaine, tetracaine, butyl aminobenzoate (butamben) và benzalkonium thường được sử dụng (14). Ngoài ra, 4% lidocaine có thể được xịt và hít qua mặt nạ. Cần thận trọng khi sử dụng benzocaine vì thuốc này có thể gây ra tình trạng methemoglobin huyết (15).
Thuốc an thần và giảm đau sau đặt nội khí quản
Các loại thuốc thích hợp cũng cần phải có sẵn ngay lập tức để an thần và giảm đau sau khi đặt nội khí quản. Phối hợp opioid và benzodiazepin (ví dụ: fentanyl và midazolam) có thể được dùng nhanh chóng dưới dạng liều tấn công. Cũng có thể truyền liên tục thuốc an thần như là propofol hoặc dexmedetomidine.
Sau khi đặt nội khí quản và hồi sức ban đầu, các hướng dẫn thực hành lâm sàng khuyến nghị sử dụng thuốc an thần nhẹ (chứ không phải thuốc an thần sâu) trên bệnh nhân trưởng thành bị bệnh nặng và khuyến nghị sử dụng propofol hoặc dexmedetomidine thay vì benzodiazepin. Thuốc benzodiazepin có tỷ lệ gây mê sảng cao hơn (16).
Tài liệu tham khảo
1. Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, et al: Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med51(10):1411–1430, 2023. doi:10.1097/CCM.0000000000006000
2. Kotani Y, Piersanti G, Maiucci G, et al: Etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in critically ill patients: A meta-analysis of randomized trials. J Crit Care 77:154317, 2023. doi:10.1016/j.jcrc.2023.154317
3. Teong CY, Huang CC, Sun FJ: The Haemodynamic Response to Endotracheal Intubation at Different Time of Fentanyl Given During Induction: A Randomised Controlled Trial. Sci Rep 10(1):8829, 2020. doi:10.1038/s41598-020-65711-9
4. Tammen AJ, Brescia D, Jonas D, Hodges JL, Keith P: Fentanyl-Induced Rigid Chest Syndrome in Critically Ill Patients. J Intensive Care Med 38(2):196–201, 2023. doi:10.1177/08850666221115635
5. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al: Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 48(1):78–91, 2022. doi:10.1007/s00134-021-06577-x
6. Lundstrøm LH, Duez CHV, Nørskov AK, et al: Effects of avoidance or use of neuromuscular blocking agents on outcomes in tracheal intubation: a Cochrane systematic review. Br J Anaesth 120(6):1381–1393, 2018. doi:10.1016/j.bja.2017.11.106
7. Blanié A, Ract C, Leblanc PE, et al: The limits of succinylcholine for critically ill patients. Anesth Analg 115(4):873–879, 2012. doi:10.1213/ANE.0b013e31825f829d
8. Cooperman LH: Succinylcholine-induced hyperkalemia in neuromuscular disease. JAMA 213(11):1867–1871, 1970.
9. Hirshey Dirksen SJ, Larach MG, Rosenberg H, et al: Special article: Future directions in malignant hyperthermia research and patient care. Anesth Analg 113(5):1108–1119, 2011. doi:10.1213/ANE.0b013e318222af2e
10. Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K: Malignant hyperthermia. Orphanet J Rare Dis 2:21, 2007. doi:10.1186/1750-1172-2-21
11. de Caen AR, Berg MD, Chameides L, et al: Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 132(18 Suppl 2):S526–S542, 2015. doi:10.1161/CIR.0000000000000266
12. Plaud B, Baillard C, Bourgain JL, et al: Guidelines on muscle relaxants and reversal in anaesthesia. Anaesth Crit Care Pain Med 39(1):125–142, 2020. doi:10.1016/j.accpm.2020.01.005
13. Schreiber JU, Lysakowski C, Fuchs-Buder T, Tramèr MR: Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology 103(4):877–884, 2005. doi:10.1097/00000542-200510000-00027
14. Walsh ME, Shorten GD: Preparing to perform an awake fiberoptic intubation. Yale J Biol Med 71(6):537–549, 1998.
15. Wills BK, Cumpston KL, Downs JW, Rose SR: Causative Agents in Clinically Significant Methemoglobinemia: A National Poison Data System Study. Am J Ther 28(5):e548–e551, 2020. doi:10.1097/MJT.0000000000001277
16. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825-e873, 2018 doi:10.1097/CCM.0000000000003299
